新生兒呼吸窘迫課件

新生兒呼吸窘迫

綜合征NICU?？谱o(hù)士查房新生兒呼吸窘迫查房者鄭如參加人員范桂林鄭玉華魯萍張婷徐群單雯楊瓊安昱張淑云王夙莫敏玲鐘爽爽阮玲紅詹建華游麗霞單燕燕查房時間2011.10.2016：00新生兒呼吸窘迫查房目標(biāo)熟悉NRDS的臨床表現(xiàn)掌握PS使用時的護(hù)理配合。掌握NRDS的正確氧療，減少ROP的發(fā)生。掌握NRDS恢復(fù)期并發(fā)癥的觀察及護(hù)理新生兒呼吸窘迫重點(diǎn)分析內(nèi)容NRDS正確的氧療方法使用機(jī)械通氣的護(hù)理（包括有創(chuàng)及無創(chuàng)機(jī)械通氣）使用PS時的護(hù)理配合使用PS后恢復(fù)期的觀察及護(hù)理新生兒呼吸窘迫擬提問題新生兒呼吸窘迫綜合征恢復(fù)期PDA開放的臨床表現(xiàn)？如何觀察消炎痛的副作用？如何使用正確的臥位減少早產(chǎn)兒呼吸暫停的發(fā)生？該患兒經(jīng)B超診斷合并PPHN，如使用高頻通氣應(yīng)如何護(hù)理？新生兒呼吸窘迫小結(jié)通過本次護(hù)理查房，熟悉NRDS的臨床表現(xiàn)，主要治療方法，掌握其護(hù)理診斷及護(hù)理措施，掌握正確的氧療方法，減少ROP的發(fā)生，掌握PS應(yīng)用的護(hù)理及并發(fā)癥的觀察。新生兒呼吸窘迫臨床資料患兒，男，2小時余，因“早產(chǎn)后2小時余”入院。系G5P2孕31＋6周因“中央型前置胎盤、臀位”剖宮產(chǎn)，羊水清，臍帶情況不詳，出生體重2010g，Ａpgar評分9分－10分，否認(rèn)窒息搶救史?；純撼錾蠹从忻娌堪l(fā)紺，伴呻吟，為進(jìn)一步治療于10.1111：15來我院。初步診斷：早產(chǎn)兒，呼吸窘迫綜合征。新生兒呼吸窘迫入院查體T35.2℃P160次∕分R44次∕分BP54∕27（37）mmHg反應(yīng)欠佳，早產(chǎn)兒外貌，前囟平，呼吸不規(guī)則，呻吟，顏面部紫紺心率齊，心音有力，未及雜音，雙肺呼吸音粗，未聞及羅音，腹平軟，肝脾肋下未及異常腫大，四肢肌張力低下，生理反射低下，四肢末梢偏涼門診血常規(guī)：白細(xì)胞12.04×109∕L，N36.3﹪，血紅蛋白175g∕L，血小板計(jì)數(shù)243×109∕L，CRP＜1mg／L。新生兒呼吸窘迫病程10.1111：30即予以鼻導(dǎo)管給氧，SpO280％。10.1112：10鼻導(dǎo)管吸氧下全身發(fā)紺，SpO270﹪,即予以氣管插管接呼吸機(jī)SIMV模式，PIP∕PEEP18∕4.9cmH2O,RR30次∕分，F(xiàn)iO250﹪。10.1115：00予珂立蘇140mg氣管內(nèi)滴入后下調(diào)FiO240﹪,PIP∕PEEP17∕6。新生兒呼吸窘迫病程10.1310：00：撤機(jī)改鼻導(dǎo)管吸氧，F(xiàn)iO230﹪，Ｆlow2L∕分，停禁食，開奶，液奶1mlq2h鼻飼。現(xiàn)患兒病情穩(wěn)定，鼻導(dǎo)管吸氧，SpO290﹪左右，液奶1mlq2h鼻飼偶有2－3ml潴留，腹軟，稍脹，皮膚黏膜輕度黃染。新生兒呼吸窘迫輔助檢查

血?dú)猓?1：55PH7.211，PO262.3mmHg，PCO266mmHg；

15：01PH7.308,PO248.2mmHg,PCO246.4mmHg；10.12PH7.356,PO255.5mmHg,PCO238.9mmHg。

新生兒呼吸窘迫輔助檢查

胸片：16：14兩肺透亮度低，呈毛玻璃樣，可見支氣管充氣征；23：49兩肺紋理增多，透亮度較前好轉(zhuǎn)。B超：動脈導(dǎo)管未閉（0.24cm）,卵圓孔未閉（0.33cm），二，三尖瓣輕度返流，肺動脈高壓。

