川崎病兒科護理探討

川崎病兒科護理進展主講人：141目錄Contents1疾病介紹主要內容2護理措施3出院指導11疾病介紹疾病介紹川崎病

即皮膚粘摸淋巴結綜合癥，是一種病因未明的全身血管炎綜合癥，幼兒高發(fā)，臨床特點為急性發(fā)熱、皮膚粘膜病損和淋巴結腫大。多數自然康復，心肌梗塞是主要死因。川崎病已取代風濕熱成為我國小兒后天性心臟病的主要病因之一。嬰兒及兒童均可患病，但80～85%患者在5歲以內，好發(fā)于6-18個月嬰兒。男孩較多，男：女約為1.5∶1。疾病介紹·病因感染

一般認為可能是多種病原，包括EB病毒、逆轉錄病毒，或鏈球菌、丙酸桿菌感染。免疫反應機體對感染源的過敏反應參與了發(fā)病機制，唯尚缺乏確切依據。其他

環(huán)境污染、化學藥品。疾病介紹·病理基本病理：

血管周圍炎、血管內膜炎或者全層血管炎，涉及動脈、靜脈和毛細血管。以小型動脈為重，好發(fā)于冠狀動脈。

疾病介紹·病理分期Ⅰ期：約1～2周，其特點為：①小動脈、小靜脈和微血管及其周圍的發(fā)炎；②中等和大動脈及其周圍的發(fā)炎；③淋巴細胞和其它白細胞的浸潤及局部水腫。

Ⅱ期：約2～4周，其特點為：①小血管的發(fā)炎減輕；②以中等動脈的炎變?yōu)橹?，多見冠狀動脈瘤及血栓；③大動脈少見血管性炎變；④單核細胞浸潤或壞死性變化較著。

Ⅲ期：約4～7周，其特點為：①小血管及微血管炎消退；②中等動脈發(fā)生肉芽腫。

Ⅳ期：約7周或更久，血管的急性炎變大多都消失，代之以中等動脈的血栓形成、梗阻、內膜增厚而出現動脈瘤以及瘢痕形成。疾病介紹一、主要癥狀體征1、發(fā)熱2、皮膚粘膜表現

3、淋巴結腫大

二、心血管癥狀和體征

三、其他伴隨癥狀·臨床表現疾病介紹一、主要癥狀體征1、發(fā)熱：為最早出現的癥狀，體溫達38-40℃以上，可持續(xù)1-2周，呈稽留熱或弛張熱。約占95%熱型：多為持續(xù)性，可呈弛張熱持續(xù)時間：多在5天以上，一般為4～30天或更久，平均持續(xù)2周左右；少數小于5天，常為輕癥患兒；極少數在30天以上，常為耐藥性川崎病，或易合并冠狀動脈瘤。抗生素治療無效?！づR床表現疾病介紹2、皮膚粘膜表現

皮疹（約95%）：于發(fā)熱同時或發(fā)熱后不久發(fā)生，呈向心性、多形性，最常見為遍布全身的蕁麻疹樣皮疹，其次為深紅麻疹斑丘疹，還可見到猩紅熱樣皮疹，無水皰或結痂。

出現時間：發(fā)熱1～3天后

部位：軀干部多

皮疹特點：呈多形性紅斑或為蕁麻疹樣、麻疹樣、斑丘疹或猩紅熱樣皮疹，不發(fā)生水皰及痂皮。

熱退后皮疹可消退?！づR床表現疾病介紹肢端變化：急性發(fā)熱早期，手足皮膚廣泛硬性水腫，指、趾關節(jié)呈梭形腫脹，并有疼痛和強直，繼之手掌、腳底彌漫性紅斑，體溫漸降時手足硬性水腫和皮疹亦隨之消退，同時出現膜樣脫屑。早期：75%患兒手、足呈廣泛性硬性水腫，90%患兒掌跖和指趾端皮膚潮紅，或呈現紅斑。

