宮頸癌術(shù)后康復(fù)評(píng)估 附有答案

宮頸癌術(shù)后康復(fù)評(píng)估[復(fù)制]這是一份關(guān)于宮頸癌康復(fù)期的評(píng)估，用于了解您治療恢復(fù)的情況，需要占用您10-20分鐘的時(shí)間，請(qǐng)您如實(shí)填寫各個(gè)選項(xiàng)，內(nèi)容不涉及您的姓名等信息，所有數(shù)據(jù)我們會(huì)匿名進(jìn)行研究分析，感謝您的支持和配合！請(qǐng)如實(shí)填寫您的基本信息1.就診醫(yī)院[填空題]*_________________________________2.民族[單選題]*○漢族○其他_________________*3.年齡[填空題]*_________________________________4.身高（米）[填空題]*例如1.62_________________________________5.體重（公斤）[填空題]*例如42.5_________________________________6.婚姻狀況[單選題]*○已婚○未婚○離異○分居○喪偶7.文化程度[單選題]*○小學(xué)以下○初中○高中○中?！鸫髮；虮究啤鹧芯可耙陨?.工作類型[單選題]*○農(nóng)民○工人○公司白領(lǐng)/事業(yè)單位干部/專業(yè)人員○自由職業(yè)/個(gè)體○服務(wù)人員○家庭主婦○退休9.重返工作/家務(wù)[單選題]*○沒(méi)有○有一點(diǎn)○有些○大部分○完全10.家庭人均收入[單選題]*○2000元以下○2000～4000元○4000～6000元○＞6000元11.宗教信仰[單選題]*○有_________________*○無(wú)12.居住地[單選題]*○城市○農(nóng)村13.醫(yī)療支付方式[單選題]*○自費(fèi)○職工醫(yī)?！鹦罗r(nóng)合○城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！鹌渌鸰________________*14.手術(shù)方式[單選題]*○全子宮切除○全子宮+雙附件切除○全子宮+雙附件切除+盆腔淋巴清掃○其他_________________*15.手術(shù)途徑[單選題]*○經(jīng)腹○腹腔鏡○機(jī)器人手術(shù)○其他_________________*16.術(shù)后時(shí)長(zhǎng)（月）[填空題]*填寫已滿多少個(gè)月_________________________________17.治療方式[單選題]*○手術(shù)○手術(shù)＋化療○手術(shù)＋放療○手術(shù)+放療+化療○手術(shù)+其他治療_________________*18.放療周期[單選題]*○1○2○3○4○5○6○6以上依賴于第17題第3;4個(gè)選項(xiàng)19.化療周期[單選題]*○1○2○3○4○5○6○6以上依賴于第17題第2;4個(gè)選項(xiàng)20.其他治療周期[單選題]*○1○2○3○4○5○6○6以上依賴于第17題第5個(gè)選項(xiàng)21.治療結(jié)束后時(shí)長(zhǎng)（月）[填空題]*填寫距離結(jié)束全部治療后幾個(gè)月_________________________________依賴于第17題第2;3;4;5個(gè)選項(xiàng)22.疾病分期[單選題]*○CINⅢ○IA1期○IA2期○IB1期○IB2期○IIA1期○IIA2期○ⅡB期○Ⅲ期○Ⅳ期23.病理類型[單選題]*○腺癌○鱗癌○腺鱗癌○不明24.臨床復(fù)查指標(biāo)[多選題]*□無(wú)□血常規(guī)_________________*如異常，請(qǐng)描述□液基(宮頸脫落細(xì)胞）_________________*□HPV_________________*□腫瘤細(xì)胞脫氧核糖核酸（DNA）_________________*□CEA_________________*如有異常，請(qǐng)描述25.是否有其他疾病[單選題]*○無(wú)○有26.