妊娠和甲狀腺疾病指南

關(guān)于妊娠和甲狀腺疾病指南簡介妊娠期甲狀腺疾病妊娠期甲狀腺功能妊娠期甲狀腺功能減退癥自發(fā)性流產(chǎn)、早產(chǎn)和甲狀腺抗體妊娠期甲狀腺毒癥妊娠期碘營養(yǎng)的臨床建議甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌產(chǎn)后甲狀腺炎第2頁,共35頁，2024年2月25日，星期天妊娠期甲狀腺疾病妊娠期甲狀腺疾病的發(fā)病率有多少？約為15%，是妊娠期婦女的常見病。妊娠期甲狀腺疾病包括哪些內(nèi)容？臨床甲減（0.37%），亞臨床甲減（5.27%），低T4血癥（2.15%）單純TPOAb陽性（8.6%）。第3頁,共35頁，2024年2月25日，星期天妊娠期甲狀腺功能

為什么妊娠期女性的甲狀腺功能不同于非妊娠期婦女？妊娠期甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）濃度增加，致使TT4水平升高，在妊娠6-8周開始，20周到頂峰。人絨毛膜促性腺激素（HCG）的促甲狀腺激素作用，導(dǎo)致TSH下降，在妊娠8-12周明顯。第4頁,共35頁，2024年2月25日，星期天妊娠期甲狀腺功能

妊娠期女性的甲狀腺功能和非妊娠期有哪些不同？妊娠期間健康女性甲狀腺功能試驗(yàn)的檢測值與非妊娠健康女性存在差異。整個妊娠期間女性的TSH值會比非妊娠時的TSH值（參考值為0.4-4.0mIU/L）有所降低，其正常下限降低約0.1-0.2mIU/L，正常上限降低約1.0mIU/L（參考值為0.2-3.0mIU/L）。第5頁,共35頁，2024年2月25日，星期天妊娠期甲狀腺功能反映妊娠期女性的甲狀腺功能的最佳指標(biāo)是什么？比其他指標(biāo)而言，TSH是反映妊娠期間甲狀腺功能狀態(tài)最為準(zhǔn)確的指標(biāo)。

TSH推薦以下參考值：妊娠前三個月為0.1-2.5mIU/L；妊娠中間三個月為0.2-3.0mIU/L；妊娠后三個月為0.3-3.0mIU/L。第6頁,共35頁，2024年2月25日，星期天妊娠期甲狀腺功能哪些妊娠婦女需檢測甲狀腺功能？既往有甲狀腺功能失調(diào)病史或甲狀腺手術(shù)史；年齡>30歲；檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能失調(diào)或甲狀腺腫大；

TPOAb抗體陽性；

1型糖尿病或其他自身免疫性疾?。挥辛鳟a(chǎn)或早產(chǎn)史，不孕不育；有頭頸部放射史；有甲狀腺功能失調(diào)家族史；病態(tài)肥胖（BMI≥40kg/m2）；使用胺碘酮、鋰或最近使用過碘造影劑；居住于碘中等程度缺乏到嚴(yán)重缺乏地區(qū)第7頁,共35頁，2024年2月25日，星期天妊娠期甲狀腺功能減退癥妊娠期甲減和亞臨床甲減的定義是什么？臨床甲減：

TSH水平升高>2.5mIU/L伴FT4濃度減低。

TSH水平>10.0mIU/L或以上(無論FT4的濃度)。（注：妊娠期間血清FT4水平比正常上限高10%作左右。）

亞臨床甲減:

指血清TSH在2.5-10mIU/L之間，但FT4濃度正常。第8頁,共35頁，2024年2月25日，星期天妊娠期甲狀腺功能減退癥妊娠早期臨床甲減的患病率是多少？

0.3-0.5%臨床甲減的危害有哪些？早產(chǎn)、低體重兒、流產(chǎn)、胎兒神經(jīng)智力發(fā)育。接受有效治療后，風(fēng)險明顯下降。第9頁,共35頁，2024年2月25日，星期天妊娠期甲狀腺功能減退癥妊娠臨床甲減需要治療嗎？必須治療。妊娠臨床甲減的治療方法是什么？左甲狀腺素片（L-T4）臨床甲減的治療目標(biāo)是什么？

T1期0.1-2.5mIU/LT2期0.2-3.0mIU/LT3期0.3-3.0mIU/L。

第10頁,共35頁，2024年2月25日，星期天妊娠期甲狀腺功能減退癥左旋甲狀腺素片對孕婦安全嗎？美國FDA妊娠用藥分類A級。此類藥物還有葉酸、維生素等。什么條件下甲減患者可以懷孕？

TSH<2.5mIU/L，最好是<1.5mIU/L。妊娠臨床甲減的初始治療左甲狀腺素片（L-T4）50ug-100ug起始。不推薦用甲狀腺素片。

第11頁,共35頁，2024年2月25日，星期天妊娠期甲狀腺功能減退癥甲減患者懷孕后如何盡快增加劑量？

發(fā)現(xiàn)懷孕立即增加25%-30%。妊娠期間LT4量的增加存在較大變異，有的孕婦僅需增加10％-20％，而有的孕婦可能需要增加80％，因此需要個體化，

