宮頸癌術(shù)后康復(fù)評估 附有答案

宮頸癌術(shù)后康復(fù)評估[復(fù)制]這是一份關(guān)于宮頸癌康復(fù)期的評估，用于了解您治療恢復(fù)的情況，需要占用您10-20分鐘的時間，請您如實填寫各個選項，內(nèi)容不涉及您的姓名等信息，所有數(shù)據(jù)我們會匿名進行研究分析，感謝您的支持和配合！請如實填寫您的基本信息1.就診醫(yī)院[填空題]*_________________________________2.民族[單選題]*○漢族○其他_________________*3.年齡[填空題]*_________________________________4.身高（米）[填空題]*例如1.62_________________________________5.體重（公斤）[填空題]*例如42.5_________________________________6.婚姻狀況[單選題]*○已婚○未婚○離異○分居○喪偶7.文化程度[單選題]*○小學以下○初中○高中○中?！鸫髮；虮究啤鹧芯可耙陨?.工作類型[單選題]*○農(nóng)民○工人○公司白領(lǐng)/事業(yè)單位干部/專業(yè)人員○自由職業(yè)/個體○服務(wù)人員○家庭主婦○退休9.重返工作/家務(wù)[單選題]*○沒有○有一點○有些○大部分○完全10.家庭人均收入[單選題]*○2000元以下○2000～4000元○4000～6000元○＞6000元11.宗教信仰[單選題]*○有_________________*○無12.居住地[單選題]*○城市○農(nóng)村13.醫(yī)療支付方式[單選題]*○自費○職工醫(yī)?！鹦罗r(nóng)合○城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！鹌渌鸰________________*14.手術(shù)方式[單選題]*○全子宮切除○全子宮+雙附件切除○全子宮+雙附件切除+盆腔淋巴清掃○其他_________________*15.手術(shù)途徑[單選題]*○經(jīng)腹○腹腔鏡○機器人手術(shù)○其他_________________*16.術(shù)后時長（月）[填空題]*填寫已滿多少個月_________________________________17.治療方式[單選題]*○手術(shù)○手術(shù)＋化療○手術(shù)＋放療○手術(shù)+放療+化療○手術(shù)+其他治療_________________*18.放療周期[單選題]*○1○2○3○4○5○6○6以上依賴于第17題第3;4個選項19.化療周期[單選題]*○1○2○3○4○5○6○6以上依賴于第17題第2;4個選項20.其他治療周期[單選題]*○1○2○3○4○5○6○6以上依賴于第17題第5個選項21.治療結(jié)束后時長（月）[填空題]*填寫距離結(jié)束全部治療后幾個月_________________________________依賴于第17題第2;3;4;5個選項22.疾病分期[單選題]*○CINⅢ○IA1期○IA2期○IB1期○IB2期○IIA1期○IIA2期○ⅡB期○Ⅲ期○Ⅳ期23.病理類型[單選題]*○腺癌○鱗癌○腺鱗癌○不明24.臨床復(fù)查指標[多選題]*□無□血常規(guī)_________________*如異常，請描述□液基(宮頸脫落細胞）_________________*□HPV_________________*□腫瘤細胞脫氧核糖核酸（DNA）_________________*□CEA_________________*如有異常，請描述25.是否有其他疾病[單選題]*○無○有26.疾病[多選題]*□高血壓□糖尿病□心臟病□其他_________________*依賴于第25題第2個選項27.有無子女[單選題]*如有子女，按此格式填寫，例如1男，或者1男1女等○有_________________*-——男——女○無28.家庭關(guān)系[單選題]*○滿意○一般○不滿意29.是否轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)[單選題]*○是_________________*○否○不清楚30.吸煙情況[單選題]*○否○是_________________*——年○戒煙_________________*——年31.