關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書的通知

關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書的通知為切實減輕臨床護士書寫護理文書的負擔(dān)，使護士有更多時間和精力為患者提供直接護理服務(wù)，密切護患關(guān)系，提高護理質(zhì)量，根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》和《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)<病歷書寫基本規(guī)范>的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（以下簡稱兩個《通知》），決定在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書?，F(xiàn)就有關(guān)要求通知如下：一、表格式護理文書類別根據(jù)兩個《通知》要求，護士需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點記錄、病重（病危）患者護理記錄。護理文書均可以采用表格式。二、護理文書內(nèi)容及要求護理文書是病歷資料的組成部分，書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。書寫護理文書應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準確、及時、規(guī)范。（一）體溫單。體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、頁碼等。（二）長期醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間。護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷。（三）臨時醫(yī)囑單。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。（四）手術(shù)清點記錄。手術(shù)清點記錄內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況、術(shù)中所用各種器械和輔料數(shù)量的清點核對、手術(shù)器械護士和巡回護士簽名等。手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成，由手術(shù)器械護士和巡回護士簽名。（五）病重（病危）患者護理記錄。病重（病危）患者的護理記錄適用于所有病重、病?；颊?，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。護理記錄以護理記錄單的形式記錄，內(nèi)容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號（或病案號）、入院日期、診斷、記錄日期和時間，根據(jù)?？铺攸c需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點設(shè)計并書寫，以簡化、實用為原則。三、規(guī)范護理文書管理省級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)規(guī)范和指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)護理文書書寫的管理工作，深入臨床一線調(diào)查研究，組織制定護理文書樣式，穩(wěn)步推進表格式護理文書的實施，切實減輕臨床護士的書寫負擔(dān)，保證臨床護理質(zhì)量。為規(guī)范護理文書書寫行為，推進表格式護理文書在醫(yī)療機構(gòu)的使用，我部組織設(shè)計了表格式護理文書參考樣式（見附件）。請各地結(jié)合本地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的實際情況和?？铺攸c，在工作中參考使用。省級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機