性病診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療指南

關(guān)于性病診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療指南性傳播疾病臨床診療與防治指南2014年組織全國專家修訂，以中國CDC性病控制中心、中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會、中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會的名義共同發(fā)布新版《性傳播疾病臨床與防治指南》已由上?？萍汲霭嫔绯霭娴?頁,共66頁，2024年2月25日，星期天梅毒、淋病、生殖器皰疹、生殖道沙眼衣原體感染指南已刊登于中華皮膚科雜志2014年第5期第3頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共66頁，2024年2月25日，星期天2014年衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)制（修）訂項目計劃（傳染病專業(yè)）項目序號標(biāo)準(zhǔn)項目名稱標(biāo)準(zhǔn)性質(zhì)制定/修訂完成時限（年）起草單位第一起草人20140207梅毒診斷WS修訂1中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚性病研究所等王千秋20140208淋病診斷WS修訂1中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院等鄭和義第5頁,共66頁，2024年2月25日，星期天梅毒的分期

分為后天獲得性梅毒和先天性（胎傳）梅毒獲得性梅毒分為早期梅毒和晚期梅毒早期梅毒:感染在2年以內(nèi)，包括一期、二期和早期潛伏梅毒晚期梅毒:2年以上，三期和晚期潛伏梅毒第6頁,共66頁，2024年2月25日，星期天梅毒的實驗室診斷

暗視野顯微鏡檢查梅毒血清學(xué)試驗組織病理學(xué)第7頁,共66頁，2024年2月25日，星期天梅毒血清學(xué)試驗非梅毒螺旋體抗原試驗

VDRLUSRRPRTRUST梅毒螺旋體抗原試驗FTA-ABS、TPHA（TPPA）、ELISA、免疫印跡法（WB）、化學(xué)發(fā)光法、快速免疫層析法第8頁,共66頁，2024年2月25日，星期天梅毒血清學(xué)試驗的結(jié)果解釋RPR/TRUST＋，TPPA/ELISA－–RPR假陽性?RPR/TRUST＋，TPPA/ELISA＋–現(xiàn)癥梅毒,部分晚期梅毒RPR/TRUST－，TPPA/ELISA＋–極早期梅毒,以往感染過梅毒，早期梅毒治療后，部分晚期梅毒RPR/TRUST－，TPPA/ELISA－–排除梅毒感染,極早期梅毒(尚無任何抗體產(chǎn)生),極晚期梅毒,HIV/AIDS患者合并梅毒感染第9頁,共66頁，2024年2月25日，星期天梅毒：診斷分類一期梅毒疑似病例：同時符合（一期梅毒臨床表現(xiàn)）和（非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性），可有或無（流行病學(xué)史）；或同時符合（一期梅毒臨床表現(xiàn)）和（梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗陽性），可有或無（流行病學(xué)史）確診病例：同時符合疑似病例的要求和（暗視野顯微鏡檢查陽性）或同時符合疑似病例的要求和兩類梅毒血清學(xué)試驗均為陽性第10頁,共66頁，2024年2月25日，星期天一期梅毒臨床表現(xiàn)硬下疳和(或)腹股溝淋巴結(jié)腫大第11頁,共66頁，2024年2月25日，星期天一期梅毒第12頁,共66頁，2024年2月25日，星期天梅毒：診斷分類二期梅毒疑似病例：同時符合（二期梅毒臨床表現(xiàn)）和（非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性），可有或無（流行病學(xué)史）確診病例：同時符合疑似病例的要求和（暗視野顯微鏡檢查陽性）?；蛲瑫r符合疑似病例的要求和兩類梅毒血清學(xué)試驗均為陽性第13頁,共66頁，2024年2月25日，星期天二期梅毒皮膚損害75%～80%粘膜損害30%全身淋巴結(jié)腫大50%～60%關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛、骨膜炎肝炎腎小球腎炎、腎病綜合征虹膜睫狀體炎、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎神經(jīng)系統(tǒng)病變脫發(fā)<10%第14頁,共66頁，2024年2月25日，星期天二期梅毒第15頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

