脊髓損傷病例分析

脊髓損傷的護(hù)理查房主講人：查房目的了解脊髓的結(jié)構(gòu)及功能01熟悉脊髓損傷的相關(guān)知識02掌握脊髓損傷的護(hù)理與功能鍛煉03掌握脊髓損傷飲食調(diào)護(hù)及生活起居指導(dǎo)04目錄病例介紹脊髓損傷知識護(hù)理問題與措施康復(fù)治療并發(fā)癥及護(hù)理病例介紹Part01病人介紹基本資料：患者，朱光琴，女性，59歲，因外傷后頸部疼痛伴四肢活動受限4小時余于2月12日18:41入院現(xiàn)病史：患者于2014年2月12日15時左右，不慎摔倒，面部著地，當(dāng)時即感覺頸部疼痛，活動受限，伴四肢麻木活動不能，大小便未解，急送入我院。生命體征：T36.5℃P76次/分R21次/分Bp182/95mmHg望聞切診：神清，動作反應(yīng)可，面色少華，呼吸平穩(wěn)，發(fā)育正常，體型正常，舌質(zhì)暗紅、苔薄白、脈弦。查體合作，對答切題，言語清晰。頭顱外觀無畸形、雙眼瞼無腫脹，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙瞳孔等大，光反射靈敏。檢查情況脊柱生理彎曲存在，頸部疼痛腫脹，局部壓痛、叩擊痛（+），活動受限，屈伸不能，雙上肢活動不能伴麻木，肌力約II級；?？茩z查頭顱CT+頸部CT示：腦實質(zhì)未見明顯異常，頸椎椎管骨性占位；輔助檢查雙下肢活動受限伴麻木，肌力約III級，面部上唇部見３×２cm2皮膚擦傷，末梢血運(yùn)及感覺未見異常。?？茩z查頸椎MRI示：C2-T2水平脊髓損傷，C3-T2椎體后縱韌帶增厚、鈣化致椎管狹窄。輔助檢查01020304絕對臥床休息，給予頸部支具制動一級護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征中藥內(nèi)服，以消腫止痛、活血祛瘀為主，予大成湯活血化瘀、舒經(jīng)通絡(luò)給予甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療，復(fù)方甘露醇、長春西汀及奧美拉唑注射液靜滴以消止痛腫、活血化瘀及保護(hù)胃黏膜診療措施脊髓損傷知識Part02脊髓損傷(spinalcordinjury)由于外界直接或間接因素導(dǎo)致脊髓損傷，在損害的相應(yīng)節(jié)段出現(xiàn)各種運(yùn)動、感覺和括約肌功能障礙，肌張力異常及病理反射等的相應(yīng)改變。脊髓損傷脊髓損傷的程度和臨床表現(xiàn)取決于原發(fā)性損傷的部位和性質(zhì)。脊髓的結(jié)構(gòu)形狀細(xì)細(xì)的管束狀神經(jīng)結(jié)構(gòu)，位于椎管內(nèi)。全長40-45cm，相當(dāng)椎骨的2/3位置是腦干向下的延伸，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的低級部位，上端與延髓相連，下端呈圓錐形，以終絲終止于第一腰椎（初生兒平第三腰椎）兩個膨大頸膨大（頸5-胸2），發(fā)出神經(jīng)根支配上肢；腰膨大（腰1-骶2），發(fā)出神經(jīng)根支配下肢脊髓的功能脊髓是腦與周圍神經(jīng)聯(lián)系的橋梁，具有傳導(dǎo)功能。大腦到軀干、四肢及大部分內(nèi)臟的各種刺激傳導(dǎo)可完成一些簡單的反射活動，如膝跳反射、跟腱反射等。反射脊髓損傷病因不同病因造成脊髓結(jié)構(gòu)功能的改變導(dǎo)致?lián)p傷平面以下的運(yùn)動、感覺、自主神經(jīng)功能障礙外傷感染腫瘤發(fā)育性代謝性臨床特征截癱平面以下感覺消失或減退，完全性截癱患者鞍區(qū)（會陰區(qū)）感覺消失。脊髓損傷平面以下脊神經(jīng)所支配肌肉的隨意運(yùn)動消失或肌力下降。脊髓休克期，中樞反射消失休克期之后反射亢進(jìn)和病理反射。