卵巢癌的診斷與治療策略

關(guān)于卵巢癌的診斷與治療策略世界范圍統(tǒng)計(jì)資料癌

新發(fā)

死亡

宮頸470,000 230,000

卵巢 190,000 114,000內(nèi)膜188,000 45,000第2頁,共106頁，2024年2月25日，星期天卵巢癌臨床處理三大進(jìn)展手術(shù)病理分期：預(yù)后及治療方案的選擇腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)：中晚期卵巢癌手術(shù)原則紫杉醇+鉑類作為一線化療方案：反應(yīng)率比CP方案高10-15%五年生存率：30%上升為50%長期緩解率:25-35%第3頁,共106頁，2024年2月25日，星期天卵巢癌研究現(xiàn)狀發(fā)生率占婦科惡性腫瘤第二位(8%)死亡率居第二位五年生存率50%發(fā)現(xiàn)時(shí)約2/3屬于晚期手術(shù)、化療難以治愈即使暫時(shí)緩解亦常在2-3年后復(fù)發(fā)反復(fù)手術(shù)、化療嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量第4頁,共106頁，2024年2月25日，星期天主要原因卵巢位于盆腔深部，且卵巢癌早期無癥狀，初診時(shí)約2/3已屬晚期（III~IV期）；缺乏簡(jiǎn)便易行、特異的早期診斷方法；對(duì)卵巢惡性腫瘤的發(fā)生學(xué)所知甚少，對(duì)不同類型細(xì)胞的生物學(xué)特性認(rèn)識(shí)不足，而且病種繁多，分類復(fù)雜，致使治療不易掌握；目前治療卵巢癌的手段（手術(shù)，化療，放療等）療效較差。第5頁,共106頁，2024年2月25日，星期天卵巢癌的診斷策略--

早期診斷卵巢癌的早期診斷一直是卵巢癌研究中最具挑戰(zhàn)性的課題目前已出現(xiàn)某些苗頭，但尚未經(jīng)證實(shí)。目前常用的診斷方法包括：1）婦科三合診；2）陰式彩色B超；3）血清CA125的檢測(cè)；4）計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）、正電子發(fā)射斷層掃描（PET或PET/CT）等第6頁,共106頁，2024年2月25日，星期天卵巢癌的篩查

