妊娠期糖尿病講課

關(guān)于妊娠期糖尿病講課糖尿病的White分級(jí)妊娠期糖尿病GDMA級(jí)妊娠期糖尿病A1級(jí)飲食控制即可有效控制血糖的GDMA2級(jí)需胰島素或口服藥控制血糖的GDM---TheJohnsHopkinsManualofObstetricsandGynecology第2頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病的White分級(jí)孕前糖尿病B級(jí)20歲后發(fā)病或病程小于10年C級(jí)10-19歲發(fā)病或病程10-19年D級(jí)10歲前發(fā)病或病程大于20年F級(jí)糖尿病合并腎臟病變R級(jí)糖尿病合并增殖期眼底病變H級(jí)糖尿病合并心臟疾病者T級(jí)糖尿病需要腎移植者

---TheJohnsHopkinsManualofObstetricsandGynecology第3頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷相關(guān)問(wèn)題第4頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天妊娠期糖尿病的診斷（IADPSG）首次產(chǎn)前檢查的孕婦：早孕期行空腹血糖、糖化血紅蛋白或隨意血糖檢查（已確診為糖尿病者除外）如FPG≧7.0mmol/L，或HbAlc≧6.5%，或隨機(jī)血糖≧11.1mmol/L且有糖尿病癥狀，則診斷顯性糖尿病合并妊娠；若空腹血糖≧5.1mmol/L,但是<7.0mmol/L,診斷為GDM;若空腹血糖<5.1mmol/L,24~28周做75g葡萄糖耐量試驗(yàn)第5頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天IADPSG建議：24～28周孕婦：75g葡萄糖耐量試驗(yàn)（已確診為糖尿病者除外）如FPG≧7.0mmol/L，則診斷顯性糖尿病合并妊娠；GDM:1項(xiàng)以上超過(guò)閾值；正常糖耐量組：所有指標(biāo)均低于閾值；第6頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天IADPSG建議：75g葡萄糖耐量試驗(yàn)：空腹8-14小時(shí)，75g葡萄糖+300ml水，5min喝完。服糖水后1h、2h肘靜脈采血。標(biāo)準(zhǔn)：5.1mmol/l，10.0mmol/l，8.5mmol/l第7頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天與舊診斷標(biāo)準(zhǔn)區(qū)別取消了50g糖篩查步驟取消了妊娠期糖耐量受損診斷名稱24-28周直接75g篩查只要1項(xiàng)超過(guò)閾值就診斷GDM第8頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天不同類型糖代謝異常對(duì)母、兒影響如何評(píng)價(jià)?第9頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天妊娠合并糖尿病對(duì)孕婦影響1981年—2003年糖代謝異常組先兆子癇：

12.6%

同期先兆子癇發(fā)生率：

8.09%DM：34.9%GDM：11.9%GIGT：6.9%（P<0.01）

楊慧霞等中華婦產(chǎn)科雜志2005,9期第10頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天妊娠合并糖尿病對(duì)孕婦影響感染：陰道炎(VVC)、泌尿系感染、宮內(nèi)感染等酮癥、嚴(yán)重者酮癥酸中毒（DKA）早產(chǎn)羊水過(guò)多胎兒發(fā)育受限（FGR）

主要見(jiàn)于孕前DM,尤其DN，

少數(shù)飲食限制過(guò)度。

第11頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天DKA是可危及孕婦、胎兒的產(chǎn)科嚴(yán)重合并癥。DKA發(fā)病主要原因?yàn)樘悄虿』颊咭葝u素絕對(duì)或相對(duì)不足，糖代謝紊亂加重，出現(xiàn)脂肪分解加速，經(jīng)過(guò)肝臟氧化形成酮體，在血中積聚而發(fā)生代謝性酸中毒。孕期1型糖尿病比2糖尿病及GDM者更易發(fā)生DKA。第12頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天GDM與產(chǎn)后2型糖尿病50%以上GDM2型DM2002年美國(guó)學(xué)者Catherine等28篇文獻(xiàn)(1965-2001年)進(jìn)行Meta分析

GDM患者將來(lái)2型糖尿病的累積發(fā)病率為2.6%-70%(Diabetescare,2002)

近十年發(fā)表GDM隨訪的文章進(jìn)行分析，GDM遠(yuǎn)期發(fā)生糖尿病總的相對(duì)危險(xiǎn)度增加6.0（95%CI4.1-8.8）第13頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天致畸、流產(chǎn)胎兒高胰島素血癥產(chǎn)婦、子代代謝異常不同時(shí)期血糖升高對(duì)胎兒影響孕前/早孕中、晚孕遠(yuǎn)期第14頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天胎兒畸形胎兒畸形與早孕期血糖升高有關(guān)孕前、早期控制正常，胎兒畸形明顯減少。DM孕婦胎兒畸形高達(dá)4%~12.9%;GDM孕婦伴空腹血糖增高者,為4.8%