疾病[多選題]*□高血壓□糖尿病□心臟病□其他_________________*依賴于第25題第2個(gè)選項(xiàng)27.有無(wú)子女[單選題]*如有子女，按此格式填寫，例如1男，或者1男1女等○有_________________*-——男——女○無(wú)28.家庭關(guān)系[單選題]*○滿意○一般○不滿意29.是否轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)[單選題]*○是_________________*○否○不清楚30.吸煙情況[單選題]*○否○是_________________*——年○戒煙_________________*——年31.飲酒情況[單選題]*○否○是_________________*——年○戒酒_________________*——年32.請(qǐng)對(duì)你治療或患病后的身體功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，請(qǐng)?jiān)诿啃腥Τ鲆粋€(gè)數(shù)字來(lái)說(shuō)明您過(guò)去7天的情況[矩陣量表題]*一點(diǎn)也不有一點(diǎn)有些相當(dāng)非常我精神不好○○○○○我感到惡心○○○○○因身體不好，我滿足家庭的需要有困難○○○○○我感到疼痛○○○○○治療的副作用使我感到煩惱○○○○○我覺(jué)得病了○○○○○我因病被迫要臥床休息○○○○○我和朋友們很親近○○○○○我在感情上得到家人的支持○○○○○我得到朋友的支持○○○○○我的家人已能正視我患病這一事實(shí)○○○○○我滿意家人間對(duì)我疾病的溝通方式○○○○○我與配偶（或給我主要支持的人）很親近○○○○○我感到悲傷○○○○○我滿意自己處理疾病的方式○○○○○在與疾病的抗?fàn)幹?，我越?lái)越感到失望○○○○○我感到緊張○○○○○我擔(dān)心我可能會(huì)去世○○○○○我擔(dān)心自己的病情會(huì)惡化○○○○○我能夠工作（包括在家里工作）○○○○○我的工作（包括在家的工作）令我有成就感○○○○○我能夠享受生活○○○○○我已經(jīng)能面對(duì)自己的疾病○○○○○我睡得很好○○○○○我在享受我常做的娛樂(lè)活動(dòng)○○○○○我對(duì)現(xiàn)在的生活質(zhì)量感到滿意○○○○○陰道分泌物或出血使我感到煩惱○○○○○陰道的氣味使我感到煩惱○○○○○我害怕有性行為○○○○○我感到自己在性方面有吸引力○○○○○我感到陰道太窄或太短○○○○○我擔(dān)心我生孩子的能力○○○○○我害怕治療可能損害我的身體○○○○○我對(duì)性生活有興趣○○○○○我喜歡我的外表○○○○○便秘使我感到煩惱○○○○○我的食欲好○○○○○我控制不了自己的小便○○○○○我小便時(shí)有灼痛感○○○○○我小便時(shí)難受○○○○○我能夠吃我喜歡吃的食物○○○○○33.不管你近期的性生活的程度，請(qǐng)回答下面的問(wèn)題

我對(duì)自己的性生活感到滿意[單選題]*○不愿意回答○一點(diǎn)也不○有點(diǎn)○有些○相當(dāng)○非常34.在過(guò)去兩個(gè)星期，有多少時(shí)候您受到以下任何問(wèn)題所困擾[矩陣量表題]*完全沒(méi)有幾天一半以上的天數(shù)幾乎每天做事時(shí)提不起勁或沒(méi)有樂(lè)趣○○○○感到心情低落、沮喪或絕望○○○○入睡困難、睡不安穩(wěn)或睡眠過(guò)多○○○○感覺(jué)疲倦或沒(méi)有活力○○○○食欲不振或吃太多○○○○覺(jué)得自己很糟或覺(jué)得自己很失敗，或讓自己或家人失望○○○○對(duì)事物專注有困難，例如閱讀報(bào)紙或看電視時(shí)○○○○動(dòng)作或說(shuō)話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺(jué)，或正好相反—煩躁或坐立不安、動(dòng)來(lái)動(dòng)去的情況更勝于平?！稹稹稹鹩胁蝗缢赖艋蛴媚撤N方式傷害自己的念頭○○○○35.