臨床醫(yī)學(xué)概論內(nèi)科要點(diǎn)

常見癥狀

病人主觀感覺到的不舒服感或異常感覺稱為癥狀(symptom)

醫(yī)師或其他人能發(fā)現(xiàn)的異常表現(xiàn)稱為體征(sign)

發(fā)熱

正常人的體溫一般在36~37℃之間

高熱：39.1~41℃

間隔一定時(shí)間測(cè)量體溫，在體溫單上標(biāo)記每次的測(cè)量值，將各體溫?cái)?shù)值點(diǎn)連成體溫曲線，該

曲線的形狀可有一定的規(guī)律，稱為熱型(fevertype)。

臨床上常見的熱型有:稽留熱(continousfever)、弛張熱(remittentfever)、間歇熱

(intermittentfever)>波狀熱(undulantfever),回歸熱(recurrentfever),不規(guī)則

熱(irregularfever)。

發(fā)縉

發(fā)組(cyanosis)亦稱紫維，是指血液中脫氧血紅蛋白(deoxyhemoglobin)增多，使皮膚、

黏膜呈青紫色的表現(xiàn)。

血液中脫氧血幻:蛋白增多主要因心肺疾病所致

根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)和病因，發(fā)絹可分為中心性、周圍性和混合性三種發(fā)絹。

中心性發(fā)絹主要見于有心肺功能不全的疾病、右-左異常分流的先天性心臟病。

咳嗽與咳痰

為判斷咳嗽與咳痰的臨床意義，應(yīng)注意下列各點(diǎn)：1、咳嗽的性質(zhì)2、咳嗽的時(shí)間與節(jié)律3、

咳嗽的聲音特點(diǎn)4、痰的性狀和量

呼吸困難

呼吸困難(dyspnea)是指患者感到空氣不足，客觀表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，重者出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)、

張口聳肩、呼吸輔助肌參與活動(dòng)，甚至出現(xiàn)發(fā)絹，并有呼吸頻率、深度與節(jié)律的異常（如

呼吸快而淺、慢而深、間停呼吸等）。

引起呼吸困難的原因：1、呼吸系統(tǒng)疾病2、心血管系統(tǒng)疾病3、中毒性呼吸困難4、神經(jīng)

精神性呼吸困難5、血液病

由于心肌收縮力減退或心室負(fù)荷（阻力負(fù)荷和用量負(fù)荷）增加，左心室功能減退，搏出量減

少，致舒張末期壓力升高（二尖瓣狹窄缺少這一過程）。繼而左心房、肺靜脈和毛細(xì)血管壓

升高，引起肺淤血，血漿成分漏出，導(dǎo)致間質(zhì)性肺水腫、血管壁增厚，彌散功能障礙。

夜間陣發(fā)性呼吸困難的發(fā)生也與肺淤血有關(guān)

吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩與各肋間隙明顯凹陷，出現(xiàn)“三凹征”（threedepressionsings）

左心功能不全時(shí)，可發(fā)生陣發(fā)性呼吸困難。發(fā)作時(shí)，重者甚至咳出或從口腔噴出大量漿液性

血性痰或粉紅色泡沫樣痰。此種呼吸困難又稱“心源性哮喘”（cardiacasthma）o

中毒性呼吸困難，因各種酸中毒所致者多為深長(zhǎng)而規(guī)則的大呼吸（Kussmaul呼吸），呼出的

氣體可有尿（氨）味（見于尿毒癥）、爛蘋果味（見于糖尿病酮癥酸中毒）。

節(jié)律異常：Cheyne-Stokes呼吸、Biots呼吸

一般檢查

生命征是評(píng)估生命活動(dòng)質(zhì)量的重要征象，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，它是及時(shí)了解病人

病情變化的重要指標(biāo)之一。

臨床上常見的意識(shí)障礙有嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷和諳妄等。

淋巴結(jié)

局限性淋巴結(jié)腫大的常見原因有：（1）感染性淋巴結(jié)腫大（2）惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