新生兒呼吸窘迫概念新生兒肺透明膜病又稱新生兒呼吸窘迫綜合征，因組織切片鏡檢可見肺泡壁附嗜伊紅透明膜而得名。主要發(fā)生在35周以下早產(chǎn)兒，為肺表面活性物質(zhì)缺乏，引起廣泛肺泡萎陷和肺順應(yīng)性降低，以生后不久進(jìn)行性呼吸困難和呼吸衰竭為臨床特點(diǎn)。新生兒呼吸窘迫病因早產(chǎn)宮內(nèi)窘迫及出生時窒息糖尿病母親、多胎妊娠、選擇性剖宮產(chǎn)、寒冷損傷及曾有RDS分娩者。新生兒呼吸窘迫發(fā)病率胎齡越小，發(fā)病率越高＜28周者60﹪～80﹪發(fā)?。?2～34周15～30﹪；足月兒極少發(fā)病。糖尿病母親嬰兒：5～6倍增加。男性發(fā)病率高于女性。發(fā)病率在慢性妊高癥，破膜時間延長，產(chǎn)前皮質(zhì)激素應(yīng)用者下降。新生兒呼吸窘迫發(fā)病機(jī)制圍產(chǎn)期窒息剖宮產(chǎn)早產(chǎn)酸中毒PS合成下降肺泡上皮功能受損進(jìn)行性肺不張肺灌注不足肺血管收縮肺動脈高壓動脈導(dǎo)管、卵圓孔R－L分流通氣不足、V∕Q失調(diào)↓Pao2↑PaCO2↓PH肺毛細(xì)血管通透性↑透明膜形成新生兒呼吸窘迫臨床表現(xiàn)RDS患兒常在生后不久（＜2－6小時）出現(xiàn)癥狀及體征表現(xiàn)為氣急（﹥60次／分）發(fā)紺呻吟明顯三凹征進(jìn)行性加重嚴(yán)重時呼吸淺快，節(jié)律不齊，呼吸暫停，四肢松馳，查體呼吸音減低。如能存活3日以上，可逐漸好轉(zhuǎn)。新生兒呼吸窘迫實(shí)驗(yàn)室檢查血?dú)猓骸黀aCO2↓PaO2↓PHL∕S比值（卵磷脂與鞘磷脂）≥2∶1肺成熟1.5-2可疑﹤1.5肺未成熟胃液泡沫穩(wěn)定實(shí)驗(yàn)

取胃液（代表）羊水，加95﹪酒精：陽性可排除RDS新生兒呼吸窘迫胸片及診斷胸部特征性X線表現(xiàn)毛玻璃樣改變支氣管充氣征白肺診斷臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查胸部表現(xiàn)新生兒呼吸窘迫護(hù)理新生兒呼吸窘迫護(hù)理診斷低效型呼吸形態(tài)—與缺乏肺泡表面活性物質(zhì)有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)―低于機(jī)體需要量與攝入不足及消化吸收功能差有關(guān)體溫不穩(wěn)定－與體溫調(diào)節(jié)功能差，產(chǎn)熱儲備不足及保溫使用不當(dāng)有關(guān)有感染的危險—與早產(chǎn)兒免疫功能差有關(guān)有氧中毒的危險—與長期用氧有關(guān)有氣漏的危險—與呼吸機(jī)壓力使用不當(dāng)有關(guān)新生兒呼吸窘迫護(hù)理措施新生兒呼吸窘迫一般護(hù)理措施保暖維持腋溫36．1～37．1℃，腹壁溫度36．0～36．5℃，使體內(nèi)耗氧量維持在最低水平。監(jiān)測生命體征保證液體和營養(yǎng)供給遵醫(yī)囑予以靜脈補(bǔ)液，給予胃腸外營養(yǎng)，并補(bǔ)充電解質(zhì)，靜推泵24小時勻速輸入，記錄24小時出入量。開奶后每次喂養(yǎng)前均應(yīng)回抽，觀察潴留情況，有無腹脹，并及時報(bào)告。防治感染