在過(guò)去兩個(gè)星期，有多少時(shí)候您受到以下任何問(wèn)題所困擾[矩陣量表題]*完全沒(méi)有幾天一半以上的天數(shù)幾乎每天感覺(jué)緊張，焦慮或急切○○○○不能停止或控制擔(dān)憂○○○○對(duì)各種各樣的事情擔(dān)憂過(guò)多○○○○很難放松下來(lái)○○○○由于不安而無(wú)法靜坐○○○○變得容易煩惱或急躁○○○○感到似乎將有可怕的事情發(fā)生而害怕○○○○請(qǐng)仔細(xì)閱讀每一條，然后根據(jù)您最近一個(gè)月的實(shí)際情況做選擇36.過(guò)去一個(gè)月你通常上床睡覺(jué)的時(shí)間（請(qǐng)按24小時(shí)制填寫）[填空題]*上床睡覺(jué)的時(shí)間——時(shí)——分（如22：30）_________________________________37.過(guò)去一個(gè)月你每晚通常要多長(zhǎng)時(shí)間(分鐘)才能入睡?[單選題]*○小于15分鐘○16—30分鐘○31—60分鐘○大于60分鐘38.過(guò)去一個(gè)月每天早上通常什么時(shí)候起床?（請(qǐng)按24小時(shí)制填寫）[填空題]*起床時(shí)間—點(diǎn)——分（如06：30）_________________________________39.過(guò)去一個(gè)月你每晚實(shí)際睡眠的時(shí)間有多少[填空題]*每晚實(shí)際睡眠的時(shí)間—小時(shí)—分鐘_________________________________40.過(guò)去一個(gè)月你是否因?yàn)橐韵聠?wèn)題而經(jīng)常睡眠不好[矩陣量表題]*過(guò)去一個(gè)月沒(méi)有每周平均不足一個(gè)晚上每周平均一或兩個(gè)晚上每周平均三個(gè)或更多晚上不能在30分鐘內(nèi)入睡○○○○在晚上睡眠中醒來(lái)或早醒○○○○晚上有無(wú)起床上洗手間○○○○不舒服的呼吸○○○○大聲咳嗽或打鼾聲○○○○感到寒冷○○○○感到太熱○○○○做不好的夢(mèng)○○○○出現(xiàn)疼痛○○○○過(guò)去一個(gè)月，你是否經(jīng)常要服藥(包括從醫(yī)生處方或者在外面藥店購(gòu)買)才能入睡?○○○○過(guò)去一個(gè)月你在開(kāi)車、吃飯或參加社會(huì)活動(dòng)時(shí)難以保持清醒狀態(tài)○○○○41.其他原因，請(qǐng)描述——

過(guò)去一個(gè)月你是否因以上原因出現(xiàn)睡眠不好?

[單選題]*填寫睡眠不佳原因○過(guò)去一個(gè)月沒(méi)有○每周平均不足一個(gè)晚上_________________*○每周平均一或兩個(gè)晚上_________________*○每周平均三個(gè)或更多晚上_________________*42.你對(duì)過(guò)去一個(gè)月總睡眠質(zhì)量質(zhì)量評(píng)分[單選題]*○非常好○尚好○不好○非常差43.過(guò)去一個(gè)月你在積極完成事情上是否有困難?[單選題]*○沒(méi)有困難○有一點(diǎn)困難○比較困難○非常困難44.近一個(gè)月，您做事情的精力不足嗎[單選題]*○沒(méi)有○偶爾有○有時(shí)有○經(jīng)常有45.下面可能是您患病后關(guān)心的問(wèn)題，請(qǐng)勾選最符合您的一項(xiàng)[矩陣量表題]*從不很少有時(shí)經(jīng)?？偸菗?dān)心疾病會(huì)進(jìn)展○○○○○在醫(yī)生檢查和一些定期體檢前我感到緊張○○○○○害怕疼痛○○○○○擔(dān)心可能影響今后的工作○○○○○有一些癥狀（比如心跳加快,胃痛等）○○○○○擔(dān)心我的孩子會(huì)傳染這個(gè)疾病○○○○○擔(dān)心今后的活動(dòng)和日常生活要依靠陌生人○○○○○擔(dān)心以后不能追求我的愛(ài)好○○○○○擔(dān)心疾病過(guò)程中會(huì)有一些大的治療○○○○○擔(dān)心治療和藥物會(huì)損毀我的身體○○○○○擔(dān)心如果我發(fā)生什么家庭會(huì)怎么樣○○○○○擔(dān)心今后不能再繼續(xù)工作了○○○○○請(qǐng)您回顧住院前一個(gè)月或近一個(gè)月的經(jīng)歷，選擇最符合您的一項(xiàng)進(jìn)行選擇46.