頭部檢查

頭顱的大小異常或畸形可成為一些疾病的典型體征

咽部及扁桃體檢查應(yīng)檢查扁桃體有無(wú)腫大、充血、有誤分泌物覆蓋。

頸部檢查

正常人立位或坐位時(shí)頸外靜脈常不顯露，平臥時(shí)可稍見充盈，充盈的水平僅限于鎖骨上緣至

下頜骨距離的下2/3以內(nèi)。若取30。~45。半臥位時(shí)，頸靜脈充盈度超過正常水平，稱為頸靜

脈怒張，提示靜脈壓增高，見于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液或上腔靜脈阻塞綜合征。

甲狀腺腫大可分三度：不能看出腫大但能觸及者為I度；能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳

突肌以內(nèi)者為II度；超過胸鎖乳突肌外緣者即為IH度。

肺和胸膜

視診應(yīng)注意呼吸運(yùn)動(dòng)、呼吸頻率、呼吸深度變化。

語(yǔ)音震顫(vocalfremitus)為被檢查者發(fā)出語(yǔ)音時(shí)聲波沿氣管、支氣管及肺泡傳到胸壁引

起共鳴的振動(dòng)，可被檢查者的手觸及，故又稱為觸覺震顫(tactilefremitus)。

肺上界：即肺尖的寬度，正常為5?6cm。

正常呼吸音：(1)肺泡呼吸音"fu-fu”聲(2)支氣管呼吸音“ha”聲(3)支氣管肺泡呼

吸音

異常肺泡呼吸音：肺泡呼吸音減弱或消失可出現(xiàn)于胸廓活動(dòng)受限、呼吸肌疾病、支氣管阻

塞，壓迫性肺膨脹不全。

異常支氣管呼吸音:如在正常肺泡呼吸音部位聽到支氣管呼吸音,則為異常的支氣管呼吸音,

或稱為管樣呼吸音(tubularbreathsound可見于肺組織實(shí)變、肺內(nèi)大空腔、壓迫性肺

不張等。

濕啰音(moistrale)又稱為水泡音(bubblesound)

胸膜由于炎癥，纖維素滲出而變得粗糙時(shí)，則隨著呼吸便可出現(xiàn)胸膜摩擦音(pleural

frictionrub)。

心臟檢查

正常心尖搏動(dòng)位置在胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5~1.0cm處，范圍以直徑計(jì)算為

2.0~2.5cmo

觸診時(shí)若手指被強(qiáng)有力的心尖搏動(dòng)抬起，這種較大范圍增強(qiáng)的外向運(yùn)動(dòng)，稱為抬舉性搏動(dòng),

這是左室肥大的可靠體征。

震顫（thrill）是指用手觸診時(shí)感覺到的一種細(xì)小振動(dòng)，又稱為貓喘。

心濁音界改變及其臨床意義：心濁音界大小、形態(tài)和位置可山于心臟本身病變及心外因素而

發(fā)生改變。

心濁音界呈三角形（燒瓶形）

聽診內(nèi)容包括心率、心律、心音、額外心音、雜音及心包摩擦音等。

心音有四個(gè)：第一心音（SQ、第二心音（S2）、第三心音（S3）、第四心音（S4）。通常只

能聽到Si和S2o

血液一般檢查

正常血紅蛋白參考值:成年男性120-160g/L：成年女性110~150g/L；新生兒170~200g/L。

網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)增多表示骨髓紅細(xì)胞系的增生旺盛。

紅細(xì)胞沉降率臨床意義：病理性增快：各種炎癥性疾病。

中性粒細(xì)胞增多：急性感染：特別是化膿性球菌感染。

尿液一般檢查

無(wú)尿（50?100ml/d）、少尿（400ml/d）

糞便一般檢查

黏液膿血便以黏液膿血為主，可見于細(xì)菌性痢疾。

柏油樣便見于上消化道出血

慢性支氣管炎

慢性支氣管炎臨床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過程為特征。

慢性阻塞性肺病

慢性阻塞性肺病（Chronicobstructivepulmonarydisease,COPD）是指一種具有氣流受

限特征的疾病。

肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)