洗手，注意無菌操作做好基礎(chǔ)護(hù)理，遵醫(yī)囑予抗感染治療新生兒呼吸窘迫PS替代治療作用：降低肺泡表面張力，保持呼氣時肺泡張開，應(yīng)用外源性PS是本病針對病因治療的關(guān)鍵。時間：預(yù)防性應(yīng)用：生后即用治療應(yīng)用：最好生后2小時內(nèi)，6－12小時可再用一次，效果更佳。使用方法：氣管內(nèi)注入新生兒呼吸窘迫給藥前護(hù)理

藥物準(zhǔn)備PS置于冰箱內(nèi)儲存，使用時取出置手心中預(yù)熱，并上下輕輕轉(zhuǎn)動，防止產(chǎn)生泡沫，用5ml注射器抽出。患兒準(zhǔn)備患兒置于遠(yuǎn)紅外輻射床上以保持正常體溫，減少氧耗。連接監(jiān)護(hù)儀，準(zhǔn)備好吸引裝置。呼吸道準(zhǔn)備協(xié)助醫(yī)生插管，行胸片檢查，確保氣管插管位置正確

新生兒呼吸窘迫給藥時護(hù)理徹底清理呼吸道雙人配合不脫開呼吸器，一人給藥，一人予氣囊加壓給氧嚴(yán)密觀察面色、心率、呼吸、血氧飽和度SpO2＜90％、心率增快或心率失常，應(yīng)暫停給藥，待病情緩解后繼續(xù)。新生兒呼吸窘迫給藥后護(hù)理注入PS后6h內(nèi)嚴(yán)禁吸痰。6h后按需吸痰。取仰臥位，適當(dāng)墊高肩部，以打開氣道，盡量減少翻身拍背等體位變化，以免因重力影響致PS分布不均。密切觀察病情，如面色，心率，血氧飽和度，血壓，胸片，血?dú)獾冉Y(jié)果，記錄患兒的各項(xiàng)指標(biāo)。及時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，一般先下調(diào)FiO2，再調(diào)節(jié)PEEP。新生兒呼吸窘迫氧療指征：大氣吸入下，PaO2﹤50㎜Hg或SpO2﹤90％。方式：鼻導(dǎo)管、機(jī)械通氣（有創(chuàng)及無創(chuàng)）目標(biāo)：維持SpO290－95％和氧分壓50-70mmHg。為防止早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病（ROP）和慢性支氣管肺發(fā)育不良，應(yīng)使接受氧療的早產(chǎn)兒氧飽和度低于93﹪，不可超過95﹪。新生兒呼吸窘迫機(jī)械通氣有創(chuàng)機(jī)械通氣妥善固定氣管插管，q8h測量氣管插管外露。有效溫濕化37℃左右水溫，每日更換濕化罐。鎮(zhèn)靜，留置胃管，q4h抽胃液，防止腹脹。病情觀察呼吸機(jī)參數(shù)（PIP、PEEP、FiO2、RR等）生命體征、SpO2、一般情況（皮膚顏色、尿量、胸廓抬動，有無人機(jī)對抗）吸痰新生兒呼吸窘迫機(jī)械通氣無創(chuàng)機(jī)械通氣（CPAP）安靜選擇合適的帽子和鼻塞，妥善固定，定時松解并觀察記錄合適的加溫濕化定期監(jiān)測血?dú)獗３趾粑劳〞晨谇蛔o(hù)理留置胃管，既保證患兒營養(yǎng)，防止嗆奶，又避免腹脹影響呼吸，達(dá)到胃腸減壓的作用。新生兒呼吸窘迫并發(fā)癥預(yù)防氣漏吸痰及氣囊加壓給氧時壓力不可太大，動作輕柔。使用PS氧合改善后及時下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)使用呼吸機(jī)過程中予以鎮(zhèn)靜，保持人機(jī)協(xié)調(diào)氧中毒－支氣管肺發(fā)育不良（BPD）和眼晶狀體后纖維增生（ROP）嚴(yán)格掌握給氧指征及給氧時間加強(qiáng)病情觀察，及時調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，保持患兒SpO2低于93﹪，不超過95﹪.