第17頁,共66頁，2024年2月25日，星期天梅毒：診斷分類三期梅毒（晚期梅毒）疑似病例：同時符合（三期梅毒臨床表現(xiàn)）和（非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性），可有或無（流行病學(xué)史）確診病例：同時符合疑似病例的要求和兩類梅毒血清學(xué)試驗均為陽性同時符合疑似病例的要求和組織病理學(xué)異常/腦脊液異常發(fā)現(xiàn)第18頁,共66頁，2024年2月25日，星期天三期梅毒（晚期梅毒）約30%～40%未經(jīng)治療的梅毒患者可發(fā)生各種活動性晚期梅毒皮膚黏膜損害頭面部及四肢伸側(cè)的結(jié)節(jié)性梅毒疹皮膚、口腔、舌咽的樹膠腫骨梅毒，眼梅毒，其他內(nèi)臟梅毒等心血管梅毒第19頁,共66頁，2024年2月25日，星期天三期梅毒第20頁,共66頁，2024年2月25日，星期天梅毒：診斷分類隱性梅毒（潛伏梅毒）疑似病例：同時符合（非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性）和（既往無梅毒診斷與治療史）項而無臨床表現(xiàn)者確診病例：同時符合疑似病例的要求和兩類梅毒血清學(xué)試驗均為陽性如有條件可行腦脊液檢查以排除無癥狀神經(jīng)梅毒非梅毒螺旋體試驗滴度高低（如：1:8）不是診斷的必須條件第21頁,共66頁，2024年2月25日，星期天梅毒：診斷分類胎傳梅毒疑似病例：所有未經(jīng)有效治療的患梅毒母親所生的嬰兒，證據(jù)尚不足以確診先天梅毒者確診病例：符合下列任一實驗室檢查和隨訪結(jié)果：暗視野顯微鏡檢查，或鍍銀染色在早期先天梅毒皮膚/粘膜損害及組織標(biāo)本中查到梅毒螺旋體，或梅毒螺旋體核酸檢測陽性嬰兒血清梅毒螺旋體IgM抗體檢測陽性嬰兒出生時非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗滴度大于或等于母親滴度的4倍，且梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性嬰兒出生時非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陰性或滴度雖未達到母親滴度的4倍，但在其后隨訪中發(fā)現(xiàn)由陰轉(zhuǎn)陽，或滴度上升且有臨床癥狀，且梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性患梅毒母親所生嬰兒隨訪至18月齡時梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗仍持續(xù)陽性第22頁,共66頁，2024年2月25日，星期天早期胎傳梅毒臨床表現(xiàn)皮損常為紅斑、丘疹、扁平濕疣、水皰-大皰鼻炎及喉炎骨髓炎、骨軟骨炎及骨膜炎發(fā)育不良、全身淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、貧血神經(jīng)梅毒（10%）第23頁,共66頁，2024年2月25日，星期天早期胎傳梅毒皮膚損害好發(fā)于面（口及鼻周圍）、尿布區(qū)及掌跖部水皰-大皰（梅毒性天皰瘡）：掌跖部斑丘疹及鱗屑性丘疹：掌跖、外生殖器、臀部第24頁,共66頁，2024年2月25日，星期天早期胎傳梅毒皮膚損害扁平濕疣：潮濕部位（特別是肛門部）皮膚干皺如老人樣頭發(fā)、睫毛及眉毛脫落第25頁,共66頁，2024年2月25日，星期天早期胎傳梅毒粘膜損害

