小兒臨床心電監(jiān)護及常見心律失常的識別課件

小兒臨床心電監(jiān)護及常見心律失常識別

鹽城市婦幼保健院兒科郭紅霞小兒臨床心電監(jiān)護及常見心律失常的識別

目錄1.心臟解剖、生理2.心電學基礎知識3.小兒心電圖特點4.臨床心電監(jiān)護5.常見心律失常識別小兒臨床心電監(jiān)護及常見心律失常的識別心臟結構小兒臨床心電監(jiān)護及常見心律失常的識別心臟血液循環(huán)小兒臨床心電監(jiān)護及常見心律失常的識別心臟傳導系統(tǒng)竇房結SAnode結間束internodalatrialpathways房室結AVnode希氏束AVbundle右束支rightbundlebranches左束支leftbundlebranchesPurkinje纖維網(wǎng)Purkinjesystem小兒臨床心電監(jiān)護及常見心律失常的識別心室肌細胞動作電位形成1.心肌細胞的極化狀態(tài)此時細胞膜外側具有正電荷,膜內側具有負電荷，細胞內外存在電位變化為靜息電位。此時,膜外任意兩點間無電位差,沒有電流產(chǎn)生,

這種狀態(tài)稱為極化狀態(tài)。小兒臨床心電監(jiān)護及常見心律失常的識別心室肌細胞動作電位形成2.心肌除極(動作電位0期)

當心肌細胞受到刺激時便開始除極，此時膜外正電荷進入細胞內，使細胞內外的電荷逆轉，即細胞膜外轉為負電荷，細胞膜內轉為正電荷，產(chǎn)生動作電位，這種極化狀態(tài)的消失叫除極。此過程中細胞膜外相鄰的一個尚未除極的部位仍帶有正電荷（+電源），電源與一個已經(jīng)除極了的電荷（-電穴），構成一對電偶。小兒臨床心電監(jiān)護及常見心律失常的識別心室肌細胞動作電位形成3.復極過程

1期---快速復極初期

2期---平臺期（主要特征）

3期---快速復極末期4.靜息期（4期）---膜電位穩(wěn)定于靜息電位水平

小兒臨床心電監(jiān)護及常見心律失常的識別心肌細胞除極和復極過程示意圖小兒臨床心電監(jiān)護及常見心律失常的識別動作電位形成機制小兒臨床心電監(jiān)護及常見心律失常的識別心電波形的形成

為了檢測心肌細胞的電位變化及波形的形成，將電極分別放在細胞的不同的部位。

1.當檢測電極面對細胞電偶方向時，可測得正電位描出向上的波形。

2.背離細胞電偶方向時，可測得負電位，描出向下的波形。

3.先面向細胞電偶方向后背離細胞電偶方向，可測得先正后負的波形。小兒臨床心電監(jiān)護及常見心律失常的識別心肌細胞動作電位與心電圖的關系小兒臨床心電監(jiān)護及常見心律失常的識別心電軸小兒臨床心電監(jiān)護及常見心律失常的識別心電軸判斷方法目測判定心電軸的方法：

根據(jù)肢體I、III導聯(lián)QRS波群的主波方向，估測心電軸的大致方位。小兒臨床心電監(jiān)護及常見心律失常的識別目測判定心電軸的方法小兒臨床心電監(jiān)護及常見心律失常的識別

