事故再發(fā)防止

關(guān)于事故再發(fā)防止目的作用規(guī)范事故調(diào)查、真因分析、措施制定、整改驗證及責任追究等管理過程；掌握事故分析方法，針對真因制定長效措施，并落實整改，防止類似事故再發(fā)。事故再發(fā)防止-目的作用、理解要點理解要點事故調(diào)查：四不放過原則人、物、管理的原因分析

(抓住事故的真因而非表象)改善措施措施應具體、可操作、可驗證進行隱患排查，并形成預防措施的長效機制第2頁,共18頁，2024年2月25日，星期天事故再發(fā)防止-實施流程制定文件培訓事故報告、橫展事故再發(fā)防止總結(jié)固化定期總結(jié)、評審結(jié)束事故報告、橫展流程，事故速報、橫展表事故再發(fā)防止對策報告定期評審、專項改進計劃固化、橫展表培訓記錄制度文件、清單開始規(guī)范事故再發(fā)防止運作流程再發(fā)防止對策制定原因分析原因分析流程整改、驗證關(guān)閉整改驗證清單第3頁,共18頁，2024年2月25日，星期天宣貫事故再發(fā)防止-實施流程1–

規(guī)范事故再發(fā)防止運作流程、并宣貫培訓制定文件培訓事故報告、橫展事故再發(fā)防止總結(jié)固化定期總結(jié)、評審結(jié)束開始規(guī)范事故再發(fā)防止運作流程再發(fā)防止對策制定原因分析整改、驗證關(guān)閉中集集團人身傷害事故報告和調(diào)查處理辦法第4頁,共18頁，2024年2月25日，星期天事故再發(fā)防止-實施流程2

–集團人身傷害事故報告流程制定文件培訓事故報告、橫展事故再發(fā)防止總結(jié)固化定期總結(jié)、評審結(jié)束開始規(guī)范事故再發(fā)防止運作流程再發(fā)防止對策制定原因分析整改、驗證關(guān)閉第5頁,共18頁，2024年2月25日，星期天事故再發(fā)防止-實施流程3–事故橫展流程制定文件培訓事故報告、橫展事故再發(fā)防止總結(jié)固化定期總結(jié)、評審結(jié)束開始規(guī)范事故再發(fā)防止運作流程再發(fā)防止對策制定原因分析整改、驗證關(guān)閉第6頁,共18頁，2024年2月25日，星期天4–事故原因分析事故再發(fā)防止-實施流程制定文件培訓事故報告、橫展事故再發(fā)防止總結(jié)固化定期總結(jié)、評審結(jié)束開始規(guī)范事故再發(fā)防止運作流程再發(fā)防止對策制定原因分析整改、驗證關(guān)閉事故原因分析要點：按照“人、物、管理”分析找出真因-關(guān)鍵原因回歸到現(xiàn)場進行分析安全專業(yè)人員和現(xiàn)場人員結(jié)合活用原因分析的方法原因分析常用方法：魚骨圖法

5WHY法（常用方法）頭腦風暴法黃紙條法建議企業(yè)常用此方法第7頁,共18頁，2024年2月25日，星期天4–事故原因分析（案例-5WHY法）事故再發(fā)防止-實施流程制定文件培訓事故報告、橫展事故再發(fā)防止總結(jié)固化定期總結(jié)、評審結(jié)束開始規(guī)范事故再發(fā)防止運作流程再發(fā)防止對策制定原因分析整改、驗證關(guān)閉現(xiàn)狀：現(xiàn)場“保險絲”斷了—影響生產(chǎn)電路超負荷1-WHY潤滑不足2-WHY潤滑泵泵油不充分3-WHY泵壓機的螺絲松了4-WHY鐵屑跌入后摩擦大5-WHY沒有防護罩——增加防護罩、納入點檢第8頁,共18頁，2024年2月25日，星期天4–事故原因分析（案例-魚骨圖法）事故再發(fā)防止-實施流程制定文件培訓事故報告、橫展事故再發(fā)防止總結(jié)固化定期總結(jié)、評審結(jié)束開始規(guī)范事故再發(fā)防止運作流程再發(fā)防止對策制定原因分析整改、驗證關(guān)閉職業(yè)病防范關(guān)注第9頁,共18頁，2024年2月25日，星期天5—再發(fā)防止對策制定事故再發(fā)防止-實施流程制定文件培訓事故報告、橫展事故再發(fā)防止總結(jié)固化定期總結(jié)、評審結(jié)束開始規(guī)范事故再發(fā)防止運作流程再發(fā)防止對策制定原因分析整改、驗證關(guān)閉XXXXX原因分析和對策制定—不準確模板第10頁,共18頁，2024年2月25日，星期天事故再發(fā)防止-實施流程制定文件培訓事故報告、橫展事故再發(fā)防止總結(jié)固化定期總結(jié)、評審結(jié)束開始規(guī)范事故再發(fā)防止運作流程再發(fā)防止對策制定原因分析整改、驗證關(guān)閉6–