尿儲留，尿失禁及反射性排尿，可出現(xiàn)腹瀉、便秘或大便失禁。呼吸困難、排痰困難，體溫調(diào)節(jié)障礙、低血壓或相對性緩脈，可有陽痿、月經(jīng)失調(diào)等。感覺障礙運(yùn)動障礙反射障礙括約肌功能障礙其他障礙Barthel指數(shù)評定內(nèi)容及方法ADL項目自理稍依賴較大依賴完全依賴進(jìn)餐10500洗澡5000修飾（洗臉、梳頭、刷牙、刮臉）5000穿衣（包括系攜帶等）10500可控制大便10500可控制小便10500用廁（包括擦凈、整理衣褲、沖水）10500床旁椅轉(zhuǎn)移151050平地行走（45米）151050上下樓梯10500>60分者生活基本自理40~60分為生活需要幫助20~40分為生活需要很大幫助<20分為極嚴(yán)重功能缺陷，生活完全需要依賴評分結(jié)果護(hù)理問題與措施Part03護(hù)理問題與措施疼痛與骨斷筋傷,氣滯血瘀,脊髓損傷有關(guān)措施1絕對臥硬板床休息措施2必要時遵醫(yī)囑給予止痛劑措施3予心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)病人放松或想象,與患者進(jìn)行溝通,使其轉(zhuǎn)移對疼痛的注意力護(hù)理問題與措施協(xié)助患者進(jìn)食、排便及個人衛(wèi)生等生活護(hù)理措施1為患者創(chuàng)造安靜、整潔、舒適的病房環(huán)境措施2加強(qiáng)巡視，從生活上關(guān)心體貼病人，以理解寬容的態(tài)度主動與病人交往，了解生活所需措施32018生活自理能力缺陷：與肢體活動障礙有關(guān)護(hù)理問題與措施耐心傾聽病人述說，與患者溝通交流，開導(dǎo)勸慰，避免焦慮導(dǎo)致氣機(jī)運(yùn)行阻滯，脈絡(luò)不通措施1保持良好的情志，使臟腑氣血功能旺盛，促使疾病痊愈措施2向患者及家屬介紹同種病治療成功病例，緩解其焦慮情緒措施3與對疾病的知識缺乏、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)焦慮：護(hù)理問題與措施潛在并發(fā)癥：感染，與保留導(dǎo)尿有關(guān)1:保持會陰部清潔衛(wèi)生，每日會陰擦洗Bid，大小便污染時及時清洗，動作輕柔。2:妥善固定導(dǎo)尿管的位置,以防尿液逆流至膀胱引起感染3:多飲水，4000ml／d，訓(xùn)練膀胱的反射排尿功能便秘：與長期臥床、飲食不調(diào)有關(guān)1.做好飲食護(hù)理，教會病人養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣。每日按摩腹部2-3次，以臍為中心順時針方向環(huán)繞按摩，以促進(jìn)腸蠕動

2:必要時遵醫(yī)囑使用緩瀉劑，配合針灸及中藥灌腸康復(fù)治療Part04脊髓損傷是一種嚴(yán)重的致殘性損傷，康復(fù)應(yīng)早期介入。中后期應(yīng)以康復(fù)治療為主，預(yù)防并發(fā)癥，減輕殘疾，提高生活質(zhì)量?？祻?fù)目標(biāo)第3步3第4步41第1步2第2步預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮肢體被動運(yùn)動預(yù)防肺部感染加強(qiáng)呼吸訓(xùn)練維持和增強(qiáng)殘存的肌力主動運(yùn)動訓(xùn)練預(yù)防壓瘡形成保持正常體位肢體功能鍛煉為使肌肉韌帶營養(yǎng)得到改善，用手指或手掌進(jìn)行輕柔按摩患者肢體的遠(yuǎn)端和近端，每日3次，每次10分鐘。做足趾的屈、伸、分趾、并趾，踝跖屈、背伸、內(nèi)翻、外翻，膝關(guān)節(jié)的屈伸。