簡單的方法是：先不做激素檢查，發(fā)現(xiàn)懷孕每周立即增加2天劑量。甲減患者懷孕后甲狀腺的監(jiān)測頻率？每4周1次可以監(jiān)測到92%的異常，每6周1次僅能發(fā)現(xiàn)73%的異常值。

第12頁,共35頁，2024年2月25日，星期天妊娠期甲狀腺功能減退癥甲減患者產(chǎn)后如何調(diào)整劑量？產(chǎn)后甲減患者，LT4的劑量恢復(fù)到妊娠前的劑量，在產(chǎn)后6周應(yīng)該檢測一次TSH。甲減患者懷孕后除了甲狀腺功能是否還需要監(jiān)測其它指標(biāo)？

對于接受充分治療的甲減患者，除了需要檢測母親的甲狀腺功能以外，不建議進(jìn)行如胎兒超聲檢查、臍血樣本檢查等，除非出現(xiàn)妊娠異常情況。第13頁,共35頁，2024年2月25日，星期天妊娠期甲狀腺功能減退癥亞臨床甲減患者是否存在妊娠危害？

casey完成的回顧性研究結(jié)果顯示：未經(jīng)治療的亞臨床甲減孕婦的不良妊娠結(jié)局風(fēng)險升高2-3倍。

benhadi分析2497名妊娠終止的荷蘭孕婦發(fā)現(xiàn)高TSH水平增加了妊娠終止的風(fēng)險。大多數(shù)高質(zhì)量的研究結(jié)果提示亞臨床甲減增加了不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險。亞臨床甲減孕婦對后代智力是否有影響？尚不明確。第14頁,共35頁，2024年2月25日，星期天妊娠期甲狀腺功能減退癥亞臨床甲減孕婦是否需要治療？亞臨床甲減，TPOAb陰性:目前缺乏足夠的證據(jù)表明需要治療。亞臨床甲減，TPOAb陽性:應(yīng)該使用左甲狀腺素治療。

第15頁,共35頁，2024年2月25日，星期天妊娠期甲狀腺功能減退癥亞臨床甲減孕婦怎么起始治療？

TSH>2.5-5.0mIU/L，L-T450ugqd；

TSH>5.0-8.0mIU/L，L-T475ugqd；

TSH>8.0mIU/L，L-T4100ugqd。

第16頁,共35頁，2024年2月25日，星期天流產(chǎn)、早產(chǎn)和甲狀腺抗體習(xí)慣性流產(chǎn)（連續(xù)2次或總共3次）和甲狀腺抗體有關(guān)系嗎？有關(guān)系。自然流產(chǎn)（<20周）和甲狀腺抗體有關(guān)系嗎？風(fēng)險比抗體陰性的孕婦增加2-4倍。試管嬰兒的流產(chǎn)率和甲狀腺抗體有關(guān)系嗎？正在進(jìn)行的四項(xiàng)試驗(yàn)的meta分析提示有相關(guān)性。第17頁,共35頁，2024年2月25日，星期天流產(chǎn)、早產(chǎn)和甲狀腺抗體甲功正?？贵w陽性的孕婦如何應(yīng)對？妊娠期間有發(fā)生甲減的風(fēng)險。

4-6周檢測一次甲功。妊娠26-32周至少檢測一次。

第18頁,共35頁，2024年2月25日，星期天妊娠期甲狀腺毒癥什么是甲狀腺毒癥？甲狀腺毒癥是指由于血清FT4和/或FT3濃度增高，引起機(jī)體興奮性增高和代謝亢進(jìn)為表現(xiàn)的臨床綜合征。什么是妊娠期甲亢綜合征（hCG相關(guān)性甲亢)？是妊娠期甲狀腺毒癥最常見的原因，是指在妊娠前半期出現(xiàn)的短暫性的甲狀腺功能亢進(jìn)癥，表現(xiàn)為FT4或TT4升高伴TSH受抑或無法檢出，同時無甲狀腺自身免疫的血清標(biāo)志物，它的發(fā)生是由于妊娠時hCG升高所致，可能與妊娠劇吐有關(guān)。