梅毒性鼻炎：鼻分泌物，哺乳困難喉炎：聲音嘶啞口腔粘膜斑第26頁,共66頁，2024年2月25日，星期天早期胎傳梅毒長骨的骨軟骨炎：四肢疼痛、壓痛、腫脹、不能活動，稍一牽動四肢即引起啼哭，稱之為梅毒性假性麻痹骨膜炎梅毒性指炎：手指呈梭狀腫脹第27頁,共66頁，2024年2月25日，星期天早期胎傳梅毒貧血及血小板減少神經(jīng)梅毒（10%）肝脾腫大黃疸梅毒性腎病綜合征眼梅毒：脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎第28頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共66頁，2024年2月25日，星期天晚期胎傳梅毒

畸形前額圓凸佩刀脛郝秦生齒桑椹齒（Moon齒）馬鞍鼻腔口周圍放射狀皸裂瘢痕胸鎖骨關(guān)節(jié)骨質(zhì)肥厚活動損害神經(jīng)梅毒、腦脊液異常間質(zhì)性角膜炎耳聾肝脾腫大鼻及腭樹膠腫關(guān)節(jié)積液、骨膜炎皮膚粘膜損害第30頁,共66頁，2024年2月25日，星期天晚期胎傳梅毒郝秦生齒腔口周圍放射狀皸裂瘢痕第31頁,共66頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)梅毒組別類型受侵組織及臨床表現(xiàn)比例(%)Ⅰ無癥狀神經(jīng)梅毒腦脊液有異常變化，無神經(jīng)癥狀與體征31Ⅱ腦膜血管梅毒腦膜：①彌漫性：顱內(nèi)壓增高及顱神經(jīng)麻痹。②灶性（樹膠腫性）：顱內(nèi)壓增高，灶性癥狀與體征6腦血管：灶性腦部癥狀與體征，急性發(fā)病14脊髓、腦膜與血管：感覺異常、四肢肌肉萎縮、感覺喪失Ⅲ腦實質(zhì)梅毒神經(jīng)元及軸索變性：麻痹性癡呆、脊髓癆、視神經(jīng)萎縮49第32頁,共66頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)梅毒實驗室檢查血清學(xué)檢查：非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗：陽性梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗：陽性腦脊液檢查：白細胞計數(shù)≥10×106/L，蛋白量＞500mg/L無其他引起這些異常的原因腦脊液VDRL試驗或FTA-ABS試驗陽性

（可由RPR或TPPA試驗替代）第33頁,共66頁，2024年2月25日，星期天傳統(tǒng)的實驗室診斷方法存在的問題30%-70%神經(jīng)梅毒患者CSFVDRL試驗陰性CSFVDRL試驗陰性不能排除神經(jīng)梅毒CSF白細胞計數(shù)與蛋白量增加也可見于其他CNS疾病有些神經(jīng)梅毒患者CSF白細胞計數(shù)與蛋白量可正?；蛏愿叩?4頁,共66頁，2024年2月25日，星期天疫情報告常見問題報卡錯填：填寫《傳染病報告卡》時，將隱性梅毒（或其它類型的梅毒）填寫為一期梅毒過度診斷與過度報告：術(shù)前、入住院病人、孕產(chǎn)婦等梅毒血清檢測陽性就報告為梅毒，未進行轉(zhuǎn)診或會診過度診斷與過度報告：孕產(chǎn)婦梅毒血清檢測陽性，所生嬰兒只要梅毒血清檢測陽性，均報告為胎傳梅毒，未進行轉(zhuǎn)診或會診第35頁,共66頁，2024年2月25日，星期天注意隱性梅毒：RPR滴度不一定>1:8隱性梅毒：無條件可不一定做CSF檢查既往無梅毒診斷史者，無梅毒治療史者，發(fā)現(xiàn)RPR/TPPA雙陽應(yīng)該報病梅毒沒有臨床診斷病例第36頁,共66頁，2024年2月25日，星期天早期梅毒（包括一、二期及病期2年內(nèi)的隱性梅毒）推薦方案普魯卡因青霉素G80萬U/d，肌內(nèi)注射，連續(xù)15d；或芐星青霉素240萬U，分為二側(cè)臀部肌內(nèi)注射，每周1次，共2次替代方案頭孢曲松0.5g～1g,每日1次，肌內(nèi)注射，連續(xù)10d。對青霉素過敏者多西環(huán)素100mg，每日2次，連服15d；或鹽酸四環(huán)素500mg，每日4次，連服15d（肝、腎功能不全者禁用）不用紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類藥物第37頁,共66頁，2024年2月25日，星期天晚期梅毒（三期皮膚、粘膜、骨骼梅毒，晚期隱性梅毒或不能確定病期的隱性梅毒）及二期復(fù)發(fā)梅毒