三導聯(lián)心電監(jiān)護RA紅右鎖骨中點下緣,

靠近右肩處LA黃左鎖骨中點下緣,

靠近左肩處LL綠位于左下腹部詳細見各種監(jiān)護儀的使用說明小兒臨床心電監(jiān)護及常見心律失常的識別

白色電極RA

右鎖骨中線與第2肋間之交點黑色電極LA

左鎖骨中線與第2肋間之交點紅色電極

LL

左鎖骨中線第6、7肋間左下腹綠色電極

RL

右鎖骨中線第6、7肋間右下腹棕色電極

C

貼胸電極的任一個位置五導聯(lián)心電監(jiān)護小兒臨床心電監(jiān)護及常見心律失常的識別胸前導聯(lián)監(jiān)護V1導聯(lián)：胸骨右緣第四肋間V2導聯(lián)：胸骨左緣第四肋間V3導聯(lián)：V2、V4連線中點V4導聯(lián)：左鎖骨中線第五肋間V5導聯(lián)：左腋前線與V4處于同一水平V6導聯(lián):左中線與V4處于同一水平小兒臨床心電監(jiān)護及常見心律失常的識別監(jiān)護儀使用制度---心電極安放注意事項不影響常規(guī)心電圖檢查。不影響心臟及其它部位檢查及應急措施的實施。不影響手術區(qū)消毒及手術。選擇提供信息最多的導聯(lián)，有利于心律失常的觀察。應避免將肝區(qū)和心室置于呼吸電極的連線上，這樣可以避免或減少心臟搏動和脈動血流產(chǎn)生的偽差，這對于新生兒監(jiān)護非常重要。小兒臨床心電監(jiān)護及常見心律失常的識別心電監(jiān)護儀使用制度模式：成人、兒童、新生兒最佳視窗：同屏波形、數(shù)字顯示最佳比例波幅調整：

ⅹ0.5ⅹ1ⅹ2ⅹ4

自動調整波幅報警值：根據(jù)年齡、病情合理設置上下報警值。小兒臨床心電監(jiān)護及常見心律失常的識別心電監(jiān)護儀使用制度□一般情況下剛上監(jiān)護時與終止監(jiān)護時，應記錄一段10—15秒的心電圖，其它時間觀察示波圖像，如有心律失?；蛐穆墒СＶ委煹那昂?，應記錄一段心電圖。搶救復蘇時，應連續(xù)或按要求間斷描記心電波形，并把心臟按壓、除顫、給藥的時間記錄于心電圖紙上。監(jiān)護結束必須回放及打印各種必要的監(jiān)護資料如心率趨勢圖等以備查。小兒臨床心電監(jiān)護及常見心律失常的識別標準12導聯(lián)小兒臨床心電監(jiān)護及常見心律失常的識別12導聯(lián)正常心電圖小兒臨床心電監(jiān)護及常見心律失常的識別正常心電圖波形組成小兒臨床心電監(jiān)護及常見心律失常的識別正常心電圖波形組成小兒臨床心電監(jiān)護及常見心律失常的識別心電圖紙示意圖小兒臨床心電監(jiān)護及常見心律失常的識別小兒心電圖特點

小兒作為特殊群體，其解剖學與生理學特點均與成人不同，心電圖也與成人有明顯不同。

新生兒出生后胎盤血液循環(huán)停止，肺循環(huán)剛建立，肺臟尚未擴張，肺動脈壓較高，心電圖上表現(xiàn)為QRS波增高；新生兒及嬰幼兒右室占優(yōu)勢，故心電軸右偏；胸壁較薄,膈肌增高,故心前導聯(lián)電壓較高；新陳代謝旺盛、交感神經(jīng)相對占優(yōu)勢,故表現(xiàn)為心率較快。小兒臨床心電監(jiān)護及常見心律失常的識別小兒P波特點方向：P波在Ⅱ導聯(lián)最清楚，呈直立，偶見平坦或雙相。

Ⅰ、V6直立，aVF、V5多直立，

aVR負向，Ⅲ變異大。時間：1月內＜0.09S,1月-7歲＜0.10S,7歲后＜0.11秒。P波時間延長、雙峰，提示左房肥大。電壓：肢導不應超過0.25mv，但新生兒由于肺動脈壓較高，在肢導可達0.3mv，3個月后如高于

0.25mv，應視為右房肥大。小兒臨床心電監(jiān)護及常見心律失常的識別P—R間期及電軸P—R間期

1歲內：0.09-0.14S;

學齡前：0.10-0.16s;

學齡期：0.11-0.18s；正常小兒P—R間期5歲以下最短為0.08s，

5歲以上不低于0.10s，最長不應超過各年齡正常范圍上限。電軸

QRS波電軸正常成人額前電軸0-90°，新生兒范圍:+180°以上為電軸右偏，+70°以下為電軸左偏。小兒臨床心電監(jiān)護及常見心律失常的識別小兒QRS波的特點QRS正常時限

1歲以內不超過0.06s，1-3歲不超過0.07s，3-8歲不超過0.08s，8-12歲不超過0.09s12-16歲不超過0.10s。QRS時限延長,常見于左或右束支傳導阻滯、預激綜合征、室性心律失常及高血鉀等。QRS波電壓

QRS波電壓包括Q波、R波、S波和T波的綜合電壓。小兒時期Ⅱ、Ⅲ、AVF、V5、V6導聯(lián)可見Q波,但右心前導聯(lián)一般不應出現(xiàn)Q波。Q波平均時限0.02s,不超過0.03s，Q波電壓不超過0.4mv。小兒臨床心電監(jiān)護及常見心律失常的識別小兒QRS波的特點