空腹血糖正常，僅為1.2%第15頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天胎兒高胰島素血癥，抑制肺II型細(xì)胞發(fā)育，表面活性物質(zhì)釋放減少

NRDS增加（尤其未足月分娩）孕期血糖控制好、孕38周后終止妊娠者

1990年美國(guó)Kjos：新生兒RDS極少不明原因的胎死宮內(nèi)：極少發(fā)生新生兒RDS第16頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天胎兒發(fā)育受限D(zhuǎn)M并腎病、視網(wǎng)膜病變?cè)袐D易導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限（FGR）。糖尿病腎病孕婦，F(xiàn)GR發(fā)生率達(dá)21%。第17頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天圍產(chǎn)兒死亡18例，PNM：11.9‰。其中胎死宮內(nèi)8例，新生兒死亡10例。胎死宮內(nèi)者6例血糖未控制，

1例血糖控制不滿意。GIGT組7.8‰(5/645)GDM組11.4‰(9/787)DM組49.3‰(4/81)近十年糖代謝異常孕婦圍產(chǎn)兒死亡率第18頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病孕婦子代遠(yuǎn)期并發(fā)癥糖尿病母親子代肥胖癥機(jī)會(huì)增加巨大兒1歲時(shí)，體重正常，14~17歲出現(xiàn)肥胖第19頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天加強(qiáng)糖尿病孕婦管理改善

母兒結(jié)局糖尿病合并妊娠:孕前監(jiān)測(cè)、控制血糖GDM:早診斷、早治療

維持孕期血糖正常，加強(qiáng)孕期監(jiān)測(cè)第20頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天孕前糖尿病妊娠前咨詢糖尿病患者準(zhǔn)備懷孕前應(yīng)進(jìn)行全面檢查，進(jìn)行糖尿病的分級(jí)。近年研究：糖尿病合并微血管病變者其圍產(chǎn)兒預(yù)后主要與孕期血糖水平相關(guān)，孕期血糖控制正常者孕婦、圍產(chǎn)兒預(yù)后均較好；在極好的監(jiān)測(cè)條件下，可以妊娠。第21頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病F級(jí)患者是否能妊娠應(yīng)根據(jù)腎功能判定；R級(jí)(增殖期視網(wǎng)膜病變者)：孕前或孕早期已接受激光治療者可以妊娠；第22頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天妊娠早期不宜使用口服降糖藥，應(yīng)在懷孕前停藥，改用胰島素控制血糖妊娠前將血糖調(diào)整到接近正常水平。服用二甲雙胍懷孕者，確定妊娠后停藥。孕前開(kāi)始服用小劑量葉酸

400-800ug/d第23頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天飲食調(diào)理（MNT）MNT：Medicalnutritiontherapy計(jì)算總熱量營(yíng)養(yǎng)均衡多種維生素、礦物質(zhì)以及高纖維素注意高脂血癥防止酮癥出現(xiàn)第24頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天孕婦每日熱量攝入不宜過(guò)度限制，理想的飲食：

--供應(yīng)母兒足夠營(yíng)養(yǎng)，不引起饑餓性酮體

--限制碳水化合物攝入，控制餐后高血糖發(fā)生

中晚孕期：每日增多300千卡，一般2000~2200千卡/日。

實(shí)行少量多餐，每日分5～6餐，適當(dāng)限制早餐CHO的攝入。第25頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天飲食控制3～5天后測(cè)定24小時(shí)血糖(包括0點(diǎn)、三餐前半小時(shí)及三餐后2小時(shí))和相應(yīng)尿酮體。及時(shí)加用胰島素飲食控制空腹/餐前血糖>5.6/5.8mmol/L；零點(diǎn)或餐后2hr血糖>6.7mmol/L

嚴(yán)格飲食控制后出現(xiàn)酮體陽(yáng)性，應(yīng)適當(dāng)增加飲食，加用胰島素。第26頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天運(yùn)動(dòng)療法

選擇合適病人;

運(yùn)動(dòng)時(shí)間30分鐘;

運(yùn)動(dòng)后不引起宮縮等

CochraneDatabase評(píng)價(jià)

第27頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天口服降糖藥的評(píng)價(jià)2000年,美國(guó)O.Lange2代磺脲類降糖藥---優(yōu)降糖胎盤(pán)通透性極低