慢性肺原性心臟病

慢性肺原性心臟病是由于慢性肺組織、胸廓、肺動(dòng)脈及其分支的疾病引起肺循環(huán)阻力增加、

肺動(dòng)脈高壓、右心室肥厚、擴(kuò)大、伴或不伴右心衰竭的心臟疾病。

慢性肺原性心臟病病因以慢性阻塞性肺病引起最多見。

肺、心功能失代償期主要征象是呼吸衰竭伴或不伴心力衰竭。

支氣管哮喘

我國(guó)支氣管哮喘發(fā)病率約1%~4%

支氣管哮喘發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性、以吸氣相為主的哮鳴音、呼氣相延長(zhǎng)。

支氣管哮喘防治可達(dá)到控制哮喘急性發(fā)作的癥狀、減少發(fā)作、減少住院或急診

呼吸衰竭

呼吸衰竭是指各種原因引起的肺通氣和/或換氣功能障礙，不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致

缺氧伴或不伴二氧化碳潴留，并由此而產(chǎn)生的一系列生理、病理及代謝功能紊亂的臨床表現(xiàn)

者稱之。根據(jù)病理生理和血?dú)夥治觯蓪⒑粑Ы叻譃镮型（低氧血癥不伴高碳酸血癥）、

n型（低氧血癥伴高碳酸血癥），根據(jù)氣體交換異常發(fā)生持續(xù)的時(shí)間可分為急性呼吸衰竭及

慢性呼吸衰竭。

急性呼吸衰竭晚期呈大白肺

糖皮質(zhì)激素使用原則：早期、短程、足量使用

我國(guó)慢性呼吸衰竭（chronicrespiratoryfailure,CRF）最常見的病因是COPD（慢性阻

寒性肺?。?/p>

慢性呼吸衰竭動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪aO2<60mmHg,可伴或不伴PaCO2>50mmHg

氧療，I型呼衰可吸入較高濃度（35%或以上）氧氣，II型呼衰則要低濃度（25%~29%）

持續(xù)給養(yǎng)。

心力衰竭

心力衰竭（heartfailure）是一種臨床綜合征，是由于心肌損害或是由于持續(xù)性心臟負(fù)荷

過重使心肌收縮力下降,造成心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要,器官、組織血液灌注不足，

同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血。

慢性心力衰竭

慢性心力衰竭（慢性心衰）患者主要癥狀為勞力性呼吸困難和下肢浮腫。

高血壓

高血壓可分為原發(fā)性高血壓即高血壓病和繼發(fā)性高血壓

理想血壓:收縮壓＜120minHg,舒張壓＜80nimHg

降壓藥有：利尿劑、8受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACED、a受體

阻滯劑、血管緊張素H受體拮抗劑。

冠心病

冠心?。╟oronaryheartdisease）是指冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化，伴或不伴管腔內(nèi)血栓形成