飲酒情況[單選題]*○否○是_________________*——年○戒酒_________________*——年32.請對你治療或患病后的身體功能進行評價，請在每行圈出一個數(shù)字來說明您過去7天的情況[矩陣量表題]*一點也不有一點有些相當非常我精神不好○○○○○我感到惡心○○○○○因身體不好，我滿足家庭的需要有困難○○○○○我感到疼痛○○○○○治療的副作用使我感到煩惱○○○○○我覺得病了○○○○○我因病被迫要臥床休息○○○○○我和朋友們很親近○○○○○我在感情上得到家人的支持○○○○○我得到朋友的支持○○○○○我的家人已能正視我患病這一事實○○○○○我滿意家人間對我疾病的溝通方式○○○○○我與配偶（或給我主要支持的人）很親近○○○○○我感到悲傷○○○○○我滿意自己處理疾病的方式○○○○○在與疾病的抗爭中，我越來越感到失望○○○○○我感到緊張○○○○○我擔心我可能會去世○○○○○我擔心自己的病情會惡化○○○○○我能夠工作（包括在家里工作）○○○○○我的工作（包括在家的工作）令我有成就感○○○○○我能夠享受生活○○○○○我已經(jīng)能面對自己的疾病○○○○○我睡得很好○○○○○我在享受我常做的娛樂活動○○○○○我對現(xiàn)在的生活質(zhì)量感到滿意○○○○○陰道分泌物或出血使我感到煩惱○○○○○陰道的氣味使我感到煩惱○○○○○我害怕有性行為○○○○○我感到自己在性方面有吸引力○○○○○我感到陰道太窄或太短○○○○○我擔心我生孩子的能力○○○○○我害怕治療可能損害我的身體○○○○○我對性生活有興趣○○○○○我喜歡我的外表○○○○○便秘使我感到煩惱○○○○○我的食欲好○○○○○我控制不了自己的小便○○○○○我小便時有灼痛感○○○○○我小便時難受○○○○○我能夠吃我喜歡吃的食物○○○○○33.不管你近期的性生活的程度，請回答下面的問題

我對自己的性生活感到滿意[單選題]*○不愿意回答○一點也不○有點○有些○相當○非常34.在過去兩個星期，有多少時候您受到以下任何問題所困擾[矩陣量表題]*完全沒有幾天一半以上的天數(shù)幾乎每天做事時提不起勁或沒有樂趣○○○○感到心情低落、沮喪或絕望○○○○入睡困難、睡不安穩(wěn)或睡眠過多○○○○感覺疲倦或沒有活力○○○○食欲不振或吃太多○○○○覺得自己很糟或覺得自己很失敗，或讓自己或家人失望○○○○對事物專注有困難，例如閱讀報紙或看電視時○○○○動作或說話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺，或正好相反—煩躁或坐立不安、動來動去的情況更勝于平?！稹稹稹鹩胁蝗缢赖艋蛴媚撤N方式傷害自己的念頭○○○○35.在過去兩個星期，有多少時候您受到以下任何問題所困擾[矩陣量表題]*完全沒有幾天一半以上的天數(shù)幾乎每天感覺緊張，焦慮或急切○○○○不能停止或控制擔憂○○○○對各種各樣的事情擔憂過多○○○○很難放松下來○○○○由于不安而無法靜坐○○○○變得容易煩惱或急躁○○○○感到似乎將有可怕的事情發(fā)生而害怕○○○○請仔細閱讀每一條，然后根據(jù)您最近一個月的實際情況做選擇36.過去一個月你通常上床睡覺的時間（請按24小時制填寫）[填空題]*上床睡覺的時間——時——分（如22：30）_________________________________37.過去一個月你每晚通常要多長時間(分鐘)才能入睡?[單選題]*○小于15分鐘○16—30分鐘○31—60分鐘○大于60分鐘38.過去一個月每天早上通常什么時候起床?（請按24小時制填寫）[填空題]*起床時間—點——分（如06：30）_________________________________39.過去一個月你每晚實際睡眠的時間有多少[填空題]*每晚實際睡眠的時間—小時—分鐘_________________________________40.過去一個月你是否因為以下問題而經(jīng)常睡眠不好[矩陣量表題]*過去一個月沒有每周平均不足一個晚上每周平均一或兩個晚上每周平均三個或更多晚上不能在30分鐘內(nèi)入睡○○○○在晚上睡眠中醒來或早醒○○○○晚上有無起床上洗手間○○○○不舒服的呼吸○○○○大聲咳嗽或打鼾聲○○○○感到寒冷○○○○感到太熱○○○○做不好的夢○○○○出現(xiàn)疼痛○○○○過去一個月，你是否經(jīng)常要服藥(包括從醫(yī)生處方或者在外面藥店購買)才能入睡?○○○○過去一個月你在開車、吃飯或參加社會活動時難以保持清醒狀態(tài)○○○○41.其他原因，請描述——

過去一個月你是否因以上原因出現(xiàn)睡眠不好?