推薦方案普魯卡因青霉素G，80萬U/d，肌內(nèi)注射，連續(xù)20d為1療程，也可考慮給第二療程，療程間停藥2周；或芐星青霉素240萬U，分為二側(cè)臀部肌內(nèi)注射，每周1次，共3次對青霉素過敏者多西環(huán)素100mg，每日2次，連服30d；或鹽酸四環(huán)素500mg，每日4次，連服30d（肝、腎功能不全者禁用）不用紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類藥物第38頁,共66頁，2024年2月25日，星期天妊娠梅毒的治療推薦方案普魯卡因青霉素G，80萬U/d，肌內(nèi)注射，連續(xù)15d?；蚱S星青霉素G240萬U，分為二側(cè)臀部肌內(nèi)注射，每周1次，共3次。替代方案對青霉素過敏者，用紅霉素治療（禁用四環(huán)素）。服法及劑量與非妊娠病人相同，但其所生嬰兒應(yīng)該用青霉素再治療，因紅霉素不能通過胎盤上述方案在妊娠最初3個月內(nèi)，應(yīng)用一療程；妊娠末3個月應(yīng)用一療程。第39頁,共66頁，2024年2月25日，星期天孕期未接受規(guī)范治療的妊娠梅毒孕婦所生兒童的處理和隨訪兒童非螺旋體試驗陰性，或陽性但滴度<母親的4倍，給予預(yù)防性治療并隨訪有胎傳梅毒的表現(xiàn)，非螺旋體試驗陰性或陽性（<母親的4倍），按胎傳梅毒處理并隨訪無論有無胎傳梅毒的表現(xiàn)，非螺旋體試驗滴度≧母親的4倍，按胎傳梅毒處理并隨訪第40頁,共66頁，2024年2月25日，星期天孕期已接受規(guī)范治療的孕期妊娠梅毒孕婦所生兒童的處理和隨訪兒童非螺旋體試驗陰性，也無先天梅毒的表現(xiàn)，隨訪兒童非螺旋體試驗陽性但<母親的4倍，也無先天梅毒的表現(xiàn)，給予預(yù)防性治療并隨訪有先天梅毒表現(xiàn)，非螺旋體試驗陰性或陽性但滴度<母親的4倍，按先天梅毒處理并隨訪無論有無先天梅毒的表現(xiàn)，非螺旋體試驗滴度≧母親的4倍，按先天梅毒處理并隨訪第41頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第42頁,共66頁，2024年2月25日，星期天兒童的梅毒預(yù)防性治療方案芐星青霉素G，5萬U/kg，1次注射（分兩側(cè)臀?。┑?3頁,共66頁，2024年2月25日，星期天早期胎傳梅毒治療方案（2歲以內(nèi)）腦脊液異常者水劑青霉素G，10萬U～15萬U/(kg?d)，出生后7天以內(nèi)的新生兒，以每次5萬U/kg，靜脈注射每12小時1次；出生7天以后的嬰兒每8小時1次，直至總療程10～14d?；蚱蒸斂ㄒ蚯嗝顾谿，5萬U/(kg?d)，肌注，每日1次，療程10～14d。腦脊液正常者芐星青霉素G，5萬U/kg，1次注射。如無條件檢查腦脊液者，可按腦脊液異常者治療。第44頁,共66頁，2024年2月25日，星期天晚期胎傳梅毒治療方案（2歲以上）推薦方案普魯卡因青霉素G，每日5萬U/kg，肌內(nèi)注射，連續(xù)10d為1療程（對較大兒童的青霉素用量，不應(yīng)超過成人同期患者的治療量）。對青霉素過敏者紅霉素，每日7.5～12.5mg/kg，分4次口服，連服30d第45頁,共66頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)梅毒推薦方案水劑青霉素G，1800萬～2400萬u靜脈滴注（300萬～400萬u，每4h1次），連續(xù)10～14d。必要時，繼以芐星青霉素G，每周240萬u，肌內(nèi)注射，共3次?；蚱蒸斂ㄒ蚯嗝顾谿，240萬u/d，1次肌注，同時口服丙磺舒，每次0.5g，每日4次，共10～14d。必要時，繼以芐星青霉素G，每周240萬u，肌內(nèi)注射，共3次替代方案頭孢曲松2g，每日1次