整改、驗證關(guān)閉事故案例事故經(jīng)過：

員工在修板房使用竹梯爬高過程中，竹梯斷裂，導致員工滑落，造成傷害。再發(fā)防止（摘要）：

1、要求作業(yè)前對登高梯、臺進行檢查，確保本質(zhì)安全；

2、高處作業(yè)須設專人監(jiān)護；

3、各班組需對登高器具進行排查，消除不安全因素；

4、管理人員加強檢查，杜絕違章作業(yè)?，F(xiàn)場整改照片第11頁,共18頁，2024年2月25日，星期天7–事故橫展案例和要點事故再發(fā)防止-實施流程制定文件培訓事故報告、橫展總結(jié)固化、成果共享定期總結(jié)、評審結(jié)束開始規(guī)范事故再發(fā)防止運作流程再發(fā)防止對策制定原因分析整改、驗證關(guān)閉事故橫展要點：結(jié)合事故再發(fā)防止對策的整改進行固化，并確定橫展關(guān)注點根據(jù)橫展關(guān)注點對其他班組進行宣貫、培訓各班組結(jié)合實際情況進行相關(guān)的隱患排查針對已排查的隱患進行整改、驗證、關(guān)閉隱患整改后，總結(jié)、固化第12頁,共18頁，2024年2月25日，星期天改善前改善后旋轉(zhuǎn)部位導致的事故--橫展改善案例事故再發(fā)防止-橫展改善案例卷揚機轉(zhuǎn)動部位無防護罩，易造成員工卷入傷害的工傷事故。轉(zhuǎn)動部位增加了防護罩及防護擋桿，消除了發(fā)生卷入傷害事故的隱患。第13頁,共18頁，2024年2月25日，星期天改善前改善后高空墜落導致的事故—橫展改善案例事故再發(fā)防止-橫展改善案例改造前，粉罐上面高空作業(yè)無安全帶懸掛點，人員在上面操作時比較危險粉罐車間粉罐上面增加安全帶懸掛點，現(xiàn)在人員在高空焊接比較安全。第14頁,共18頁，2024年2月25日，星期天事故再發(fā)防止-案例練習案例練習第15頁,共18頁，2024年2月25日，星期天事故再發(fā)防止-評價標準合格級評價標準審核細則①制定了事故再發(fā)防止運作流程，職責清晰。

②事故再發(fā)防止要領得到了宣貫培訓，相關(guān)人員能夠按照“人、物、管理”三要素進行事故原因分析及措施的制定。

③事故再發(fā)防止管理得到了初步的實施和保持。體系文件審核①是否有事故再發(fā)防止運作流程（流程內(nèi)容覆蓋原因分析、對策制定、落實整改、驗證關(guān)閉、橫展等）。

②檢查是否對相關(guān)人員（含現(xiàn)場管理人員）進行事故再發(fā)防止運作流程的培訓。

③抽查2-3份《事故再發(fā)防止對策報告》，檢查是否能按“人、物、管理”三要素進行原因分析，制定相應的再發(fā)防止措施?，F(xiàn)場活動審核①現(xiàn)場是否有事故速報(橫展)或事故再發(fā)防止報告的目視化。

②現(xiàn)場驗證2-3項《事故再發(fā)防止對策報告》的落實情況。第16頁,共18頁，2024年2月25日，星期天事故再發(fā)防止-審核細則銅牌級評價標準審核細則①事故再發(fā)防止管理得到了全面的實施和保持。《再發(fā)防止對策報告》按照“人、物、管理”三要素進行原因調(diào)查分析，針對事故真因制定實質(zhì)性的對策措施，可有效降低事故再發(fā)率。

②發(fā)生的事故能夠及時橫展，橫展率70%以上。

③制定了事故再發(fā)率的控制指標，并做好統(tǒng)計分析。

④其他內(nèi)容同“合格水平”。體系文件審核①抽查2-3份《再發(fā)防止對策報告》是否按“人、物、管理”三要素進行原因分析，確定事故真因，相應制定的措施是否具體、可操作、可驗證。

②再發(fā)防止措施整改驗證有效后，各項有效的措施是否得到固化（可體現(xiàn)在危險源清單、作業(yè)要領書及相關(guān)安全裝置的維護、日常點檢項目等）。

③發(fā)生的事故能夠及時橫展，橫展率70%以上（以班組為計算單位），其中集團、板塊層面橫展的重傷及以上事故企業(yè)須全部開展內(nèi)部橫展。

④公司須每半年對各類事故進行一次匯總分析，針對同類頻發(fā)事故須制定專項改進計劃，并有效落實。

⑤其他內(nèi)容同“合格水平”審核細則?，F(xiàn)場活動審核①現(xiàn)場是否有事故速報、事故再發(fā)防止對策報告以及事故橫展隱