病程第2周：98%左右患兒出現甲床皮膚移行處膜樣脫皮，為川崎病的典型臨床特點。

粘膜表現：雙眼球結膜充血，但無膿性分泌物或流淚，持續(xù)于整個發(fā)熱期或更長些，口腔咽部粘膜呈彌漫性充血，唇紅干燥、皸裂、出血或結痂，舌乳頭突起呈楊梅舌。

·臨床表現疾病介紹3、淋巴結腫大

一般在發(fā)熱同時或發(fā)熱后3天內出現，質硬、不化膿、不發(fā)熱。常位于單側頸部，少數為雙側，有時枕后或耳后淋巴結亦可受累?！づR床表現疾病介紹

二、心血管癥狀和體征

少見，但很重要，可因冠狀動脈炎伴有動脈瘤和血栓梗塞而引起猝死。癥狀常于發(fā)病1~6周出現，也可以遲至急性期后數月，甚至數年才發(fā)生。

在急性發(fā)熱期，如心尖部出現收縮期雜音、心音遙遠、心律不齊和心臟擴大，即提示冠狀動脈損害。發(fā)熱末期可出現充血性心力衰竭、心包炎和二尖瓣關閉不全等，亦可發(fā)生高血壓或心源性休克。

在亞急性期和恢復期，可因冠狀動脈和動脈瘤而發(fā)生心肌梗死；其中約半數病人的動脈瘤可在一年內消散。

·臨床表現疾病介紹三、其他伴隨癥狀

病人可能出現膿尿和尿道炎，或腹瀉、嘔吐、腹痛，少數患兒可發(fā)生肝腫大、輕度黃疸和血清轉氨酶活性升高。少見肺部感染；偶有無菌性腦膜炎?！づR床表現疾病介紹一、血液改變

輕度貧血，白細胞計數升高，早期血小板數正常，以后升高?？筄滴度正常。二、尿與腦脊液等檢查尿中白細胞可能增多或有膿尿，腦脊液也可出現以淋巴細胞為主的白細胞增高，但各種體液的排泄物作細菌培養(yǎng)均為陰性。三、心血管系統檢查少數患兒心電圖有改變，R波河T波下降是預測冠狀動脈病變的主要線索。二維超聲為診斷冠狀動脈瘤最可靠的無創(chuàng)傷方法?！嶒炇覚z查疾病介紹·診斷不明原因發(fā)熱5天以上

四肢變化：急性期掌跖紅斑，手足硬性水腫，恢復期指趾端膜狀脫屑

軀干、四肢多形性紅斑

雙側眼結合膜充血，非化膿性

口唇潮紅、皸裂，口腔黏膜充血、楊梅舌

頸淋巴結非化膿性腫大

注：伴上列6項中5項者，排除其他疾病，即可診斷，如5項中不足4項，但超聲有冠狀動脈損害，亦可診斷

楊梅舌

疾病介紹主要是對癥與支持療法，包括減輕血管炎癥和對抗血小板凝集。阿司匹林大劑量丙種球蛋白靜脈滴注皮質激素其他·治療疾病介紹·治療一、阿司匹林為首選藥物，具有抗炎、抗凝作用。以往主張大劑量應用，持續(xù)用藥到癥狀消失，血沉正常，共約1~3月。有冠狀動脈擴張（CAD）者需延長用藥時間并加用維生素E，或雙嘧達莫（潘生?。?。二、大劑量丙種球蛋白靜脈滴注早期（病程10天以內）應用可明顯減少冠狀動脈病變發(fā)生，尤其適用于具有發(fā)生動脈瘤高危因素者。治療愈早效果愈好疾病介紹三、皮質激素（一般情況下不用）指征：1.全心炎