，靜脈給藥，連續(xù)10～14天對青霉素過敏者多西環(huán)素200mg，每日2次，連服30d；或鹽酸四環(huán)素500mg，每日4次，連服30d不用紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類藥物第46頁,共66頁，2024年2月25日，星期天梅毒治療關(guān)注點：梅毒螺旋體耐藥大環(huán)內(nèi)酯類抗生素23SrRNAA2058G突變（紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素耐藥）和A2059G（螺旋霉素等耐藥）突變國內(nèi)檢測23SrRNA突變率：>90%四環(huán)素類有潛在耐藥可能，須監(jiān)測16srRNA基因位點青霉素類尚未發(fā)現(xiàn)耐藥耐藥的發(fā)生可能需要多級突變過程，相對于引起大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的點突變要罕見第47頁,共66頁，2024年2月25日，星期天淋?。涸\斷分類疑似病例 符合（流行病學(xué)史），以及（淋病臨床表現(xiàn)）中任何一項者確診病例同時符合疑似病例的要求和（實驗室檢查）中任何一項者淋病實驗室檢查：顯微鏡檢查：男性尿道分泌物檢查淋球菌培養(yǎng)：男、女性臨床標(biāo)本核酸檢測：男、女性臨床標(biāo)本第48頁,共66頁，2024年2月25日，星期天無并發(fā)癥淋?。耗虻姥住m頸炎、直腸炎

推薦方案頭孢曲松250mg，肌注，單次給藥；或大觀霉素2g（宮頸炎4g），肌注，單次給藥替代方案頭孢噻肟1g，肌注，單次給藥；或其他第三代頭孢菌素類，如已證明其療效較好，亦可選作替代藥物不用頭孢克肟等口服類頭孢菌素如果衣原體感染不能排除，加上抗衣原體感染藥物第49頁,共66頁，2024年2月25日，星期天有并發(fā)癥淋?。焊讲G炎、前列腺炎、精囊炎