新生兒RⅠ、RⅡ較低而RⅢ較高。1歲以后Ⅱ導聯(lián)大于Ⅲ導聯(lián),呈Ⅱ>Ⅲ>Ⅰ形式。新生兒期AVR導聯(lián)R波較高,隨發(fā)育逐漸減低,超過3個月接近成人值。Ⅰ、avL導聯(lián)的S波較深，隨年齡增長而變淺。小兒心前區(qū)導聯(lián)的圖形更富有年齡的特征。新生兒時期右心前導聯(lián)R波比左心前導聯(lián)高,生后1周以內RV1>RV5,以后隨著年齡增長RV1逐漸減低,而RV5逐漸增高,反之SV1漸深,SV5漸淺,至6、7月后與成人接近。小兒臨床心電監(jiān)護及常見心律失常的識別小兒ST段的特點

ST段正常呈等電位線或有輕度偏移,但不超過規(guī)定的范圍。

ST段偏移以Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯(lián)多見,向上偏移不超

0.1mv,向下不超過0.05mv。

ST段偏移可見于心包炎、心肌炎、心肌梗死、藥物影響及電解質紊亂等。小兒臨床心電監(jiān)護及常見心律失常的識別小兒T波特點T波高度在正常小兒變異很大，不予細測。但在Ⅰ、Ⅱ、V6出生兩天后應高于0.2mv。

T波高聳的標準：肢導聯(lián)高于0.7mv,胸導聯(lián)高于1mv。正常小兒出生5天后，T波在Ⅰ、Ⅱ導聯(lián)上應直立，

aVR不論年齡應倒置。出生5天直至青春期，T波在V1應倒置。V6不論年齡T波應直立。小兒臨床心電監(jiān)護及常見心律失常的識別小兒Q-T間期、U波特點Q-T間期與年齡和心率有關。心率愈慢Q-T間期愈長,

反之則愈短。Q-T間期延長見于心肌炎、低血鉀、低血鈣、奎尼丁中毒及普魯卡因藥物影響。還可見于長Q-T綜合征。U波為T波后0.02-0.04s出現(xiàn)的低而淺的T波,為心室激動的后電位,U波方向應與T波平行,高度不應超過T波的1/2。

U波以V3最清楚,低血鉀時U波明顯增高。小兒臨床心電監(jiān)護及常見心律失常的識別心電圖診斷思維心率心律：竇性室性室上性電軸P波形態(tài)PR間期QRS波群:電軸電壓形態(tài)時限ST段T波QT間期U波小兒臨床心電監(jiān)護及常見心律失常的識別心律失常分類

心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、傳導速度或激動順序的異常。心臟激動異常所致的心律失常。

心臟傳導異常所致的心律失常。小兒臨床心電監(jiān)護及常見心律失常的識別心律失常原因器質性心臟?。合刃牟　L心病、冠心病電解質及酸堿失衡：低鉀、低鈣、酸中毒藥物:洋地黃、奎尼丁、胺碘酮、心律平嚴重感染：傷寒、心肌炎麻醉、心血管手術、心導管檢查遺傳性疾?。合忍煨訯--T間期延長綜合癥其它：低溫、缺氧、甲亢、貧血、吸煙、酗酒、情緒改變、預激旁路小兒臨床心電監(jiān)護及常見心律失常的識別竇性心律心電圖特征1.有一系列規(guī)律出現(xiàn)的P波，P波形態(tài)表明沖動來自竇房結（即Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6P波直立，aVRP波倒置）；其它導聯(lián)雙向、倒置或低平；2.P－R間期在0.12－0.20sec；3.正常竇性心律的頻率一般為60－100次／min。Ⅱ小兒臨床心電監(jiān)護及常見心律失常的識別竇性心動過緩