2.無法得到大劑量丙球

3.對丙球治療不反應且病情難以控制四、其他

根據病情給予對癥和支持治療，有心肌損害者給予ATP、輔酶A等；若發(fā)生心肌梗死、心源性休克等應及時進行心肺復蘇術；抗生素僅用于控制繼發(fā)感染；一般禁用腎上腺皮質激素。本癥患兒須隨訪半年-1年，有CAD者須長期隨訪，至少每半年作一次超聲心動檢查，直至CAD消失。·治療22護理原則與措施患兒以發(fā)熱為首發(fā)癥狀。措施：入院后測體溫4次／d，直到體溫正常后改為2次／d。因該病反復高熱不退，應耐心向患兒家屬解釋。出現高熱時及時向醫(yī)生報告。體溫38.5℃以下采用物理降溫。持續(xù)高達38.5℃以上時應采用藥物治療如莫丁舒、普菲特。保持空氣清新，室溫20～22℃，濕度50%～60%，每日通風臥床休息，多喂水，補充B族維生素和維生素C。監(jiān)測體溫，觀察熱型及伴隨癥狀并及時處理降溫。1.體溫護理原則與措施患兒在1周內可能出現手指、足趾硬腫、手掌面皮膚發(fā)紅，部分患兒指趾關節(jié)呈梭形腫脹、觸痛，肢端、肛周、軀干等處脫皮，指甲脫落。措施：應對患兒加強護理，注意局部皮膚黏膜清潔，避免搔抓皮膚，注意防止發(fā)生皮膚撕傷。2.四肢末端變化護理原則與措施發(fā)病后1～5d部分患兒可出現皮膚多形性紅斑，以猩紅熱樣皮疹最常見，但無水泡及結痂，約1周左右可消退。措施：應注意與其他傳染病性皮疹及藥物引起的過敏皮疹現象相鑒別囑家長給患兒穿柔軟的衣物避免患兒用手抓癢，減少刺激。

3.皮疹護理原則與措施口唇潮紅、干燥、皸裂、出血、結痂。口腔咽部黏膜彌漫性充血，舌乳頭突出呈楊梅舌，扁桃體呈輕度或重度腫大。措施：協助家長做好口腔護理，注意口腔衛(wèi)生。盡量避免食用生、硬類食物，以流食、軟食為主。4.口腔及口唇護理原則與措施多數患兒都可出現淋巴結腫大，以頸部淋巴結非化膿性腫大為主，黃豆至蠶豆粒大小，單側多發(fā)，可有壓痛，無波動感。措施：在1周后多可自行消退，無需特殊處理。5.淋巴結改變護理原則與措施發(fā)病后1～6d患兒有眼結膜充血或球結膜充血，不伴有分泌物及腫脹。措施：可用甲氯霉素滴眼液滴眼避免直接強光刺激、疲勞過度。6.眼部改變護理原則與措施部分患兒心臟彩超檢查出現冠狀動脈擴張，冠狀動脈瘤樣擴張，冠狀動脈最大內徑<4mm(輕度)，4～8mm(中度)，>8mm(重度)；冠狀動脈狹窄、血栓，較重時可出現猝死。措施：必須減少心臟負荷密切觀察生命體征。7.冠狀動脈改變護理措施患兒由于發(fā)熱、口腔粘膜充血糜爛而影響食欲，甚至不肯進食。措施：了解患兒平時的飲食習慣以及特別喜愛的食品，將其烹調成美味可口、蛋白質含量較高、營養(yǎng)豐富、易消化的低鹽流質或半流質。食物宜溫涼，不會自己進食的患兒請家長給予耐心喂食。尚在哺乳期的患兒，則要求其母親多進營養(yǎng)豐富的食品，特別要增加每天所進的液體量(肉湯、雞湯、魚湯等)，以求增加奶量和提高奶的質量。患兒體溫恢復正常后，食欲多有改善，此時給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，有利于機體迅速康復。飲食護理