(NEnglJMed,2000)2001年，ADAguideline：國(guó)外學(xué)者目前對(duì)一些新型口服降糖藥孕期應(yīng)用提出評(píng)價(jià)?(OB&GYNSurvey,2004)二甲雙呱，早孕期可以應(yīng)用（FDA，B類），孕期安全性，尤其遠(yuǎn)期？中華圍產(chǎn)雜志，2005第28頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天妊娠期口服降糖藥臨床應(yīng)用胰島素增敏劑:二甲雙胍

FDAB類藥物孕前和妊娠早期應(yīng)用二代磺脲類降糖藥:(Glubride,格列苯脲)幾乎不透過(guò)胎盤(pán)孕13周以后應(yīng)用第29頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天

孕期血糖控制標(biāo)準(zhǔn):___________________________________

時(shí)間血糖(mmol/L)血糖（mg/dl）空腹3.3-5.0/5.660-100

三餐前3.3-5.860-105

餐后2hr4.4-6.780-120

夜間4.4-6.780-120____________________________________________2004年ADA提出新的建議？第30頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天Insulin怎樣應(yīng)用？劑型、病人的血糖特點(diǎn)？Insulin筆or泵不同妊娠階段，Insulin應(yīng)用酮癥時(shí)胰島素的應(yīng)用胰島素的應(yīng)用第31頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天妊娠糖尿病的處理根據(jù)美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)（2001），如果標(biāo)準(zhǔn)飲食后仍不能使空腹血糖低于105mg/dl（5.8mmol/l）或餐后2小時(shí)血糖低于120mg/dl（6.7mmol/l），建議使用胰島素。

---WilliamsManualofObstetricsPregnancyComplications第32頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天胰島素的應(yīng)用一般胰島素用量：6-18周0.7U/kg18-26周0.8U/kg26-40周1.1U/kg起始劑量不超過(guò)60U每天總劑量可分2-3次----TheJohnsHopkinsManualofObstetricsandGynecology第33頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天胰島素的應(yīng)用早晨劑量（早餐前）2/3劑量為中性魚(yú)精蛋白（NPH，作用峰在用藥后5-12小時(shí)），1/3劑量為短效胰島素（作用峰用藥后2-5小時(shí)，5-15分鐘起效）晚上劑量（晚餐前）?劑量為NPH，1/2劑量為短效胰島素為有效控制清晨FPG，晚餐前得NPH可能需要改為睡前使用有時(shí)患者只需要一次睡前NPH就能控制血糖----TheJohnsHopkinsManualofObstetricsandGynecology第34頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天每周至少查一次血糖輪廓，及時(shí)調(diào)整胰島素用量。妊娠期胰島素調(diào)整請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助。第35頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天酮癥、嚴(yán)重者酮癥酸中毒（DKA）

DKA治療進(jìn)行及時(shí)有效的治療。去除DKA的誘因。針對(duì)性糾正低血容量、高血糖和電解質(zhì)紊亂。糾酸不要太積極。妊娠晚期發(fā)生DKA同時(shí)進(jìn)行胎兒監(jiān)護(hù)，了解胎兒宮內(nèi)狀況。第36頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病合并酮癥時(shí)處理

補(bǔ)液：常用生理鹽水及5％葡萄糖糾正低血容量。

小劑量胰島素持續(xù)靜點(diǎn)

---血糖>13.9mmol/L，應(yīng)將RI加入生理鹽水，4-6U/hr，每小時(shí)測(cè)血糖。

--血糖

13.9mmol/L，開(kāi)始用5％GS-NS+胰島素，酮體轉(zhuǎn)陰后，可改為皮下注射胰島素調(diào)整血糖。第37頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天根據(jù)孕婦的情況，在治療開(kāi)始的兩小時(shí)應(yīng)快速補(bǔ)充生理鹽水1000ml，然后減慢補(bǔ)液速度，一般250ml/h，血糖下降達(dá)11.2mmol/L以下，再減慢輸液速度。補(bǔ)液期間可進(jìn)食者，應(yīng)鼓勵(lì)自己飲水，適當(dāng)減少輸液量。第38頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天

產(chǎn)時(shí)胰島素應(yīng)用產(chǎn)時(shí)高血糖胎兒宮內(nèi)耗氧增加Taylor等（2002年）的研究表明：產(chǎn)程中孕婦血糖水平與新生兒低血糖發(fā)生密切相關(guān)我院（2003）研究：糖尿病孕婦產(chǎn)程中血糖波動(dòng)大產(chǎn)程中血糖:5.6mmol/L（3.9-6.1mmol/L）停用所有皮下注射Insulin，根據(jù)產(chǎn)程中血糖值（1-2h)，調(diào)整靜脈胰島素(采用輸液泵更能準(zhǔn)確調(diào)整胰島素用量)第39頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天