1994年在NIH召開的卵巢癌研討會(huì)上，專家們首次提出聯(lián)合應(yīng)用盆腔檢查、血清CA125測(cè)定、陰道超聲對(duì)遺傳性卵巢癌家族的高危人群進(jìn)行每年一次的篩查。由于人群中卵巢癌的發(fā)病率低，即使應(yīng)用高特異性的檢測(cè)方法，陽性預(yù)測(cè)值仍然很低，故尚難在普通人群中實(shí)施篩查。目前，卵巢癌篩查的目標(biāo)人群主要是遺傳性卵巢癌家族的高危人群和50歲以上的絕經(jīng)婦女。第7頁,共106頁，2024年2月25日，星期天早期卵巢癌的篩查截至目前，對(duì)卵巢癌高危人群還沒有確立有效的監(jiān)測(cè)篩查手段。有BRCA突變的婦女患卵巢癌的終生風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)20-40%已有報(bào)道,將一系列血清CA125檢測(cè)值代入一項(xiàng)卵巢癌危險(xiǎn)度計(jì)算公式（ROCA)中進(jìn)行運(yùn)算，結(jié)果在一般人群中，其篩查的陽性預(yù)測(cè)值和靈敏度均較單一CA125檢測(cè)值提高。MGH的Skates等提出將該公式（ROCA)用于卵巢癌高危人群的監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行前瞻性的多中心研究。第8頁,共106頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共106頁，2024年2月25日，星期天研究包括了2,343名卵巢癌高危人群，每3個(gè)月進(jìn)行一次血清CA125的測(cè)定，并按公式重新計(jì)算危險(xiǎn)度.危險(xiǎn)度>1%者進(jìn)行B超檢查，危險(xiǎn)度>10%者需轉(zhuǎn)至婦科腫瘤專家處進(jìn)一步明確診斷。結(jié)果:5年中共有6284人次接受了定期篩查，414人次進(jìn)行了B超檢查，38例進(jìn)行了手術(shù)，最終確定了9例卵巢癌患者（6例為散發(fā)）。ROCA方法篩查出5例，陽性預(yù)測(cè)值5/38(13%,95%可信區(qū)間4.4%-28%)，靈敏度5/6(83%，可信區(qū)間36%-99%)，依從性良好。但要準(zhǔn)確獲得該篩查方法的靈敏度等指標(biāo)，尚需擴(kuò)大樣本，并有可能聯(lián)合其他標(biāo)記物對(duì)早期卵巢癌進(jìn)行篩查。第10頁,共106頁，2024年2月25日，星期天第11頁,共106頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共106頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于診斷正在研究中的有：放射免疫顯像（RII）新的或多種血清標(biāo)記物的檢測(cè)血清中卵巢癌特異抗體的檢測(cè)惡性腫瘤危險(xiǎn)指數(shù)評(píng)分癌基因和抗癌基因突變的檢測(cè)，特別是與遺傳相關(guān)基因的檢測(cè)（芯片）發(fā)現(xiàn)和尋找新的特異抗原和基因第13頁,共106頁，2024年2月25日，星期天血清腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)CA125是應(yīng)用最多的卵巢癌血清腫瘤標(biāo)志物，特別是最常用的監(jiān)測(cè)卵巢癌復(fù)發(fā)的指標(biāo)。Ⅰ期卵巢癌患者僅有約50%＞35u/ml，監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值分別為79％、95％、100％。1％健康婦女、3％良性卵巢腫瘤、6％非卵巢相關(guān)的良性疾病可有血清CA125水平升高。第14頁,共106頁，2024年2月25日，星期天溶血磷脂酸（lysophosphatidicacid,LPA）98％卵巢癌患者血清LPA濃度升高，其中90％卵巢癌為Ⅰ期。Jacobs亦報(bào)道，LPA在Ⅰ、Ⅱ-Ⅳ期卵巢癌患者血清中的陽性率分別為90%和100%，而相應(yīng)血清CA125的陽性率僅為22%和60%。第15頁,共106頁，2024年2月25日，星期天Figure1.-Totalplasmalysophosphatidicacidlevelsofpatientswithovariancancerandhealthyfemalecontrols.Aindicatespreoperative;B,postoperative;andC,postchemotherapy.

From:

JAMA,Volume

280(8).August26,1998.719-723

第16頁,共106頁，2024年2月25日，星期天HE4HE4在正常卵巢上皮組織不表達(dá)，在卵巢漿液性、子宮內(nèi)膜樣癌，以及卵巢低度惡性腫瘤過表達(dá)較CA125更敏感、更特異有可能作到早期診斷分子量較小第17頁,共106頁，2024年2月25日，星期天蛋白質(zhì)芯片和質(zhì)譜分析技術(shù)基本原理是以特殊材料為載體，其固著探針可與待測(cè)樣品反應(yīng)，洗脫未結(jié)合樣品后，利用質(zhì)譜分析儀（MALDI-TOF和SELDI-TOF)產(chǎn)生脈沖激光輻射，使已結(jié)合的待測(cè)物解析為荷電離子，并依據(jù)儀器場(chǎng)中不同質(zhì)荷比離子飛行時(shí)間的不同繪制質(zhì)譜圖，最后經(jīng)計(jì)算機(jī)軟件處理為譜圖。譜圖可與健康人、相應(yīng)患者以及基因庫中的譜圖比較，從而獲得新的特征性蛋白質(zhì)。

第18頁,共106頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共106頁，2024年2月25日，星期天1999年，Brown等首先將蛋白質(zhì)芯片技術(shù)用于卵巢癌的研究。Petricoin等應(yīng)用SELDI-TOF和MALDI-TOF蛋白質(zhì)芯片系統(tǒng)獲得卵巢癌特異性血清圖譜并進(jìn)行盲法檢測(cè)。50例卵巢癌均獲檢出，其中18例為Ⅰ期；66例婦科良性腫瘤檢出63例，對(duì)卵巢癌診斷的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值分別為100%、95%、94%，而相應(yīng)的血清CA125陽性預(yù)測(cè)值僅為35%。第20頁,共106頁，2024年2月25日，星期天2003年，Katterine等利用SELDI-TOF蛋白質(zhì)芯片系統(tǒng)獲得三組卵巢癌血清標(biāo)志物，聯(lián)合盲檢了44份血清，41份獲正確診斷。22例卵巢癌檢出21例，其中11例Ⅰ/Ⅱ期卵巢癌檢出10例，11例Ⅲ/Ⅳ期卵巢癌全部檢出；6例低度惡性潛能者全部檢出；6例良性腫瘤檢出5例；10例正常對(duì)照核實(shí)9例。他們認(rèn)為，三組標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用可實(shí)現(xiàn)卵巢癌的早期診斷并具有較高的敏感性和特異性。Beverly在Lancet上發(fā)表文章說Petricoin等過高估計(jì)了該方法的陽性預(yù)測(cè)值。第21頁,共106頁，2024年2月25日，星期天影像學(xué)診斷方法