按摩肌肉正確指導(dǎo)功能鍛煉，經(jīng)常進(jìn)行肌肉活動和鍛煉，肌纖維會越來越發(fā)達(dá)有力，反之就會出現(xiàn)廢用性肌萎縮，護(hù)士應(yīng)向病人及家屬講解功能鍛煉的意義，使病人及家屬能主動配合，提高功能鍛煉效果，其方法包括已癱瘓與未癱瘓的肌肉和關(guān)節(jié)的活動髖關(guān)節(jié)練習(xí)伸直.外展活動，防止發(fā)生屈曲.內(nèi)收.內(nèi)旋畸形，膝關(guān)節(jié)練習(xí)伸屈活動，防止膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直，踝關(guān)節(jié)練習(xí)背屈活動，防止發(fā)生足下垂，影響行走功能，以上功能鍛煉應(yīng)每日3-4次，每次15-20分鐘。進(jìn)行癱瘓肢體的被動運(yùn)動進(jìn)行健肢的主動運(yùn)動，可用啞鈴或拉彈簧鍛煉上肢和胸背部肌肉；進(jìn)行健肢的主動運(yùn)動病情允許時在床上練習(xí)坐起,逐漸過度到借用輔助工具下地站立行走，指導(dǎo)患者獨立完成翻身，穿脫衣褲，自己放便器大小便等，通過鍛煉使患者逐漸恢復(fù)生活自理能力。其它運(yùn)動01020304050607鼓勵病人進(jìn)行四肢主動活動和被動活動，如上肢外展、擴(kuò)胸運(yùn)動、兩手捏橡皮球或毛巾的訓(xùn)練以及手指的各種動作；鼓勵病人在病情允許情況下進(jìn)行力所能及的自主活動，如飲食、穿衣、洗漱、移動、頸部活動、深呼吸、健肢幫患肢活動等?？膳浜现嗅t(yī)康復(fù)技術(shù)，如電針療法、局部推拿按摩療法等進(jìn)行康復(fù)鍛煉。肢體功能鍛煉正確指導(dǎo)功能鍛煉，經(jīng)常進(jìn)行肌肉活動和鍛煉，肌纖維會越來越發(fā)達(dá)有力，反之就會出現(xiàn)廢用性肌萎縮，護(hù)士應(yīng)向病人及家屬講解功能鍛煉的意義，使病人及家屬能主動配合，提高功能鍛煉效果，其方法包括已癱瘓與未癱瘓的肌肉和關(guān)節(jié)的活動飲食調(diào)護(hù)以高纖維、低鹽低脂、低膽固醇飲食為主，忌辛辣刺激、肥甘厚膩之品。飲食原則飲食攝取上應(yīng)避免高熱量食物如：油炸、肥肉、甜點、蛋糕、冰淇淋或汽水、紅茶飲料等。飲食攝取避免使用豬油，另外減少蛋黃、內(nèi)臟類、過量的海鮮等高膽固醇之食物，應(yīng)增加高纖維類食物如：蔬菜、谷類、水果與足夠水分。煮食烹調(diào)攝取足量蛋白質(zhì)，并可多攝取一些強(qiáng)化身體細(xì)胞抵抗自由基，如維他命A、C、E、礦物質(zhì)硒等，以達(dá)到能同時控制體重及維持長期復(fù)健治療所需之能量消耗。營養(yǎng)攝取飲食調(diào)護(hù)01020304保持環(huán)境安靜、舒適、整潔，空氣新鮮，光線柔和，避免刺激?！啊表槕?yīng)四時晝夜變化，隨氣候變化調(diào)攝寒暖，防止六淫之邪的侵襲，冬季陽光充足時可曬太陽，春季不要過早換取衣物起居有常，勞逸結(jié)合，保證充足睡眠，增強(qiáng)體質(zhì)和抗邪能力生活起居并發(fā)癥及護(hù)理Part05骨骼系統(tǒng)并發(fā)癥：異位骨化、骨質(zhì)疏松壓瘡呼吸道并發(fā)癥體位性低血壓泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥神經(jīng)性膀胱：宜間歇性導(dǎo)尿并發(fā)癥種類基本護(hù)理正確體位擺放—使用各種枕墊01仰臥位時：髖關(guān)節(jié)伸直，輕度外展；膝關(guān)節(jié)伸直，踝關(guān)節(jié)背伸，足趾伸展位。肩關(guān)節(jié)外展90°，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋后位。