你平時(shí)對(duì)待自身健康的態(tài)度如何[單選題]*○非常關(guān)心○比較關(guān)心○一般關(guān)心○不關(guān)心47.你感覺(jué)現(xiàn)在的醫(yī)療保健質(zhì)量及醫(yī)生如何[單選題]*○非常好○很好，但有待改進(jìn)○不如以前那么好○不抱多大希望48.你對(duì)患病期間醫(yī)務(wù)人員提供的服務(wù)感覺(jué)如何[單選題]*○很不滿意，醫(yī)務(wù)人員并沒(méi)有做到他們本能為我做到的事情○我對(duì)接受到的服務(wù)并沒(méi)有深刻印象，但我想也許他們已經(jīng)盡力了○盡管存在一些問(wèn)題，服務(wù)總體上很好○醫(yī)務(wù)人員及提供的服務(wù)十分出色49.你對(duì)待疾病的態(tài)度如何[單選題]*○我相信能很快戰(zhàn)勝疾病和它帶來(lái)的問(wèn)題，重新回到原來(lái)的自己○雖然疾病對(duì)我造成了一定的困擾，但我覺(jué)得自己能較快地戰(zhàn)勝它們○疾病對(duì)我造成了很大的影響，但我努力去戰(zhàn)勝它，相信會(huì)回到原來(lái)的自我○疾病使我感到虛弱，我不知道是否真的能戰(zhàn)勝它。50.你從醫(yī)務(wù)人員那里獲得疾病信息的情況如何?請(qǐng)選擇最能描述你感受的句子[單選題]*○盡管我問(wèn)了不止一次，但我的醫(yī)務(wù)人員只告訴我很少的相關(guān)信息○我了解一些病情，但希望知道更多○我很了解病情，而且如果我愿意，我可以隨時(shí)獲得更多信息○我對(duì)自己的病情完全了解，醫(yī)務(wù)人員提供了我想知道的信息51.請(qǐng)選擇最能描述你對(duì)疾病治療的期望的句子[單選題]*○我相信醫(yī)務(wù)人員有充分的能力指導(dǎo)我的治療，感覺(jué)這是我能得到的最好的治療○我對(duì)醫(yī)生關(guān)于我治療的指導(dǎo)抱有信心，但有時(shí)我會(huì)有些疑惑○我不喜歡治療中的某些部分，它們令我不快，但醫(yī)生告訴我無(wú)論如何要接受它○我認(rèn)為治療本身在很多方面比疾病本身還要糟糕，而且不確定是否值得接受它52.請(qǐng)選擇下面最能描述你被告知的關(guān)于治療的信息情況的句子[單選題]*○我對(duì)自己的治療一無(wú)所知，感到被忽視了○我知道一些治療的信息，但沒(méi)有我想要知道的多○關(guān)于治療的信息我知道的相當(dāng)完整，但仍有一兩點(diǎn)我想知道○我覺(jué)得自己關(guān)于治療的信息很完整，而且是最新的53.你的疾病是否妨礙到工作的能力[單選題]*○完全沒(méi)有○有一些○比較重要○停止工作54.在工作時(shí)你感覺(jué)自己體力如何[單選題]*○很差○不是很好○較充足○很好55.在過(guò)去的30天內(nèi)，你有因?yàn)榧膊《鴷绻っ碵單選題]*○3天或更少○1周○2周○多于2周56.工作對(duì)你來(lái)說(shuō)是否還像未得病前一樣重要[單選題]*○很少，甚至一點(diǎn)也不重要了○遠(yuǎn)不如以前重要○略微不如以前重要○和以前一樣重要57.你是否由于疾病而改變工作/學(xué)習(xí)的目標(biāo)[單選題]*○沒(méi)有改變○輕微改變○改變很多○完全改變58.自從患病以來(lái)，你是否注意到和同事(鄰居)間的問(wèn)題增多？[單選題]*○增加很多○增加較多○輕微增多○沒(méi)有增多59.你如何描述自從得病以來(lái)和丈夫/伴侶的關(guān)系[單選題]*○很好○不錯(cuò)○較差○很差60.你如何描述和家中其他人的關(guān)系(孩子、父母等)[單選題]*○很差○較差○較好○很好61.