陰道超聲檢查—無創(chuàng)、價(jià)廉CT—肺、肝、脾、腎。在復(fù)發(fā)性卵巢癌診斷中的應(yīng)用：敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為45%、85%、80%、50%。MRI—盆腔軟組織，淋巴結(jié)第22頁,共106頁，2024年2月25日，星期天正電子發(fā)射斷層掃描技術(shù)及其衍生技術(shù)（PET/CT）positronemissiontomography（PET）利用腫瘤的高糖代謝實(shí)現(xiàn)對(duì)腫瘤的功能成像。敏感性、陽性預(yù)測(cè)值分別為94-96%和87.5-93%PET/CT集功能成像與解剖成像于一身的融合成像系統(tǒng)，具有定位準(zhǔn)確、檢查舒適、省時(shí)等特點(diǎn)。ECT價(jià)格較便宜、可同時(shí)定位，但敏感性稍差、費(fèi)時(shí)。

第23頁,共106頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共106頁，2024年2月25日，星期天放射免疫顯像（RII）1980年，Van等首先應(yīng)用抗CEA單克隆抗體對(duì)卵巢癌病人進(jìn)行放射免疫顯像，獲得了極大的成功。近年來，隨著高特異性單克隆抗體制備技術(shù)和核醫(yī)學(xué)儀器的發(fā)展，放射免疫顯像技術(shù)的應(yīng)用也在發(fā)展。Kalafono等用111In或123I標(biāo)記的單克隆抗體HMIG1、OC125、H17E2對(duì)44例卵巢癌患者進(jìn)行術(shù)前放射免疫顯像，正確檢出35例，準(zhǔn)確性達(dá)85%。臨床完全緩解者中6例檢出病灶，并經(jīng)開腹手術(shù)或腹腔鏡證實(shí)。第25頁,共106頁，2024年2月25日，星期天Lieberman等以99mT標(biāo)記的單克隆抗體MoAb-170進(jìn)行放射免疫顯像，41例卵巢癌患者檢出36例，敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值分別為41%、42%、83%。9例良性卵巢腫瘤患者中6例出現(xiàn)假陽性，故認(rèn)為該方法特異性低，仍需手術(shù)證實(shí)。本中心用131I-COC183B2對(duì)48例患者進(jìn)行顯像，敏感性94.7%，特異性89.7%第26頁,共106頁，2024年2月25日，星期天131I標(biāo)記抗體卵巢癌荷瘤裸鼠顯像48h腫瘤部位（+）第27頁,共106頁，2024年2月25日，星期天131I標(biāo)記抗體初步臨床應(yīng)用盆腔包塊患者RII顯像（+）手術(shù)證實(shí)是卵巢癌第28頁,共106頁，2024年2月25日，星期天131I標(biāo)記抗體初步臨床應(yīng)用

盆腔包塊患者的腹部?jī)蓚?cè)及盆腔RII(+)

手術(shù)證實(shí)顯像處分別為原發(fā)灶及大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移灶第29頁,共106頁，2024年2月25日，星期天131I標(biāo)記抗體初步臨床應(yīng)用陰性病人第30頁,共106頁，2024年2月25日，星期天III期卵巢癌顯像組3年生存率63.5%，對(duì)照組25.0%