產(chǎn)褥期：體內(nèi)拮抗胰島素的激素分泌量急驟減少，DM者對(duì)胰島素敏感增加，胰島素量一般應(yīng)減少至孕期用量的1/3-1/2，產(chǎn)后1-2周胰島素用量恢復(fù)至孕前水平。根據(jù)產(chǎn)后空腹血糖、餐后血糖調(diào)整胰島素用量。若患者不能進(jìn)食，靜脈補(bǔ)液時(shí)按血糖水平?jīng)Q定液體中胰島素加入比例。妊娠期不用胰島素者，產(chǎn)褥期不必用胰島素。提倡母乳喂養(yǎng)，減少I(mǎi)NS用量。第40頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天孕期監(jiān)護(hù)

除一般的產(chǎn)前檢查內(nèi)容外，需進(jìn)行下列監(jiān)測(cè)。血糖的測(cè)定

(血糖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)）腎功能監(jiān)護(hù)（DM或合并PE）眼底檢查（DM-D或R）監(jiān)測(cè)血壓

第41頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天孕期血糖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)DM/GDMA2：每周至少測(cè)定夜間、三餐前和三餐后2hr末梢BG

GDMA1或GIGT：每周測(cè)定空腹及三餐后2hr末梢BG孕期腎糖閾下降不能借助尿糖判定血糖控制妊娠期易出現(xiàn)酮癥，血糖異常者測(cè)定尿酮體第42頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖化蛋白測(cè)定糖化血紅蛋白（HbA1c）糖化血清蛋白測(cè)定第43頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天胎兒方面監(jiān)測(cè)20-22周，B超除外胎兒的嚴(yán)重畸形嚴(yán)密觀察胎兒生長(zhǎng)發(fā)育

28周后，每4-6周B超檢查一次計(jì)數(shù)胎動(dòng)胎心監(jiān)護(hù)：32-34周開(kāi)始第44頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天

妊娠終止時(shí)機(jī)GDMA1和GIGT控制好，終止在孕40周以內(nèi)?GDMA2和孕前糖尿病，孕38~39周終止ADA(2004):為避免巨大兒發(fā)生38周終止?第45頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天

新生兒的處理保暖、監(jiān)測(cè)新生兒血糖，預(yù)防低血糖。檢查Hb、Hct，血Ca、Mg、膽紅素等。檢查除外胎兒先天畸形尤其心臟畸形。第46頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天妊娠糖尿病的處理運(yùn)動(dòng)治療：每周中等強(qiáng)度活動(dòng)150min以上強(qiáng)度分級(jí)：基礎(chǔ)代謝：維持基本活動(dòng)（睡覺(jué)）靜態(tài)狀態(tài)：沒(méi)有軀體活動(dòng)（閱讀、書(shū)寫(xiě)、駕駛）0.01kcal/kg/min第47頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天妊娠糖尿病的處理輕度活動(dòng)：坐著或站著伴隨上肢活動(dòng)（洗碗、沐浴、3km/h速度的行走）0.02kcal/kg/min中度活動(dòng)：站著伴隨大量運(yùn)動(dòng)（鋪床、擦地、打保齡、6km/h速度的行走）0.03kcal/kg/min較高強(qiáng)度：快速運(yùn)動(dòng)身體（慢跑、打網(wǎng)球、足球）0.06kcal/kg/min高強(qiáng)活動(dòng)：最大運(yùn)動(dòng)量（游泳比賽、跳繩）大于0.1kcal/kg/min第48頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病孕婦自我監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)空腹60-90mg/dl(3.3-5.0mmol/l）餐前60-105mg/dl(3.3-5.8mmol/l）餐后1小時(shí)100-120mg/dl(5.5-6.7mmol/l）上午2-6時(shí)60-120mg/dl(3.3-6.7mmol/l）食物構(gòu)成比：55%碳水化合物，20%蛋白質(zhì)，25%脂肪，其中飽和脂肪小于10%---WilliamsManualofObstetricsPregnancyComplications第49頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病孕婦自我監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)空腹60-90mg/dl(3.3-5.0mmol/l）餐前小于100/dl(小于5.6mmol/l）餐后1小時(shí)小于140mg/dl(小于7.8mmol/l）餐后2小時(shí)小于120mg/dl(小于6.7mmol/l）睡前小于120mg/dl(小于6.7mmol/l）上午2-6時(shí)60-90mg/dl(3.3-5.0mmol/l）----TheJohnsHopkinsManualofObstetricsandGynecology第50頁(yè),共