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穿戴心電圖機(jī)診斷預(yù)后[復(fù)制]個(gè)人信息1.姓名[填空題]_________________________________2.病案號(hào)
[填空題]_________________________________3.卡號(hào)[填空題]_________________________________4.填表時(shí)間[填空題]_________________________________5.電話
[填空題]_________________________________6.是否失訪[單選題]○是○否7.失訪原因[單選題]○未接○掛斷○錯(cuò)號(hào)○關(guān)機(jī)○空號(hào)○其他依賴于第6題第1個(gè)選項(xiàng)全因死亡8.存活或死亡[單選題]○存活○死亡9.死亡時(shí)間[填空題]_________________________________依賴于第8題第2個(gè)選項(xiàng)10.在哪家醫(yī)院診斷的[填空題]_________________________________依賴于第8題第2個(gè)選項(xiàng)11.死亡原因[多選題]□心臟原因□神經(jīng)系統(tǒng)原因□腎臟原因□血管原因□感染原因□呼吸系統(tǒng)原因□其他_________________依賴于第8題第2個(gè)選項(xiàng)非致死性心肌梗死12.是否在出院后發(fā)生過心梗?[單選題]○是○否13.心梗時(shí)間[填空題]_________________________________依賴于第12題第1個(gè)選項(xiàng)14.心梗病因[多選題]□斑塊破裂引起?□需氧量增加(如高血壓)或供氧量減少(如冠脈痙攣或栓塞,心律失常,低血壓)引起□支架內(nèi)血栓形成□搭橋相關(guān)□其他_________________依賴于第12題第1個(gè)選項(xiàng)15.梗死部位[多選題]□前壁心梗(左冠狀動(dòng)脈、前降支)□右室心梗死(右冠狀動(dòng)脈或左回旋支)□下后壁心梗(右冠狀動(dòng)脈或左回旋支)□側(cè)壁心?!跗渌鸰________________依賴于第12題第1個(gè)選項(xiàng)16.哪根血管出了問題?[多選題]□左主干□前降支□回旋支□右冠脈□其他_________________依賴于第12題第1個(gè)選項(xiàng)17.是之前造影異常或放支架的血管嗎?[單選題]○是○否依賴于第12題第1個(gè)選項(xiàng)18.住院期間接受的治療有哪些?[多選題]□冠脈造影□冠脈介入治療□冠脈搭橋□溶栓藥物□左心室輔助裝置□起搏器或除顫器植入□心肺復(fù)蘇□其他依賴于第12題第1個(gè)選項(xiàng)19.若進(jìn)行了介入手術(shù),支架植入的血管?[多選題]□左主干□前降支□回旋支□右冠脈□其他_________________依賴于第12題第1個(gè)選項(xiàng)20.是否有心電圖?[單選題]○是○否依賴于第12題第1個(gè)選項(xiàng)21.是否有ST段的抬高或壓低?[單選題]○抬高○壓低○無(wú)依賴于第20題第1個(gè)選項(xiàng)22.是否有病理性Q波?[單選題]○有○無(wú)依賴于第20題第1個(gè)選項(xiàng)23.心梗并發(fā)癥[多選題]□瓣膜關(guān)閉不全□室壁瘤□室間隔穿孔□心包炎□心源性休克□不穩(wěn)定心律失?!跗渌鸰________________依賴于第12題第1個(gè)選項(xiàng)24.治療結(jié)果[單選題]○痊愈○改善○無(wú)效○惡化○死亡依賴于第12題第1個(gè)選項(xiàng)腦卒中25.是否在出院后發(fā)生腦梗/腦出血?[單選題]○有○無(wú)26.卒中的類型[單選題]○腦梗死○腦出血依賴于第25題第1個(gè)選項(xiàng)27.住院時(shí)間[填空題]_________________________________依賴于第25題第1個(gè)選項(xiàng)28.治療用藥[填空題]_________________________________依賴于第25題第1個(gè)選項(xiàng)29.介入或手術(shù)?[單選題]○介入_________________○手術(shù)_________________○無(wú)依賴于第25題第1個(gè)選項(xiàng)30.病情進(jìn)展(腦梗范圍、病人情況)[填空題]_________________________________依賴于第25題第1個(gè)選項(xiàng)31.治療結(jié)果[單選題]○痊愈○改善○無(wú)效○惡化○死亡依賴于第25題第1個(gè)選項(xiàng)其他入院原因32.是否在出院后又因其他病因入院?[單選題]○是○否33.住院主要原因[多選題]□不穩(wěn)定性心絞痛□穩(wěn)定性心絞痛□心律失?!醢昴すδ懿蝗跣乃ァ跣呐K手術(shù)操作相關(guān)感染□心包滲出或填塞□肺栓塞□短暫性腦缺血發(fā)作□糖尿病□腎臟疾病□腦出血以外的其他出血□其他_________________依賴于第32題第1個(gè)選項(xiàng)34.住院期間接受的治療有哪些?[多選題]□冠脈造影□冠脈介入治療□冠脈搭橋□溶栓藥物□腦卒中溶栓□瓣膜手術(shù)□左心室輔助裝置□起搏器或除顫器植入□肺栓塞溶栓□透析□心肺復(fù)蘇□其他_________________依賴于第32題第1個(gè)選項(xiàng)35.具體用藥[填空題]_________________________________依賴于第32題第1個(gè)選項(xiàng)36.介入治療或手術(shù)[單選題]○介入_________________○手術(shù)_________________○無(wú)依賴于第32題第1個(gè)選項(xiàng)37.若進(jìn)行了介入手術(shù),支架植入的血管?[多選題]□左主干□前降支□回旋支□右冠脈□其他_________________依賴于第36題第1個(gè)選項(xiàng)38.治療結(jié)果[單選題]○痊愈○改善○無(wú)效○惡化○死亡依賴于第32題第1個(gè)選項(xiàng)39.是否在住院期間做過心電圖?[單選題]○是○否依賴于第32題第1個(gè)選項(xiàng)40.是否有ST段的抬高或壓低?[單選題]○抬高○壓低○無(wú)依賴于第39題第1個(gè)選項(xiàng)41.是否有病理性Q波?[單選題]○有○無(wú)依賴于第39題第1個(gè)選項(xiàng)非住院不良事件42.有沒有胸痛或大汗持續(xù)超過30分鐘?[單選題]○有○無(wú)43.有無(wú)心絞痛發(fā)作[單選題]○有○無(wú)44.具體時(shí)長(zhǎng)、發(fā)作時(shí)間和頻率、疼痛部位[填空題]_________________________________依賴于第43題第1個(gè)選項(xiàng)45.是否有心電圖?[單選題]○是○否46.是否有ST段的抬高或壓低?[單選題]○抬高○壓低○無(wú)依賴于第45題第1個(gè)選項(xiàng)47.是否有病理性Q波?[單選題]○有○無(wú)依賴于第45題第1個(gè)選項(xiàng)48.當(dāng)有胸痛胸悶、氣促、呼吸困難等癥狀時(shí),是否有心電圖?[單選題]○是○否49.是否有ST段的抬高或壓低?[單選題]○抬高○壓低○無(wú)依賴于第48題第1個(gè)選項(xiàng)50.是否有病理性Q波?[單選題]○有○無(wú)51.是否有心肌酶或心梗指標(biāo)升高或肌鈣蛋白升高?[單選題]○有○無(wú)52.一下哪條描述最符合您現(xiàn)在的情況?[單選題]○體力活動(dòng)不受限制。一般體力活動(dòng)不引起氣喘、心絞痛、疲勞、心
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