第31頁,共106頁，2024年2月25日，星期天

放射免疫顯像中應(yīng)用的單克隆抗體因具有可變區(qū)結(jié)構(gòu)，其自身作為獨(dú)特型抗體可誘生抗獨(dú)特型抗體，后者又可引發(fā)新的抗體產(chǎn)生，逐級(jí)放大最終形成免疫網(wǎng)絡(luò)達(dá)到免疫調(diào)節(jié)的作用，可延長卵巢癌患者的生存期。因此，放射免疫顯像技術(shù)具有診斷和治療的雙重價(jià)值，在診斷的同時(shí)即達(dá)到了治療的目的。第32頁,共106頁，2024年2月25日，星期天交界性卵巢腫瘤WHO的定義：在生長方式和細(xì)胞學(xué)特征方面介于明顯良性和明顯惡性的同類腫瘤之間，無損毀性間質(zhì)浸潤，且與同樣臨床分期的卵巢癌相比預(yù)后好得多的卵巢腫瘤。其5年生存率I期高達(dá)96%，其它各期平均約92%。主要病理類型為漿液性和粘液性，也有子宮內(nèi)膜樣、透明細(xì)胞等的分類，但均少見。第33頁,共106頁，2024年2月25日，星期天卵巢交界性腫瘤的診斷要點(diǎn)病理類型粘液性：宮頸內(nèi)膜型、腸型漿液性：微乳頭型、篩孔型、實(shí)性型微侵潤：3mm、5mm卵巢外病變：浸潤性種植、非浸潤性種植冰凍與剖視第34頁,共106頁，2024年2月25日，星期天第35頁,共106頁，2024年2月25日，星期天第36頁,共106頁，2024年2月25日，星期天第37頁,共106頁，2024年2月25日，星期天第38頁,共106頁，2024年2月25日，星期天第39頁,共106頁，2024年2月25日，星期天第40頁,共106頁，2024年2月25日，星期天第41頁,共106頁，2024年2月25日，星期天第42頁,共106頁，2024年2月25日，星期天第43頁,共106頁，2024年2月25日，星期天卵巢癌的治療策略手術(shù)常為首選、也是最重要的治療方法?；熓亲钪匾妮o助治療手段。放療在姑息性治療、局部復(fù)發(fā)的治療中具有一定的地位。生物治療正在成為重要的輔助治療方法之一。中醫(yī)、中藥第44頁,共106頁，2024年2月25日，星期天初治早期：治愈首選分期手術(shù)聯(lián)合化療是唯一的輔助治療手段簡(jiǎn)單方案、有限的療程初治晚期：治療;盡量首選腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)；多療程聯(lián)合化療是最重要的輔助治療方法個(gè)體化、綜合治療復(fù)發(fā)：提高生活質(zhì)量,姑息化療、手術(shù)、放療、生物治療、中醫(yī)藥第45頁,共106頁，2024年2月25日，星期天卵巢癌的手術(shù)治療手術(shù)指征：真性腫物，或可排除生理性囊腫。絕經(jīng)后卵巢可及綜合征（PMPO）交界性腫瘤手術(shù)：分期手術(shù)、保守手術(shù)早期卵巢癌的手術(shù)：分期手術(shù)、再分期手術(shù)、腹腔鏡下的分期手術(shù)、保守性手術(shù)晚期和復(fù)發(fā)性卵巢癌的手術(shù)：初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)、二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)、中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)、腹腔鏡手術(shù)第46頁,共106頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后輔助治療

①FIGOI期及其他期別術(shù)后無腫瘤殘留者，不必接受輔助治療，但應(yīng)嚴(yán)密隨訪；②沒有腹膜浸潤的患者不需要輔助治療，漿液性交界性腫瘤中只有發(fā)生浸潤種植者需要化療；③腫瘤細(xì)胞DNA非整倍體的患者需要化療，交界性腫瘤非整倍體者生存率僅15%第47頁,共106頁，2024年2月25日，星期天全面的開腹分期手術(shù)足夠大的腹部縱切口；探查前留取腹水或腹腔沖洗液，以便行腹腔細(xì)胞學(xué)檢查；全面探查及活檢（可疑的病灶、粘連、大網(wǎng)膜、腸系膜和子宮直腸陷凹、兩側(cè)結(jié)腸溝、肝、膈、脾、胃腸道表面漿膜、及盆、腹腔壁層腹膜）；大網(wǎng)膜大部切除術(shù)；全子宮和雙附件切除術(shù)；盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴清掃術(shù)；上皮性卵巢癌應(yīng)常規(guī)切除闌尾第48頁,共106頁，2024年2月25日，星期天開腹再分期手術(shù)：