心電圖特征

1.竇性P波；

2.P-R間期＞0.12～0.20sec；

3.頻率＜60次／min；

4.常伴竇性心律不齊。

Ⅱ小兒臨床心電監(jiān)護及常見心律失常的識別竇性心動過速心電圖特征

1.竇性P波；

2.頻率超過100次／min；

3.P-R間期≥0.12sec；

4.竇性心動過速時，P－R間期、QRS及Q－T時限均相應縮短，有時尚可繼發(fā)ST段輕度壓低和T波低平。

Ⅱ小兒臨床心電監(jiān)護及常見心律失常的識別竇性停搏心電圖特征在規(guī)律的竇性心律中，有時可因迷走神經(jīng)張力增大或竇房結自身的原因，在一段時間內停止發(fā)放沖動。在規(guī)則的P－P間隔中P波突然消失，而且所失去的P波在時間上與正常P-P間隔不成倍數(shù)關系。小兒臨床心電監(jiān)護及常見心律失常的識別房性早搏心電圖特征1.提早出現(xiàn)的QRS波一般不變形，其前有一個復雜的P波，P-R>0.12sec;2.代償間歇不完全；3.有早搏之P波之后可不出現(xiàn)QRS波，且與其前面的T波相融合而不易辨認，稱為房早未下傳。X<2X小兒臨床心電監(jiān)護及常見心律失常的識別心電圖特征1.QRS波通常無增寬變形；2.心室率為150～240次/min，絕對勻齊。室上性陣發(fā)性心動過速不一定具有器質性心臟疾患，但常有反復發(fā)作趨勢，突然發(fā)作突然中止。發(fā)作中陣發(fā)性室上性心動過速

小兒臨床心電監(jiān)護及常見心律失常的識別心房撲動心電圖特征1.無正常P波，代之連續(xù)的粗齒狀F波，F(xiàn)波間無電位線，波幅大小一致，間隔規(guī)則；2.F波頻率為250－350次/min，大多以2:1或4:1下傳，故心室律規(guī)則；如房室傳導比例不恒定，心室律也可不規(guī)則；3.QRS波的時限一般不增寬。小兒臨床心電監(jiān)護及常見心律失常的識別心房顫動心電圖特征1.各導聯(lián)無正常P波，代之以大小不等形狀各異的f波(纖顫波)，尤以V1導聯(lián)為最明顯，心房f波的頻率為350－600次/min；2.心室律絕對不規(guī)則，心室律快慢不一；3.QRS波一般不增寬。小兒臨床心電監(jiān)護及常見心律失常的識別交界性心律

心電圖特點

1.頻率40-60次/分；

2.QRS波形與竇性者相同或相似；

3.P波缺失，或逆行P波位于QRS之前或之后；

4.Ⅱ、Ⅲ、aVF的P’倒置，aVR的P’直立）。

小兒臨床心電監(jiān)護及常見心律失常的識別心室撲動

心電圖特征

1.無正常的QRS－T波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動；

2.撲動波頻率達200－250次/min。小兒臨床心電監(jiān)護及常見心律失常的識別心室顫動

心電圖特征1.QRS－T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波；2.頻率達200－500次/min。心室顫動常常是心臟停跳前的短暫征象，心臟完全失去排血功能，是最嚴重的心律失常。小兒臨床心電監(jiān)護及常見心律失常的識別心臟傳導異常所致的心律失常

房室傳導阻滯束支傳導阻滯預激綜合征

小兒臨床心電監(jiān)護及常見心律失常的識別Ⅰ度房室傳導阻滯心電圖特征

P－R間期延長為主要表現(xiàn)：成人P－R≥0.21sec或前后兩次檢測結果比較，出現(xiàn)與心率相當?shù)腜－R間期延長超過0.04sec。（P-R間期隨年齡心率而存在明顯變化）。小兒臨床心電監(jiān)護及常見心律失常的識別Ⅱ度房室傳導阻滯心電圖特征I型：莫氏I型房室傳導阻滯，表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，P－R間期逐漸延長，直至一個P波后漏脫一個QRS波群，其后P－R間期又趨縮短，之后又復逐漸延長，如此周而復始地出現(xiàn)，稱為文氏現(xiàn)象。小兒臨床心電監(jiān)護及常見心律失常的識別Ⅱ度房室傳導阻滯心電圖特征

II型：莫氏II型房室傳導阻滯，表現(xiàn)為P－R間期恒定正?；蜓娱L），部分P波后無QRS波群。

小兒臨床心電監(jiān)護及常見心律失常的識別Ⅲ度房室傳導阻滯心電圖特征

1.P波與QRS波毫無相關性，各保持自身的節(jié)律；

2.房率常高于室率。小兒臨床心電監(jiān)護及常見心律失常的識別束支傳導阻滯

激動經(jīng)房室結下傳，沿房室束進入心室后，在室間隔上部分為右束支和左束支，分別支配右室和左室。左束支又分為左前分支、左后分支以及中隔支。竇房結房室結右束支左束支左前分支左后分支小兒臨床心電監(jiān)護及常見心律失常的識別右束支傳導阻滯

aVFaVLaVRⅠⅡⅢV1

V2V3V4

V5V6小兒臨床心電監(jiān)護及常見心律失常的識別右束支傳導阻