新生兒呼吸窘迫并發(fā)癥護(hù)理肺動脈高壓（PPHN）保持安靜監(jiān)測生命體征，及時發(fā)現(xiàn)低血壓給氧恢復(fù)期動脈導(dǎo)管開放（PDA）限制液體入量正確使用消炎痛，觀察不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)出血情況急性腎功能衰竭新生兒呼吸窘迫消炎痛適應(yīng)癥和用途：動脈導(dǎo)管未閉的藥理性關(guān)閉用法：服用前先測四肢血壓及氧飽和度，行心超檢查，排除導(dǎo)管依賴型心臟病消炎痛25mg／粒，先用無水酒精5ml將其溶解，再加注射用水20ml至25ml,即1ml＝1mg,用前充分溶解，搖勻，1ml針筒正確抽取，雙人核對簽名。劑量：0.2mg∕Kg,q12h×2次，如PDA未關(guān)閉，未見尿量減少及消化道出血等副作用，則12小時后繼續(xù)服用第3劑，劑量0.1－0.2mg∕Kg,超低出生體重兒預(yù)防劑量0.1mg∕Kg,qd×5天新生兒呼吸窘迫消炎痛副作用：暫時性腎功能障礙、低鈉血癥、暫時性血糖下降、血小板凝集功能下降、胃腸道出血、NEC、胃穿孔、ROP、取代膽紅素結(jié)合位置禁忌癥：高間接膽紅素血癥、高尿素氮濃度、休克、顱內(nèi)出血、NEC、出血性疾病、血小板減少癥新生兒呼吸窘迫預(yù)防預(yù)防早產(chǎn)促進(jìn)胎肺成熟對孕24－34周需提前分娩或有早產(chǎn)跡象胎兒，出生48小時前給孕母肌注皮質(zhì)激素，可明顯降低RDS的發(fā)病率和病死率。PS預(yù)防應(yīng)用對胎齡＜28－30周的早產(chǎn)兒，力爭生后30分鐘內(nèi)常規(guī)應(yīng)用，若條件不允許也應(yīng)爭取24小時內(nèi)應(yīng)用。新生兒呼吸窘迫擬提問題新生兒呼吸窘迫綜合征恢復(fù)期PDA開放的臨床表現(xiàn)？原因－－恢復(fù)期肺順應(yīng)性改善，肺動脈壓力下降；發(fā)生導(dǎo)管水平的左向右分流癥狀－－喂養(yǎng)困難、呼吸暫停、酸中毒體征－－心率增快或減慢，心前區(qū)搏動增強(qiáng)，水沖脈；胸骨左緣第二肋間可聞及收縮期或連續(xù)性雜音，嚴(yán)重者可發(fā)生左心衰竭Ｂ超－－探及未閉的動脈導(dǎo)管新生兒呼吸窘迫如何觀察消炎痛的副作用？密切觀察患兒心率，心律及心前區(qū)雜音變化，注意B超檢查的結(jié)果。觀察患兒排便情況，有無腹脹、喂養(yǎng)困難，胃管內(nèi)有無抽出咖啡色液體，皮膚黏膜有無出血等。觀察患兒尿量，發(fā)現(xiàn)少尿及浮腫應(yīng)及時報(bào)告醫(yī)生。新生兒呼吸窘迫如何使用正確臥位減少早產(chǎn)兒呼吸暫停的發(fā)生？俯臥位頭部抬高15°，是預(yù)防早產(chǎn)兒呼吸暫停的適宜臥位V∕Q比例適合，腹內(nèi)壓降低，膈肌活動及胸廓協(xié)調(diào)性較好，動脈氧合改善。返流的消化液及呼吸道分泌物易于排出，保持呼吸道通暢，梗阻性呼吸暫停發(fā)生率降低。新生兒呼吸窘迫高頻呼吸機(jī)使用護(hù)理鎮(zhèn)靜，各項(xiàng)操作集中妥善固定氣管插管，防止滑脫及時處理呼吸機(jī)報(bào)警，每小時監(jiān)測并記錄呼吸機(jī)參數(shù)（ΔP、RR、MAP、FiO2）密切觀察病情（患兒意識，瞳孔，對光反射，口唇，膚色，胸廓震動幅度）根據(jù)血?dú)饧按策厰z片結(jié)果，及時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)不可隨意脫開管路，吸痰每次不得超過10秒，吸引結(jié)束后及時連接呼吸機(jī)管路

新生兒呼吸窘迫新進(jìn)展及新觀點(diǎn)消炎痛有效濃度的安全范圍較窄，常出現(xiàn)腎毒性作用。近年來研究發(fā)現(xiàn)，布洛芬作為前列