外院轉(zhuǎn)來初次手術(shù)后患者，但無精確手術(shù)分期，且尚未開始或剛剛開始化療，應(yīng)盡可能行再分期手術(shù)，以利于準(zhǔn)確判斷和改善預(yù)后，并有利于確定恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?。?9頁,共106頁，2024年2月25日，星期天第50頁,共106頁，2024年2月25日，星期天腹腔鏡在卵巢癌的應(yīng)用

腹腔鏡在卵巢癌的診治中應(yīng)用相對(duì)較少，目前主要在以下方面進(jìn)行了嘗試：①擬診為I期卵巢癌患者的全面分期手術(shù)；②初次手術(shù)未進(jìn)行全面分期手術(shù)的患者，行腹腔鏡下再分期手術(shù)，主要進(jìn)行淋巴結(jié)清掃；③某些良性疾患如不明原因的盆腔腫塊或疑盆腔結(jié)核合并腹水的病人，不能與卵巢癌鑒別時(shí)，可行腹腔鏡探查術(shù)；④擬診晚期卵巢癌的患者進(jìn)行腹腔鏡的探查手術(shù)，以評(píng)估是否能進(jìn)行滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。第51頁,共106頁，2024年2月25日，星期天卵巢癌的保守性手術(shù)

（conservativesurgery）

又稱保留生育功能的手術(shù)，即保留子宮和對(duì)側(cè)附件，其余手術(shù)范圍同分期手術(shù)。對(duì)上皮性卵巢癌應(yīng)嚴(yán)格、慎重地選擇病人。第52頁,共106頁，2024年2月25日，星期天此術(shù)式亦適合于需要生育的Ia期性索間質(zhì)腫瘤和各期惡性生殖細(xì)胞腫瘤。生育完成后可根據(jù)情況行二次手術(shù)切除子宮及對(duì)側(cè)附件。第53頁,共106頁，2024年2月25日，星期天晚期和復(fù)發(fā)性卵巢癌手術(shù)治療晚期卵巢癌的治療，原則上仍是首選手術(shù)，輔以化療、放療和生物治療。對(duì)晚期卵巢癌來說，已無確切的術(shù)式可言復(fù)發(fā)性卵巢癌手術(shù)治療的價(jià)值、指征和時(shí)機(jī)尚有爭(zhēng)議。應(yīng)注意將一般原則與個(gè)體化原則相結(jié)合。第54頁,共106頁，2024年2月25日，星期天初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)

（primarycytoreductivesurgery）化療開始前，初次剖腹手術(shù)時(shí)，為明確腫瘤診斷和分期而進(jìn)行的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。原則是盡最大努力切除原發(fā)灶及一切轉(zhuǎn)移瘤。若殘余癌灶直徑<2cm，稱為滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（optimalcytoreductivesurgery），殘余癌灶直徑>2cm，稱為不滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（suboptimalcytoreductivesurgery）第55頁,共106頁，2024年2月25日，星期天初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)手術(shù)范圍手術(shù)范圍取決于是否可做到殘余癌灶<2cm;只要能達(dá)到滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，病人也可耐受，就應(yīng)堅(jiān)決予以切除，包括部分腸切除和部分膀胱切除，及淋巴清掃等；如無法做到滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，則以是否有利于減瘤，同時(shí)又可最大限度的減少創(chuàng)傷，有利于術(shù)后恢復(fù)、盡早開始化療為原則。殘余癌灶和未切除的子宮、淋巴結(jié)等器官可考慮在化療后施行中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。第56頁,共106頁，2024年2月25日，星期天二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)

（secondarycytoreductivesurgery）首次治療后患者達(dá)到臨床完全緩解又復(fù)發(fā)，而再次施行手術(shù)治療稱為二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)；目前尚無臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)證實(shí)手術(shù)治療復(fù)發(fā)性卵巢癌的效果；二次手術(shù)并不改善化療期間腫瘤進(jìn)展和處于穩(wěn)定狀態(tài)患者的生存；確有部分患者二次手術(shù)后生存期延長，這部分患者絕大多數(shù)是經(jīng)過初次手術(shù)和輔助化療，緩解達(dá)1年以上者。第57頁,共106頁，2024年2月25日，星期天篩選病人應(yīng)考慮下列因素初次手術(shù)時(shí)殘余癌的大?。患韧熐闆r；臨床緩解至復(fù)發(fā)的時(shí)間間隔；腫瘤復(fù)發(fā)部位；腫瘤組織學(xué)分級(jí)；術(shù)后有無敏感化療藥物可繼續(xù)化療；全身一般情況，及復(fù)發(fā)所致癥狀對(duì)病人的影響。