推薦方案頭孢曲松250mg，肌注，每天1次，共10d；或大觀霉素2g，肌注，每天1次，共10d替代方案頭孢噻肟1g，肌注，每天1次，共10d如果衣原體感染不能排除，加上抗衣原體感染藥物第50頁,共66頁，2024年2月25日，星期天淋病治療關(guān)注點：頭孢曲松耐藥較多國家發(fā)現(xiàn)淋球菌對頭孢曲松、頭孢克肟的MIC逐年上升有淋球菌對頭孢曲松耐藥及治療失敗的報告在咽部，由于非致病奈瑟菌的耐藥基因傳遞或治療劑量不足而致淋球菌耐頭孢菌素，因而受到重視國外淋病治療指南均加大了頭孢曲松劑量（0.25g-1g）而不建議口服頭孢菌素替代用藥：慶大霉素240mg/280mg一次肌注，治愈率90.7%-95.0%第51頁,共66頁，2024年2月25日，星期天生殖道沙眼衣原體感染：診斷分類確診病例同時符合（臨床表現(xiàn)）和（實驗室檢查）中任一項者，有或無（流行病學(xué)史）項。無癥狀感染符合（實驗室檢查）中任一項，且無癥狀者生殖道沙眼衣原體感染實驗室檢查顯微鏡檢查：只適用于新生兒眼結(jié)膜刮片檢查培養(yǎng)法抗原檢測抗體檢測：適合沙眼衣原體性附睪炎、輸卵管炎、肺炎核酸檢測第52頁,共66頁，2024年2月25日，星期天成人沙眼衣原體感染推薦方案阿奇霉素1g，單劑口服，或多西環(huán)素0.1g，每日2次，共7日替代方案米諾環(huán)素0.1g，每日2次，共10日，或四環(huán)素0.5g，每日4次，共2～3周，或紅霉素堿0.5g，每日4次，共7日，或羅紅霉素0.15g，每日2次，共10日，或克拉霉素0.25g，每日2次，共10日，或氧氟沙星0.3g，每日2次，共7日，或左氧氟沙星0.5g，每日1次，共7日，或司帕沙星0.2g，每日1次，共10日，或莫西沙星0.4g，每日1次，共7日第53頁,共66頁，2024年2月25日，星期天沙眼衣原體感染治療關(guān)注點：

阿奇霉素1g頓服方案新近研究1：阿奇霉素對衣原體清除率77%，而多西環(huán)素為95%（RCT）新近研究2：阿奇霉素對男性直腸感染的治愈率87%有待進一步研究來證實此方案的療效新的方案的提出：增加阿奇霉素劑量；5-7天后重復(fù)給藥，阿奇霉素與多西環(huán)素聯(lián)合用藥……第54頁,共66頁，2024年2月25日，星期天尖銳濕疣：病例分類臨床診斷病例

應(yīng)符合（臨床表現(xiàn)）項，有或無流行病學(xué)史確診病例

應(yīng)同時符合臨床診斷病例的要求和（實驗室檢查）中的任一項尖銳濕疣實驗室檢查病理學(xué)檢查核酸擴增試驗第55頁,共66頁，2024年2月25日，星期天尖銳濕疣的病例報告

基于臨床診斷病例即可報告每例尖銳濕疣病人只報告一次以前無尖銳濕疣診斷病史的首診病例應(yīng)報告第56頁,共66頁，2024年2月25日，星期天尖銳濕疣：患者自己用藥推薦方案0.5%足葉草毒素酊（或0.15%足葉草毒素霜）每日外用2次，連續(xù)3d，隨后，停藥4d，7d為一療程。如有必要，可重復(fù)治療達3個療程5％咪喹莫特霜用手指涂藥于疣體上，每隔天1次晚間用藥，1周3次，用藥10小時后，以肥皂和水清洗用藥部位，最長可用至16周第57頁,共66頁，2024年2月25日，星期天尖銳濕疣：醫(yī)院內(nèi)應(yīng)用推薦方案CO2激光；或液氮冷凍；或高頻電治療；或光動力治療替代方案80％～90％三氯醋酸或二氯醋酸單次外用。如有必要，隔1～2周重復(fù)1次，最多6次?；蛲饪剖中g(shù)切除第58頁,共66頁，2024年2月25日，星期天尖銳濕疣治療關(guān)注點：新療法3.75%咪喹莫特霜：療效稍遜于5%霜，但副作用輕，每天使用8周即可，少于5%霜隔天1次16周療程15%茶多酚軟膏：每天3次外用，不超過16周。疣體清除率為54-65%，復(fù)發(fā)率5.9-12%光動力治療：疣體清除率98.4%，復(fù)發(fā)率10.7%HPV6,11,16,18四價疫苗：可預(yù)防疣的發(fā)生，但不能治療已存在的疣第59頁,共66頁，2024年2月2