[單選題]*填寫睡眠不佳原因○過去一個月沒有○每周平均不足一個晚上_________________*○每周平均一或兩個晚上_________________*○每周平均三個或更多晚上_________________*42.你對過去一個月總睡眠質(zhì)量質(zhì)量評分[單選題]*○非常好○尚好○不好○非常差43.過去一個月你在積極完成事情上是否有困難?[單選題]*○沒有困難○有一點困難○比較困難○非常困難44.近一個月，您做事情的精力不足嗎[單選題]*○沒有○偶爾有○有時有○經(jīng)常有45.下面可能是您患病后關(guān)心的問題，請勾選最符合您的一項[矩陣量表題]*從不很少有時經(jīng)?？偸菗募膊M展○○○○○在醫(yī)生檢查和一些定期體檢前我感到緊張○○○○○害怕疼痛○○○○○擔心可能影響今后的工作○○○○○有一些癥狀（比如心跳加快,胃痛等）○○○○○擔心我的孩子會傳染這個疾病○○○○○擔心今后的活動和日常生活要依靠陌生人○○○○○擔心以后不能追求我的愛好○○○○○擔心疾病過程中會有一些大的治療○○○○○擔心治療和藥物會損毀我的身體○○○○○擔心如果我發(fā)生什么家庭會怎么樣○○○○○擔心今后不能再繼續(xù)工作了○○○○○請您回顧住院前一個月或近一個月的經(jīng)歷，選擇最符合您的一項進行選擇46.你平時對待自身健康的態(tài)度如何[單選題]*○非常關(guān)心○比較關(guān)心○一般關(guān)心○不關(guān)心47.你感覺現(xiàn)在的醫(yī)療保健質(zhì)量及醫(yī)生如何[單選題]*○非常好○很好，但有待改進○不如以前那么好○不抱多大希望48.你對患病期間醫(yī)務(wù)人員提供的服務(wù)感覺如何[單選題]*○很不滿意，醫(yī)務(wù)人員并沒有做到他們本能為我做到的事情○我對接受到的服務(wù)并沒有深刻印象，但我想也許他們已經(jīng)盡力了○盡管存在一些問題，服務(wù)總體上很好○醫(yī)務(wù)人員及提供的服務(wù)十分出色49.你對待疾病的態(tài)度如何[單選題]*○我相信能很快戰(zhàn)勝疾病和它帶來的問題，重新回到原來的自己○雖然疾病對我造成了一定的困擾，但我覺得自己能較快地戰(zhàn)勝它們○疾病對我造成了很大的影響，但我努力去戰(zhàn)勝它，相信會回到原來的自我○疾病使我感到虛弱，我不知道是否真的能戰(zhàn)勝它。50.你從醫(yī)務(wù)人員那里獲得疾病信息的情況如何?請選擇最能描述你感受的句子[單選題]*○盡管我問了不止一次，但我的醫(yī)務(wù)人員只告訴我很少的相關(guān)信息○我了解一些病情，但希望知道更多○我很了解病情，而且如果我愿意，我可以隨時獲得更多信息○我對自己的病情完全了解，醫(yī)務(wù)人員提供了我想知道的信息51.請選擇最能描述你對疾病治療的期望的句子[單選題]*○我相信醫(yī)務(wù)人員有充分的能力指導(dǎo)我的治療，感覺這是我能得到的最好的治療○我對醫(yī)生關(guān)于我治療的指導(dǎo)抱有信心，但有時我會有些疑惑○我不喜歡治療中的某些部分，它們令我不快，但醫(yī)生告訴我無論如何要接受它○我認為治療本身在很多方面比疾病本身還要糟糕，而且不確定是否值得接受它52.請選擇下面最能描述你被告知的關(guān)于治療的信息情況的句子[單選題]*○我對自己的治療一無所知，感到被忽視了○我知道一些治療的信息，但沒有我想要知道的多○關(guān)于治療的信息我知道的相當完整，但仍有一兩點我想知道○我覺得自己關(guān)于治療的信息很完整，而且是最新的53.你的疾病是否妨礙到工作的能力[單選題]*○完全沒有○有一些○比較重要○停止工作54.在工作時你感覺自己體力如何[單選題]*○很差○不是很好○較充足○很好55.