第58頁,共106頁，2024年2月25日，星期天合理選擇：1）患者年齡較輕；2）一般狀態(tài)良好，3）孤立的可切除病灶；4）臨床完全緩解達(dá)6-12月以上；5）解除腸梗阻等；6）對(duì)化療敏感，具備有效的二線化療條件。不宜手術(shù)：1）肝實(shí)質(zhì)的大塊、或多發(fā)病灶；2）肝門部位的大塊病灶；3）腹主動(dòng)脈旁大淋巴結(jié)緊包腎靜脈；4）腸系膜和腸管多發(fā)及廣泛種植轉(zhuǎn)移，發(fā)硬發(fā)僵；5）大塊橫膈轉(zhuǎn)移灶。第59頁,共106頁，2024年2月25日，星期天中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（IntervalCytoreductiveSurgery）國內(nèi)、外文獻(xiàn)對(duì)中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)尚無明確定義初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)不滿意病人（殘余癌>2cm）先行2—4個(gè)療程化療，再進(jìn)行二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。第60頁,共106頁，2024年2月25日，星期天1995Burg

手術(shù)組對(duì)照組pNo.140138中位存活2620=0.01時(shí)間(月)2年生存率5646=0.012第61頁,共106頁，2024年2月25日，星期天二次探查術(shù)（secondlooklaparotomy，SLL）

指滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后，經(jīng)過至少6個(gè)療程的化療，通過婦科檢查、影像學(xué)輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)均無腫瘤復(fù)發(fā)跡象，臨床達(dá)到完全緩解，再次施行的剖腹探查術(shù)。目的是了解盆腹腔有無復(fù)發(fā)；是否可停止化療或再行少數(shù)幾個(gè)療程作為鞏固化療；是否應(yīng)更換化療方案，或改用其他治療方法等。從而達(dá)到指導(dǎo)治療，減少不必要的過度治療。第62頁,共106頁，2024年2月25日，星期天卵巢癌的化療—交界性腫瘤①FIGOI期及其他期別術(shù)后無腫瘤殘留者，不必接受輔助治療，但應(yīng)嚴(yán)密隨訪；②沒有腹膜浸潤的患者不需要輔助治療，漿液性交界性腫瘤中只有發(fā)生浸潤種植者需要化療；③腫瘤細(xì)胞DNA非整倍體的患者需要化療，交界性腫瘤非整倍體者生存率僅15%第63頁,共106頁，2024年2月25日，星期天早期卵巢癌

低危 IA或IB期(5-10%復(fù)發(fā)率)

1或2級(jí)

高危 II或IC期

(30-40%復(fù)發(fā)率)

3級(jí)