俯臥位時：肩關(guān)節(jié)外展90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂旋前位。側(cè)臥位時：髖關(guān)節(jié)屈曲20°；膝關(guān)節(jié)屈曲60°，踝關(guān)節(jié)背伸，足趾伸展位。下側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，上側(cè)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)伸直，手和前臂中立位。體位變換定時變換：急性期為每兩小時順序更換體位一次，恢復(fù)期3-4小時更換一次。軸向翻身病人的體位一般為側(cè)臥、仰臥位，如果骶尾骨部有壓瘡，也可俯臥位。病人病情穩(wěn)定后也可采用坐位。任何體位的變換，必須經(jīng)醫(yī)生護(hù)士指導(dǎo)過遵照執(zhí)行。一般說頭頸、胸、腰部不應(yīng)有扭動，各種體位均應(yīng)有軟墊支持，并且保護(hù)骨突出部，應(yīng)使姿勢穩(wěn)定。注意事項0203泌尿系統(tǒng)康復(fù)SCI患者泌尿系統(tǒng)康復(fù)過程因此，膀胱的功能康復(fù)訓(xùn)練占有重要的地位。膀胱功能訓(xùn)練是解決SCI患者排尿障礙的簡便、有效、可行的護(hù)理方法。這種方法不僅減少了患者保留尿管的時間，控制了感染的因素，也順應(yīng)了脊髓性膀胱形成的發(fā)展規(guī)律，而且對患者回歸社會起到積極作用。

留置導(dǎo)尿間歇性導(dǎo)尿建立反射性膀胱飲水計劃結(jié)束開始2345早餐飲水500ml8:00第一次導(dǎo)尿11:00678午餐飲水500ml12：00第二次導(dǎo)尿15:00晚餐飲水500ml18：00第三次導(dǎo)尿21:00臨睡前22：00第四次導(dǎo)尿24:00每日飲水量控制在1500ml左右三餐飲食不宜過咸。要點晚上20:00以后不再喝水三餐以外時間口渴，以飲水幾口為宜1間歇性導(dǎo)尿法不用導(dǎo)尿管；隨意或雖不隨意，但能有規(guī)律地排尿；沒有或僅有少量殘余尿；沒有尿失禁，特別沒有滴漏性尿失禁間歇導(dǎo)尿目標(biāo)感染和并發(fā)癥減少;膀胱容量增加或恢復(fù)正常;殘余尿減少;精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕間歇導(dǎo)尿優(yōu)點兩次導(dǎo)尿之間能自行排尿100ml以上，殘余尿量300ml以下時，每6h導(dǎo)尿一次；兩次導(dǎo)尿之間能自行排尿200ml以上，殘余尿量200ml以下時，每8h導(dǎo)尿一次；當(dāng)殘余尿量少于100ml或為膀胱容量20％以下時，即膀胱功能達(dá)到平衡后，方可停止導(dǎo)尿。對膀胱逼尿肌無力，殘余尿量持續(xù)保持在100ml以上或更多的患者，需要長期使用間歇性導(dǎo)尿術(shù)，則要耐心教會家屬或患者本人間歇性自主導(dǎo)尿術(shù)，并結(jié)合不同的具體情況，協(xié)助患者及家屬制定切實可行的長期使用方法，以便出院后能繼續(xù)長期施行間歇性導(dǎo)尿，并定期復(fù)查。膀胱功能訓(xùn)練法適合于逼尿肌無力患者。先用指間部對膀胱進(jìn)行深部按摩，可以增加膀胱張力。再把手指握成拳狀，至于臍下3cm處，用力向骶尾部加壓，患者身體前傾，并改變加壓方向，直至尿流停止。患者用手指輕叩恥骨上區(qū)，引起逼尿肌收縮而不伴尿道括約肌同時收縮，即可產(chǎn)生排尿。擠壓法恥骨上區(qū)輕叩法屏氣法患者身體前傾，快速呼吸3－4次延長屏氣增加腹壓的時間，作一次深吸氣，然后屏住呼吸，向下用力作排便動作。這樣反復(fù)數(shù)次，直到?jīng)]有尿液排出為止膀胱功能訓(xùn)練法囑患者在不收縮下肢，腹部及臀部肌肉的情況下自主收縮恥骨、尾骨周圍的肌肉（會陰及肛門括約?。?