第19頁,共35頁，2024年2月25日，星期天妊娠期甲狀腺毒癥如何鑒別妊娠期甲亢綜合征和Graves??？既往無甲狀腺疾病史，臨床無甲狀腺腫大、眼病、甲狀腺抗體陰性、妊娠劇吐等表現(xiàn)常提示妊娠期甲亢綜合征的診斷。妊娠期甲亢綜合征是否需要抗甲狀腺藥物治療？抗甲狀腺藥物不推薦用于妊娠期甲亢綜合征孕婦。第20頁,共35頁，2024年2月25日，星期天妊娠期甲狀腺毒癥妊娠期Graves病需選擇哪種抗甲狀腺藥物？推薦服用丙基硫氧嘧啶治療甲亢，如果服用的是甲巰咪唑，一旦證實(shí)懷孕的話需換成丙基硫氧嘧啶（孕期前3個月使用甲巰咪唑可能會導(dǎo)致皮膚發(fā)育不良等先天性畸形）。第21頁,共35頁，2024年2月25日，星期天妊娠期甲狀腺毒癥妊娠期Graves病能否聯(lián)用左旋甲狀腺素片？不建議LT4和抗甲狀腺藥物的聯(lián)合應(yīng)用（因?yàn)長T4通過胎盤很少，如果聯(lián)合使用LT4和抗甲狀腺藥物，必然導(dǎo)致抗甲狀腺藥物劑量加大，對胎兒不利）。第22頁,共35頁，2024年2月25日，星期天妊娠期碘營養(yǎng)的臨床建議妊娠期婦女的碘攝入量是否會增加？是的，妊娠期間母體血容量增加1/5-1/4，造成甲狀腺素容池擴(kuò)大和血清碘稀釋，血清無機(jī)碘濃度下降，形成“碘饑餓”。妊娠期婦女的碘攝入量應(yīng)該是多少？所有孕婦及哺乳期女性每天至少應(yīng)該攝入250ug的碘。第23頁,共35頁，2024年2月25日，星期天妊娠期碘營養(yǎng)的臨床建議哪些食物含碘量較多？一般含碘量高的食物多是海產(chǎn)品，如海帶、紫菜、鮮帶魚、蚶干、干貝、淡菜、海參、海蜇、龍蝦等；海帶含碘量最高，新鮮海帶中達(dá)到2000ug/kg以上；其次為海魚及海貝類(800ug/kg左右)。陸地食品，則以蛋、奶含碘量最高(4～90ug/kg)，其次為肉類，淡水魚的含碘量接近或略低于肉類，植物的含碘量是最低的。第24頁,共35頁，2024年2月25日，星期天妊娠期碘營養(yǎng)的臨床建議妊娠期女性是不是碘的攝入越多越好呢？不是，過多的碘攝入可能存在導(dǎo)致胎兒甲減發(fā)生的潛在風(fēng)險，因此孕婦每天從飲食和含碘膳食添加劑中攝入的碘不應(yīng)該超過500-1100ug（攝碘過多或過少都會導(dǎo)致甲狀腺疾病發(fā)病率增高，因此碘攝入應(yīng)該是適量，而不是越多越好）。第25頁,共35頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率有多少？臨床發(fā)現(xiàn)4-7%；超聲診斷30-70%；尸檢20-50%；甲狀腺癌的發(fā)病率有多少？在甲狀腺結(jié)節(jié)中占50%；在全身腫瘤占1%。第26頁,共35頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌評估甲狀腺結(jié)節(jié)最好的檢查是什么？超聲多普勒。

超聲檢查中什么樣的結(jié)節(jié)提示惡性？甲狀腺超聲提示惡性結(jié)節(jié)的征象包括低回聲結(jié)節(jié)、邊緣不規(guī)則、結(jié)節(jié)內(nèi)血管紊亂、高度大于寬度的結(jié)節(jié)、微小鈣化。第27頁,共35頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌對于孕婦甲狀腺結(jié)節(jié)最好怎么檢查？甲狀腺細(xì)針穿刺檢查是一種安全的診斷方式，可以在孕期的任何時間進(jìn)行。甲狀腺結(jié)節(jié)或是淋巴結(jié)穿刺對于妊娠本身不會增加其額外的風(fēng)險。妊娠期間發(fā)現(xiàn)的分化良好的甲狀腺癌怎么辦？如果不予治療其預(yù)后相似于非妊娠患者，故手術(shù)一般可以推遲到產(chǎn)后。第28頁,共35頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌對于分化良好的甲狀腺癌應(yīng)該怎么檢測？分化良好的甲狀腺癌如果決定推遲到產(chǎn)后手術(shù)，孕婦頸部超聲應(yīng)該每3個月檢查一次以評估腫瘤的生長情況，這有助于決定手術(shù)是否需要立即進(jìn)行。分化良好的甲狀腺癌孕婦如果手術(shù)推遲到產(chǎn)后需要藥物治療嗎？可考慮甲狀腺激素治療，LT4治療的目標(biāo)是將血清TSH水平控制在0.1–1.5mIU/L。第29頁,共35頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌什么樣的孕婦罹患甲狀腺癌需要手術(shù)？對于在妊娠期間發(fā)現(xiàn)的較大的原發(fā)性甲狀腺惡性腫瘤或是出現(xiàn)了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時建議手術(shù)治療。第30頁,共35頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)后甲狀腺炎什么是產(chǎn)后甲狀腺炎？產(chǎn)后甲狀腺炎是指懷孕前甲狀腺功能正常的女性在產(chǎn)后一年內(nèi)發(fā)生的甲狀腺功能失調(diào)。其典型臨床表現(xiàn)為開始的一過性甲狀腺毒癥，隨后發(fā)生一過性甲減，最后甲狀腺功能恢復(fù)正常。產(chǎn)后甲狀腺炎預(yù)后怎么樣？所有的由產(chǎn)后甲狀腺炎引起的甲亢可以恢復(fù)，但是部分甲減會演變成終身甲減。第31頁,共35頁，2