或痙攣，造成管腔狹窄或閉塞，引起心肌缺血或壞死的種心臟疾病。主要表現(xiàn)為心絞痛和

急性心肌梗死。

冠心病主要危險(xiǎn)因素包括：①高膽固醇血癥；②高血壓；③吸煙；④糖尿病；⑤年齡；⑥

遺傳家族史；⑦肥胖。

冠心病的臨床類型：①猝死型冠心??；②急性心肌梗死；③心絞痛；④缺血性心肌?。虎?/p>

無(wú)癥狀性心肌缺血

消化性潰瘍

消化性潰瘍（pepticulcer）泛指胃腸道黏膜在某種情況下被胃酸/胃蛋白酶消化而造成的

潰瘍，可發(fā)生于食管、胃及十二指腸，也可發(fā)生于胃-空腸吻合口附近，以及含有胃黏膜的

Meck-el憩室內(nèi)。一般所謂的消化性潰瘍是指胃潰瘍(GU)和十二指腸(DU),潰瘍的黏膜

缺損超過黏膜肌層。

幽門螺桿菌(Hp)感染是消化性潰瘍的主要病因。

疼痛有:節(jié)律性、周期性

消化性潰瘍的并發(fā)癥有：①上消化道出血②穿孔③幽門梗阻④癌變

典型的周期性和節(jié)律性上腹部疼痛是診斷消化性潰瘍的主要線索。

消化性潰瘍的藥物治療：①根除即治療②抗酸分泌治療③保護(hù)胃黏膜治療

肝硬化

肝硬化(cirrhosisofliver)使各種病因?qū)е赂渭?xì)胞廣泛變性、壞死、再生以及肝臟纖維

組織增生而使肝小葉結(jié)構(gòu)破壞、假小葉形成和結(jié)節(jié)增生。這種結(jié)構(gòu)上的病變，最終導(dǎo)致肝臟

功能嚴(yán)重受損和門靜脈高壓癥。

我國(guó)70%以上的肝硬化由病毒性肝炎引起

急性胰腺炎

急性胰腺炎臨床上以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血與尿淀粉酶增高為特點(diǎn)。

膽道疾病、酒精是引起急性胰腺炎的主要原因。

各種致病因素引起急性胰腺炎具有的共同發(fā)病過程:胰腺各種消化酶被異常激活而產(chǎn)生胰腺

自身消化。

急性胰腺炎多在患者暴飲暴食或大量飲酒后發(fā)病。

缺鐵性貧血

缺鐵性貧血(irondeficiencyanemia)是體內(nèi)貯存鐵缺乏，不能滿足正常紅細(xì)胞生成的需

要，影響了血紅素的合成所致的低色素性貧血。

我國(guó)兒童缺鐵的發(fā)生率，雖己從20年前的80%左右下降至目前的60%,但依然非常嚴(yán)峻。

皮膚、黏膜蒼白是貧血最為突出的臨床體征。

缺鐵性貧血的治療原則有：消除病因及采用鐵劑治療。如采用鐵劑治療有效，3~10天內(nèi)即

見網(wǎng)織紅細(xì)胞增高。缺鐵性貧血糾正后繼續(xù)服用小劑量鐵劑3~6個(gè)月以補(bǔ)充鐵的貯備。

特發(fā)性血小板減少性紫瘢

特發(fā)性血小板減少性紫瘢(idiophathicthrombocytopenicpurpura,ITP)是一種免疫性

血小板破壞過多造成的疾病。

糖皮質(zhì)激素是治療特發(fā)性血小板減少性紫瘢的首選藥物。

彌散性血管內(nèi)凝血

彌散性血管內(nèi)凝血(disseminatedintravascularcoagulation；DIC)的特點(diǎn)是體內(nèi)有血

小板聚集，病理性凝血酶生成，纖維蛋白在微血管中沉積，形成廣泛性微血栓。在此過程中，

消耗了大量血小板和凝血因子使凝血活性降低。同時(shí)，通過內(nèi)激活途徑引發(fā)繼發(fā)性纖溶亢

進(jìn)。

DIC(彌散性血管內(nèi)凝血)的診斷若肯定，原則上應(yīng)該使用肝素抗凝治療。

急性腎小球腎炎

急性腎小球腎炎(acuteglomeru1onephritis；AGN)多見于鏈球菌感染。

腎小球性血尿是急性腎小球腎炎主要的首發(fā)癥狀。

慢性腎小球腎炎

慢性腎小球腎炎(chronicg1omeru1onephritis；CGN)是以蛋白尿、血尿、水腫、高血壓為

基本臨床表現(xiàn)。

腎病綜合征

腎病綜合征(nephroticsyndrone；NS)是以大量蛋白尿、低白蛋白血癥、全身水腫和高脂

血癥等為臨床特點(diǎn)的臨床綜合征。

糖皮質(zhì)激素是治療腎病綜合征的主要藥物。

慢性腎功能衰竭

由于腎臟不能從尿中排出代謝產(chǎn)物和有毒物質(zhì)，引起全身中毒癥狀及其臨床表現(xiàn)，臨床診斷

為尿毒癥。

維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡十分重要。低鈉、低鈣、高鉀、高磷及低氯、高鎂均應(yīng)糾正，危

重的高血鉀和水中毒，需緊急透析治療。

甲狀腺功能亢進(jìn)癥

甲狀腺功能亢進(jìn)癥