透明細(xì)胞癌

第64頁,共106頁，2024年2月25日，星期天高危早期卵巢癌GynecologicOncologyGroupUSA(GOG)隨機(jī)試驗(yàn)3vs.6療程紫杉醇+卡鉑Results結(jié)果6療程組疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)降低31%但總體生存無改善EuropeanICONandACTIONtrials隨機(jī)試驗(yàn)非立即化療vs.立即化療Results結(jié)果立即化療組比非立即化療組復(fù)發(fā)率改善8%(74%vs.82%)第65頁,共106頁，2024年2月25日，星期天早期卵巢癌的化療Swart:進(jìn)入ICONI試驗(yàn)的早期卵巢癌患者長期隨訪結(jié)果的報(bào)告。ICONI試驗(yàn)和其他相似臨床試驗(yàn)的薈萃分析均證實(shí)，與不化療組相比，早期卵巢癌經(jīng)輔助化療后可改善5年無復(fù)發(fā)生存率（RFS）及總生存率（OS）。本試驗(yàn)則是為進(jìn)一步確定輔助化療的長期療效和對(duì)分期、分級(jí)、組織類型不同組別的療效。第66頁,共106頁，2024年2月25日，星期天第67頁,共106頁，2024年2月25日，星期天ICON110年隨訪結(jié)果1991年8月至2000年1月，從多個(gè)中心招募了477例上皮性卵巢癌患者意大利271例，英國195例，瑞士11例。5年的觀察結(jié)果曾在2001年度ASCO上報(bào)道,文章發(fā)表在2003,JNCI。至2006年5月，完成了長期隨訪。試驗(yàn)平均隨訪時(shí)間為9.2年，第68頁,共106頁，2024年2月25日，星期天第69頁,共106頁，2024年2月25日，星期天第70頁,共106頁，2024年2月25日，星期天第71頁,共106頁，2024年2月25日，星期天第72頁,共106頁，2024年2月25日，星期天第73頁,共106頁，2024年2月25日，星期天第74頁,共106頁，2024年2月25日，星期天第75頁,共106頁，2024年2月25日，星期天第76頁,共106頁，2024年2月25日，星期天第77頁,共106頁，2024年2月25日，星期天第78頁,共106頁，2024年2月25日，星期天第79頁,共106頁，2024年2月25日，星期天結(jié)論確定了早期卵巢癌輔助化療對(duì)無復(fù)發(fā)生存率和總生存率的長期療效隨訪10年,總生存率改善了9%,化療組73%仍然存活;無復(fù)發(fā)生存率改善了10%,化療組70%仍無復(fù)發(fā)獲得了輔助化療對(duì)早期高?；颊呔哂休^大益處的明確證據(jù)隨訪10年,高?；颊叩目偵媛矢纳屏?7%(58%-75%),無復(fù)發(fā)生存率改善了22%(47%-69%)不除外輔助化療對(duì)中、低?；颊呔哂休^小的益處第80頁,共106頁，2024年2月25日，星期天晚期卵巢癌:重要試驗(yàn)GOG111andOV10

順鉑+紫杉醇優(yōu)于順鉑+環(huán)鱗酰胺GOG132順鉑vs紫杉醇vs順鉑+紫杉醇生存無區(qū)別ICON3卡鉑+紫杉醇vs卡鉑或CAP(環(huán)磷酰胺+阿霉素+順鉑)生存無區(qū)別

GOG158;AGO-GINECO卡鉑+紫杉醇優(yōu)于順鉑+紫杉醇第81頁,共106頁，2024年2月25日，星期天紫杉醇：175mg/m2-3h注射卡鉑：AUC6.0-7.5化療前標(biāo)準(zhǔn)靜脈用藥地塞米松+苯海拉明+甲氰咪胍6周期x21天毒性：多能耐受脫發(fā)骨髓抑制神經(jīng)病變第82頁,共106頁，2024年2月25日，星期天改善預(yù)后的策略鞏固治療

腹腔內(nèi)藥物治療

現(xiàn)有藥物的新聯(lián)合應(yīng)用

新的細(xì)胞毒素

生物治療第83頁,共106頁，2024年2月25日，星期天卵巢癌的維持/鞏固治療盡管經(jīng)過腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)和鉑類/紫杉醇化療后晚期卵巢癌患者可以達(dá)到完全緩解，但大多數(shù)最終仍將復(fù)發(fā)。在常規(guī)6個(gè)療程化療后如何預(yù)防復(fù)發(fā)，一直受到廣泛的關(guān)注，既所謂“6療程后問題”（after6）。已有SWOG/GOG等組織報(bào)道用12療程紫杉醇維持治療與用3個(gè)療程相比，可以延長無瘤生存期（PFS），但維持化療的作用仍不肯定。第84頁,共106頁，2024年2月25日，星期天第85頁,共106頁，2024年2月25日，星期天在2007ASCO會(huì)議上，Conte等報(bào)道了意大利after6協(xié)作組用紫杉醇進(jìn)行維持治療的III期研究結(jié)果