，每次收縮維持10秒，重復(fù)做10次，3次／天。這種訓(xùn)練可以減少漏尿的發(fā)生，適用于壓力性尿失禁的患者。盆底肌肉訓(xùn)練訓(xùn)練應(yīng)在特定的時間進(jìn)行，如餐前30min，晨起或睡前，鼓勵患者入廁排尿，白天每3h排尿1次，夜間2次，可結(jié)合患者具體情況進(jìn)行調(diào)整。這種訓(xùn)練同樣可減少尿失禁的發(fā)生，并能逐漸幫助患者建立良好的排尿習(xí)慣。尿意習(xí)慣訓(xùn)練褥瘡的護(hù)理0102030504床褥平整柔軟，可用氣墊床，保持皮膚清潔干燥深度褥瘡應(yīng)剪除壞死組織，侵勤敷料每2-3小時翻身一次，日夜堅持對骨隆突部分每日用50%紅花酒精擦洗，滑石粉按摩淺表褥瘡可以用紅外線燈烘烤，但需注意發(fā)生積繼發(fā)性灼傷06炎癥控制，肉芽新鮮時，作轉(zhuǎn)移皮瓣縫合心理護(hù)理根據(jù)病人的心理承受能力告知病情，針對患者的心理特點進(jìn)行心理疏導(dǎo)，通過對患者病情的分析使患者增強(qiáng)康復(fù)的信心01通過以前類似患者的康復(fù)經(jīng)歷讓患者重新燃起對生活的希望02熱情周到的護(hù)理使患者對醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任，縮短護(hù)患間的心理距離，以增加其戰(zhàn)勝疾病的信心03充分與患者家屬交談，打消患者顧慮，進(jìn)一步增加康復(fù)的信心，04恐懼絕望焦慮憤怒感謝聆聽

贈送以下課件第1課時第2課時第1課時奶牛郁金香運(yùn)河在荷蘭，不管你來到城市，還是走到鄉(xiāng)村，總有一條或幾條運(yùn)河在不遠(yuǎn)處陪伴著你，堪稱水之國。荷蘭的國花是郁金香，品種達(dá)200多種，除郁金香外，還有風(fēng)信子、水仙、薰衣草……每年3月到9月，整個荷蘭就是一個萬紫千紅的世界，成了當(dāng)之無愧的花之國。荷蘭三分之一的地區(qū)為牧場，主要飼養(yǎng)黑白花奶牛。奶牛養(yǎng)殖業(yè)相當(dāng)發(fā)達(dá)，全國共有6萬個奶牛飼養(yǎng)場，飼養(yǎng)奶牛450萬頭，奶牛及其奶制品占畜牧業(yè)產(chǎn)值的70％以上，是真正的牧場之國。19牧場之國初讀課文毛氈牛犢極目遠(yuǎn)眺膘肥體壯飛馳公爵呼嚕吆喝哞哞聲牲畜自由朗讀課文，想一想，課文是圍繞哪句話來寫的。荷蘭，是水之國，花之國，也是牧場之國。第1自然段起什么作用？總領(lǐng)全文，是全文的中心句。這篇課文的結(jié)構(gòu)是什么樣的？總——分?？焖贋g覽課文，想一想全文可以分成幾部分。第一部分（1）：總述荷蘭是水之國，花之國，也是牧場之國。第二部分（2—5）：分述荷蘭作為牧場之國的具體情況。課文的主要內(nèi)容是什么？課文描繪了荷蘭牧場白日的遼闊無際、寧靜和諧以及夜晚的祥和寂靜，展現(xiàn)了荷蘭藍(lán)天白云、牛羊成群的優(yōu)美迷人、自然和諧的景觀。尊凳罐指導(dǎo)書寫默讀課文，談一談荷蘭牧場風(fēng)光給你留下了什么印象。如絲絨般的草原，嬌艷欲滴的郁金香，處在自由王國里的動物們，黃昏擠奶工人的勞作，寂靜無聲的夜晚，這一幅幅畫面就組成了荷蘭牧場風(fēng)光的動、靜之美。品讀課文誰能說說牧場是什么意思？放牧牲畜的大片草地。你知道的牲畜有哪些？馬、牛、羊、豬、雞、鴨、鵝等。請同學(xué)們默讀課文，用波浪線畫出文中描寫牧場之國的牛、馬、羊、豬、小雞的句子，在句子旁邊做好批注。一條條運(yùn)河之間的綠色低地上，黑白花牛，白頭黑牛，白腰藍(lán)嘴黑牛，在低頭吃草。牛牛的數(shù)量很多，牛的品種也很多。你還從哪句話中體會到牛很多？極目遠(yuǎn)眺，四周全是碧綠的絲絨般的草原和黑白兩色的花牛。還有描寫牛的句子嗎？