措施：丙種球蛋白：密切觀察有無過敏反應，輸注丙球后9個月不宜進行麻疹，腮腺炎，和風疹疫苗的接種；阿司匹林：密切觀察有無出血傾向，觀察患兒大便的色、量及性質，應飯后服用本藥，不可隨意增減藥物；甲基潑尼松龍：密切觀察患兒惡心嘔吐及消化道出血現象。藥物治療護理措施：了解患兒的生活習慣、愛好、性格特點，對年長兒進行安慰、心理疏導，對幼兒采取講故事等分散注意力，引導患兒安心養(yǎng)??；對家長更要耐心疏導，因為家長的情緒直接影響患兒的心理活動；了解每個患兒家長受教育的程度，文化風俗背景，家庭經濟情況等，對其提供了個性化的健康指導；向家介紹本病的相關知識提高家長對疾病的認知，及時解釋病情給予心理支持；在進行治療護理時操作熟練，動作輕柔，從而減輕家長的顧慮，使其積極配合治療。心理護理33出院指導向家長說明服藥的長期性，樹立信心，按正規(guī)療程，劑量服用藥物，注意觀察藥物不良反應，定期來院復診；講解堅持服藥的重要性，不可擅自減量，停藥；按醫(yī)囑定期查血常規(guī)；預防感染，保持規(guī)律生活節(jié)奏，定制患兒活動及休息原則；合理飲食，給予高蛋白，高熱量，易消化食物；接受IVIG治療的患兒如需預防接種麻風疹疫苗的應至少間隔11個月；其余的預防接種可在3個月后正常進行；合并冠狀動脈瘤者長期服用ASP，需限制活動，每月復診一次，半年檢查一次超聲心動圖，直至冠狀動脈擴張消失。出院指導感謝聆聽

贈送以下課件故事導入今天給同學們講一位大作家的故事。大作家有一次到某地旅店投宿，別人事先告知他此地蚊子特別厲害。他在服務臺登記房間時，一只蚊子正好飛來。作家對服務員說：“早聽說貴地蚊子十分聰明，果不其然，它竟會預先來看我登記的房間號碼，以便晚上對號光臨，飽餐一頓?！狈諉T聽后不禁大笑。結果那一夜作家睡得很好，因為服務員也記住了房間號碼，提前進房做好了滅蚊防蚊的工作。作者簡介馬克·吐溫，美國的幽默大師、小說家、作家，也是著名演說家，19世紀后期美國現實主義文學的杰出代表作家之一。雖然他的財富不多，卻無損他的高超幽默、機智與名氣，堪稱美國最知名人士之一。今天我們來學習這位幽默大師寫的《湯姆·索亞歷險記》中的節(jié)選片段。7

*湯姆·索亞歷險記（節(jié)選）（美國）馬克·吐溫讀了課題，你有什么疑問？你最想了解什么？湯姆·索亞是個怎樣的人？他是怎樣歷險的？整體感知這個片段很長,我們有什么好的方法可以提高閱讀速度？瀏覽快速瀏覽課文，注意讀準字音，讀通句子。疲憊呻吟悲傷絕望瞟見摸索喧囂渲染勞累饑餓疲乏荒唐消瘦警告諷刺慘白祈禱誠心誠意神志昏迷燈燭輝煌說說文中主要寫了一件什么事？文中除了湯姆外還出現了哪些人物？深入文本你覺得湯姆是個怎樣的人？哪些地方給你留下了深刻印象？找出來讀一讀，品一品。湯姆和貝琪在山洞中迷了路，人們都認為他們已經找不回來了。撒切爾太太和波莉阿姨陷入了悲痛和絕望之中，請你找一找，并讀一讀描寫她們的語句你覺得湯姆是個怎樣的人？哪些地方給你留下了深刻印象？找出來讀一讀，品一品。撒切爾太太病得厲害，大部分時間都在說胡話。人們聽見她呼喊孩子，看見她每交抬起頭側耳聽上好久，然后一邊呻吟著一邊軟弱無力地倒下頭去，那情景真是讓人心碎。波莉阿姨已經陷入了悲痛和絕望之中，她那滿頭的灰發(fā)幾乎全白了。作者描寫撒切爾太太的悲痛時，重點是抓住了她的動作。請你把這些動作快速圈出來。撒切爾太太病得厲害，大部分時間都在說胡話。人們聽見她呼喊孩子，看見她每交抬起頭側耳聽上好久，然后一邊呻吟著一邊軟弱無力地倒下頭去，那情景真是讓人心碎。波莉阿姨已經陷入了悲痛和絕望之中，她那滿頭的灰發(fā)幾乎全白了。交流：失去親人是何等的難受，此時撒切爾太太的心里在想些什么呢？

猜測心理：撒切爾太太一邊呻吟著一邊垂下頭，這一次次充滿希望地抬起頭，這一次次又極度失望