第86頁,共106頁，2024年2月25日，星期天22%隨機(jī)進(jìn)入化療組的患者因各種原因在2-5個(gè)療程后停止化療。25%的患者出現(xiàn)2級(jí)或2級(jí)以上的神經(jīng)毒性反應(yīng)，其他毒性反應(yīng)較輕。平均隨訪44個(gè)月。94例（47%）復(fù)發(fā)，42例（21%）死亡。平均PFS在觀察組和化療組分別為34和34.5個(gè)月。觀察組3年總生存率為87%，而化療組為79%（P=0.04）。Conte等認(rèn)為，6個(gè)療程紫杉醇維持化療并不能延長處于CR患者的PFS和OS。但由于發(fā)現(xiàn)本組處于pCR的患者的結(jié)局比以前報(bào)道的患者明顯較好，故維持化療對(duì)高危患者的作用仍應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步的試驗(yàn)研究。第87頁,共106頁，2024年2月25日，星期天卵巢癌腹腔內(nèi)治療基本原理卵巢癌為腹腔內(nèi)疾病腹腔內(nèi)治療使藥物在腹腔內(nèi)均勻分布藥物濃度是重要因素藥物彌散到腫瘤具有藥理優(yōu)勢(shì)臨床試驗(yàn)已證實(shí)優(yōu)點(diǎn)第88頁,共106頁，2024年2月25日，星期天卵巢癌腹腔內(nèi)治療:隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)GOG104;SWOG8501

腹腔內(nèi)給藥 100mg/m2

順鉑IP+600mg/m2IV環(huán)磷酰胺

靜脈給藥 100mg/m2

順鉑IV+600mg/m2IV環(huán)磷酰胺

結(jié)果 腹腔組生存期提高8月GOG114

腹腔內(nèi)給藥 2療程IV卡鉑(AUC=9)，隨后6療程IP

順鉑(100mg/m2)+IV紫杉醇(135mg/m2)

靜脈給藥 6療程IVcisplatin(75mg/m2)+IV紫杉醇(135mg/m2-24hr)

結(jié)果

腹腔組PFS和OS提高

毒性增加GOG172

腹腔內(nèi)給藥

紫杉醇(135mg/m2IV-24hrd1)+順鉑(100mg/m2IP d2)+紫杉醇(60mg/m2IPd8)

靜脈給藥

紫杉醇(135mg/m2IV-24hr)+順鉑(75mg/m2)

結(jié)果

復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)減低28%:PFS5個(gè)月 OS:腹腔組66.9月vs.靜脈組49.5月

腹腔內(nèi)給藥毒性增加第89頁,共106頁，2024年2月25日，星期天腹腔化療結(jié)論盡管有三項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)但臨床益處仍不確定沒有根據(jù)毒性推薦的腹腔內(nèi)治療的藥物劑量GOG計(jì)劃進(jìn)行低毒性的腹腔聯(lián)合治療II期試驗(yàn)第90頁,共106頁，2024年2月25日，星期天新藥隨機(jī)試驗(yàn)卡鉑/紫杉醇 vs

卡鉑+多西他賽卡鉑/紫杉醇

vs

卡鉑+紫杉醇+表柔比星 [TCvsTEC]卡鉑/紫杉醇vs

卡鉑+紫杉醇+吉西他濱卡鉑/紫杉醇

vs

順鉑+拓?fù)涮婵惦S后卡鉑/紫杉

醇卡鉑/紫杉醇

vs

吉西他濱+卡鉑卡鉑/紫杉醇

vs Doxil+卡鉑卡鉑/紫杉醇

vs

4組試驗(yàn)給藥 (GOG182)第91頁,共106頁，2024年2月25日，星期天I

對(duì)照組（兩藥）

紫杉醇175mg/m2IV(3hr) D1 x8療程(q21days)

卡鉑AUC6IV D1II

吉西他濱（三藥）

紫杉醇175mg/m2IV(3hr) x8療程(q21days)

卡鉑AUC5IV D1 Gemcitabine800mg/m2/dIV D1,8III

Doxil（三藥）t

紫杉醇175mg/m2IV(3hr) D1 x8療程(q21days)

卡鉑AUC5IV D1 Doxil30mg/m2IV(everyother) D1拓?fù)涮婵担▋伤?，模型B)紫杉醇175mg/m2IV(3hr) D1卡鉑AUC6IV D1x4療程(q21days)IV

拓?fù)涮婵担▋伤?，模型A)

卡鉑AUC5IV D3 Topotecan1.25mg/m2/dIVD1-3 x4療程(q21days)吉西他濱（兩藥，模型B)紫杉醇175mg/m2IV(3hr) D1卡鉑AUC6IV D1x4療程(q21days)

V

吉西他濱（兩藥，模型A)

卡鉑AUC6IV