牛群吃草時非常專注，有時站立不動，仿佛正在思考著什么。專注是什么意思？集中全部精力去完成一件事。這里運(yùn)用了什么修辭手法？擬人。你們在什么情況下可以專注地做事？周圍很安靜，沒人打擾的時候。從這里你體會到什么？說明牧場上十分安靜祥和，牛可以自由自在地吃草或活動。除了這個句子之外，這段中還有哪些句子也采用了擬人的寫法？牛犢的模樣像貴夫人，儀態(tài)端莊。老牛好似牛群的家長，無比威嚴(yán)。小牛運(yùn)用擬人的修辭手法，把小牛當(dāng)作貴夫人，把老牛當(dāng)作家長，牧場就是牛兒的家。小結(jié)作者運(yùn)用了擬人的修辭手法，把牛當(dāng)成人來寫，既把牛的神態(tài)寫得生動形象，又表現(xiàn)出作者對牛的喜愛之情。這么多的牛在草原上除了吃草，還可能干什么呢？發(fā)揮你們的想象來說一說。你能用“有的……有的……還有的……”這種句式來說說嗎？請同學(xué)們仔細(xì)觀察書上的插圖，誰能用比較簡煉的語言來概括這幅畫面？碧綠草原牛成群總結(jié)方法學(xué)習(xí)第2自然段時，我們運(yùn)用了哪些方法？邊讀邊畫出優(yōu)美的句子；抓關(guān)鍵詞語體會作者情感，想象畫面；有感情地朗讀句子。交流描寫馬的句子，感受牧場是馬兒的自由王國。碧綠色的低地鑲嵌在一條條運(yùn)河之間，成群的駿馬，匹匹膘肥體壯。除了深深的野草遮掩著的運(yùn)河，沒有什么能夠阻擋它們飛馳到遠(yuǎn)方。馬從這個句子中你感受到什么？我從“膘肥體壯”“沒有什么能夠阻擋”體會到馬兒長得健壯，在牧場可以自由奔跑，無拘無束。遼闊無垠的原野似乎歸它們所有，它們是這個自由王國的主人和公爵。五等爵的第一等，五等爵分別是公爵、侯爵、伯爵、子爵、男爵，公爵是英國貴族最高的爵位，權(quán)利至高無上。你從這句話中體會到什么？馬在牧場享有很高的地位，馬是牧場的主人，在這里自由地生活。駿馬飛馳任自由除了牛和馬，牧場上還生活著哪些牲畜呢？在天堂般的綠色草原上，白色的綿羊悠然自得。黑色的豬群不停地呼嚕著，像是對什么表示贊許。成千上萬的小雞，成群結(jié)隊的長毛山羊，在見不到一個人影的綠草地上，安閑地欣賞著這屬于它們自己的王國。這就是真正的荷蘭。你從這段話中體會到什么？各種各樣的牲畜很多，并且生活得很悠閑自在。想象一下豬會對什么表示贊許呢？羊閑豬樂雞安品讀課文上節(jié)課，我們游覽了荷蘭的牧場，感受到牧場之國的牲畜們生活得真悠閑。是什么滋養(yǎng)了這些牲畜？是草原，是運(yùn)河。第2課時豐美的水草滋養(yǎng)了牲畜，遼闊無垠的原野為牲畜們提供了廣闊的生活天地，課文中除了寫成群的牲畜，豐美的水草，還寫了什么？擠奶的人。咱們把擠奶的人叫做牧民，拿筆畫出描寫牧民的句子。到了傍晚，才看見有人駕著小船過來，坐上小板凳，給嚴(yán)肅沉默的奶牛擠奶。白天不會來打擾牲畜自由自在地生活，只在傍晚過來擠奶，體現(xiàn)出牧民對牲畜的關(guān)愛。你還從哪個句子看出人們對牲畜的關(guān)愛？在這里，誰都不叫喊吆喝，牛脖子上的鈴鐺也沒有響聲，擠奶的人更是默默無言。體會到牧民就算來到牧場，也盡量不打擾牲畜的生活，讓牲畜生活在安寧、恬靜的環(huán)境之中。車船過后，一切又恢復(fù)了平靜。牧場完全安靜下來是怎樣的？最后一抹晚霞也漸漸消失了，整個天地都暗了下來。狗不叫了，圈里的牛也不再發(fā)出哞哞聲，馬也忘記了踢馬房的擋板。沉睡的牲畜，無聲的低地，漆黑的夜晚，只有遠(yuǎn)處的幾座燈塔在閃爍著微弱的光芒。如果你此時就在這寧靜的牧場上，你會有什么樣的感受？安靜祥和寧靜之美牧場寧靜又和諧理解感悟作者眼中“真正的荷蘭”是怎樣的？碧綠草原牛成群，駿馬飛馳任自由，羊閑豬樂雞安閑，牧場寧靜又和諧。有人為牧場之國寫下一首小詩。碧綠草原牛成群，駿馬飛馳任自由。羊閑豬樂雞安閑，牲畜歸圈夜悠悠。這就是真正的荷蘭，被稱為牧場之國的荷蘭?！斑@就是真正的荷蘭”在文中一共出現(xiàn)了4次