你的疾病多大程度上妨礙了你在家務(wù)活動(dòng)中的責(zé)任[單選題]*○根本沒(méi)有○輕微的問(wèn)題，很容易就克服○較大的問(wèn)題，而且不是所有的都能克服○在從事家務(wù)活動(dòng)方面存在嚴(yán)重的困難62.你的疾病造成了家務(wù)活動(dòng)的困難，家人在多大程度上幫助了你[單選題]*○家人一點(diǎn)都幫不上忙○家人很努力的幫助，但仍有很多事情沒(méi)有完○家人做得很棒，除了一些很小的地方○一點(diǎn)問(wèn)題都沒(méi)有63.患病是否導(dǎo)致你和家庭成員之間交流減少[單選題]*○完全沒(méi)有○輕微減少○交流減少，而且我感到脫離了他們○交流減少很多，我感覺(jué)很孤單64.你是否感覺(jué)自己需要?jiǎng)e人幫助處理日常事務(wù)?有人提供么[單選題]*○我很需要幫助，但周圍沒(méi)有人幫忙○我有時(shí)得到一些幫助，但不是一直都能得到這些幫助○我較多時(shí)候需要幫助，大多數(shù)需要幫助的時(shí)候，我都能得到○我不覺(jué)得自己需要幫助，或我需要時(shí)可以從家人或朋友那里得到這樣的幫助65.像你這樣的疾病有時(shí)會(huì)造成家庭經(jīng)濟(jì)的巨大負(fù)擔(dān)，你有看病的經(jīng)濟(jì)困難么[單選題]*○嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)困難○輕微的經(jīng)濟(jì)困難○適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)困難○沒(méi)有經(jīng)濟(jì)問(wèn)題66.疾病是否造成你和丈夫/伴侶間關(guān)系的改變[單選題]*○我們的關(guān)系沒(méi)有任何改變○得病后略微不如以前親近○得病后我們很明顯的疏遠(yuǎn)了○得病后我們存在嚴(yán)重問(wèn)題，甚至關(guān)系破裂67.自得病以來(lái)，你的性生活的愿望是否減少[單選題]*○完全沒(méi)有性生活愿望○明顯減少○輕微減少○沒(méi)有減少68.疾病是否導(dǎo)致你的性生活頻率減少[單選題]*○沒(méi)有減少○輕微減少○明顯減少○停止性生活69.你從性生活中體驗(yàn)到的快樂(lè)及滿足感是否有所改變[單選題]*○性滿足及快樂(lè)完全喪失○性滿足及快樂(lè)明顯減少○性滿足及快樂(lè)略微減少○性滿足沒(méi)有減少70.疾病對(duì)你的性生活的能力影響如何[單選題]*○沒(méi)有受到影響○性活動(dòng)受到輕微影響○性活動(dòng)總是存在問(wèn)題○完全不能進(jìn)行性生活71.你和伴侶是否因?yàn)榧膊《a(chǎn)生過(guò)爭(zhēng)吵[單選題]*○一直爭(zhēng)吵○經(jīng)常爭(zhēng)吵○有時(shí)爭(zhēng)吵○沒(méi)有爭(zhēng)吵72.自得病以來(lái)，你是否還像以前那樣和在外的家人聯(lián)系（見(jiàn)面或電話）[單選題]*○聯(lián)系像以前一樣，甚至更頻繁○聯(lián)系略微減少○聯(lián)系明顯減少○沒(méi)有聯(lián)系73.得病后你是否仍想和家人在一起[單選題]*○對(duì)此毫無(wú)興趣○興趣比以前明顯減少○興趣略微減少○和過(guò)去一樣，甚至更想74.得病后有時(shí)人們被迫向在外的家庭成員尋求物質(zhì)幫助。你是否需要他們的幫助？他們給了你需要的么？[單選題]*○我不需要幫助，或他們給了我所有需要的○他們給了我一些幫助，除了一些小事○他們給了我一些幫助，但不夠○盡管我需要很多，但他們很少幫助75.有時(shí)候人們會(huì)和除了至親以外的家庭成員交往很多。你是否和這些家庭成員交往很多，疾病是否減少了這種交往？[單選題]*○和他們的交往幾乎完全被放棄○和他們的交往明顯減少○和他們的交往有一定減少○交往沒(méi)有受到影響，或我沒(méi)有這樣的交往76.總體來(lái)說(shuō)，最近你和這些家人相處得如何[單選題]*○很好○相當(dāng)不錯(cuò)○較差○很差77.你對(duì)業(yè)余生活及愛(ài)好是否像得病