在過去的30天內(nèi)，你有因為疾病而曠工么[單選題]*○3天或更少○1周○2周○多于2周56.工作對你來說是否還像未得病前一樣重要[單選題]*○很少，甚至一點也不重要了○遠不如以前重要○略微不如以前重要○和以前一樣重要57.你是否由于疾病而改變工作/學習的目標[單選題]*○沒有改變○輕微改變○改變很多○完全改變58.自從患病以來，你是否注意到和同事(鄰居)間的問題增多？[單選題]*○增加很多○增加較多○輕微增多○沒有增多59.你如何描述自從得病以來和丈夫/伴侶的關(guān)系[單選題]*○很好○不錯○較差○很差60.你如何描述和家中其他人的關(guān)系(孩子、父母等)[單選題]*○很差○較差○較好○很好61.你的疾病多大程度上妨礙了你在家務(wù)活動中的責任[單選題]*○根本沒有○輕微的問題，很容易就克服○較大的問題，而且不是所有的都能克服○在從事家務(wù)活動方面存在嚴重的困難62.你的疾病造成了家務(wù)活動的困難，家人在多大程度上幫助了你[單選題]*○家人一點都幫不上忙○家人很努力的幫助，但仍有很多事情沒有完○家人做得很棒，除了一些很小的地方○一點問題都沒有63.患病是否導(dǎo)致你和家庭成員之間交流減少[單選題]*○完全沒有○輕微減少○交流減少，而且我感到脫離了他們○交流減少很多，我感覺很孤單64.你是否感覺自己需要別人幫助處理日常事務(wù)?有人提供么[單選題]*○我很需要幫助，但周圍沒有人幫忙○我有時得到一些幫助，但不是一直都能得到這些幫助○我較多時候需要幫助，大多數(shù)需要幫助的時候，我都能得到○我不覺得自己需要幫助，或我需要時可以從家人或朋友那里得到這樣的幫助65.像你這樣的疾病有時會造成家庭經(jīng)濟的巨大負擔，你有看病的經(jīng)濟困難么[單選題]*○嚴重的經(jīng)濟困難○輕微的經(jīng)濟困難○適當?shù)慕?jīng)濟困難○沒有經(jīng)濟問題66.疾病是否造成你和丈夫/伴侶間關(guān)系的改變[單選題]*○我們的關(guān)系沒有任何改變○得病后略微不如以前親近○得病后我們很明顯的疏遠了○得病后我們存在嚴重問題，甚至關(guān)系破裂67.自得病以來，你的性生活的愿望是否減少[單選題]*○完全沒有性生活愿望○明顯減少○輕微減少○沒有減少68.疾病是否導(dǎo)致你的性生活頻率減少[單選題]*○沒有減少○輕微減少○明顯減少○停止性生活69.你從性生活中體驗到的快樂及滿足感是否有所改變[單選題]*○性滿足及快樂完全喪失○性滿足及快樂明顯減少○性滿足及快樂略微減少○性滿足沒有減少70.疾病對你的性生活的能力影響如何[單選題]*○沒有受到影響○性活動受到輕微影響○性活動總是存在問題○完全不能進行性生活71.你和伴侶是否因為疾病而產(chǎn)生過爭吵[單選題]*○一直爭吵○經(jīng)常爭吵○有時爭吵○沒有爭吵72.自得病以來，你是否還像以前那樣和在外的家人聯(lián)系（見面或電話）[單選題]*○聯(lián)系像以前一樣，甚至更頻繁○聯(lián)系略微減少○聯(lián)系明顯減少○沒有聯(lián)系73.得病后你是否仍想和家人在一起[單選題]*○對此毫無興趣○興趣比以前明顯減少○興趣略微減少○和過去一樣，甚至更想74.得病后有時人們被迫向在外的家庭成員尋求物質(zhì)幫助。你是否需要他們的幫助？他們給了你需要的么？[單選題]*○我不需要幫助，或他們給了我所有需要的○他們給了我一些幫助，除了一些小事○他們給了我一些幫助，但不夠○盡管我需要很多，但他們很少幫助75.有時候人們會和除了至親以外的家庭成員交往很多。你是否和這些家庭成員交往很多，疾病是否減少了這種交往？[單選題]*○和他們的交往幾乎完全被放棄○和他們的交往明顯減少○和他們的交往有一定減少○交往沒有受到影響，或我沒有這樣的交往76.總體來說，最近你和這些家人相處得如何[單選題]*○很好○相當不錯○較差○很差77.你對業(yè)余生活及愛好是否像得病