急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理

關(guān)于急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理腦卒中是嚴(yán)重危及生命的急癥!腦組織對(duì)缺血缺氧損害非常敏感!30秒:腦代謝發(fā)生改變1分鐘:神經(jīng)元功能活動(dòng)停止5分鐘:腦梗死第2頁,共34頁，2024年2月25日，星期天腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。目前公認(rèn)溶栓是治療該病有效的最佳選擇第3頁,共34頁，2024年2月25日，星期天＊綠色通道

＊科學(xué)的流程

爭(zhēng)分奪秒第4頁,共34頁，2024年2月25日，星期天熟悉適應(yīng)癥、禁忌癥掌握溶栓流程掌握溶栓后的觀察及護(hù)理掌握腦梗死患者的健康宣教內(nèi)容第5頁,共34頁，2024年2月25日，星期天急性腦梗死治療時(shí)間窗

指腦梗死后最有效的治療時(shí)間，包括（1）再灌注時(shí)間窗：一般認(rèn)為是發(fā)病后3-4小時(shí)以內(nèi)，最多不超過6小時(shí)。進(jìn)展性卒中可以相應(yīng)延長(zhǎng)。（2）神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)時(shí)間窗：指在時(shí)間窗內(nèi)應(yīng)用神經(jīng)保護(hù)藥物，可防止或減輕腦損傷，改善預(yù)后，可以延長(zhǎng)至發(fā)病數(shù)小時(shí)后，甚至數(shù)日。第6頁,共34頁，2024年2月25日，星期天溶栓治療溶栓治療是腦梗死有效的治療方法之一作用:恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注減輕神經(jīng)元損傷挽救缺血半暗帶關(guān)鍵:抓住治療時(shí)機(jī)掌握適應(yīng)癥選擇適當(dāng)?shù)乃幬锍缙谌芩寡“寰奂渲袉卧?頁,共34頁，2024年2月25日，星期天適應(yīng)癥發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，最好3小時(shí)內(nèi)，部分病例可放寬肌力3級(jí)以下或失語（6<NIHSS<25）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（TACI和PACI）神清或輕度嗜睡者；椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)（POCI）即使昏迷也不必禁忌臨床初步排除TIA和LACICT已排除顱內(nèi)出血和早期大面積腦梗死正常凝血狀態(tài)患者或家屬簽字同意者第8頁,共34頁，2024年2月25日，星期天絕對(duì)禁忌癥活動(dòng)性內(nèi)出血出血性疾病腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤凝血功能異常第9頁,共34頁，2024年2月25日，星期天相對(duì)禁忌癥年齡：大于75歲有出血傾向的疾?。喝纾杭毙砸认傺?，敗血癥性脈管炎、糖尿病性出血性視網(wǎng)膜炎，胃腸或泌尿生殖系出血近期有創(chuàng)傷史：近3個(gè)月卒中病史、嚴(yán)重頭部創(chuàng)傷，過去10天有外科手術(shù)、分娩、器官活檢、軀體嚴(yán)重外傷，血管穿刺術(shù)等4.其他：正在應(yīng)用抗凝劑、血小板<100,000/cmm、并發(fā)癲癇發(fā)作、嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全、惡性腫瘤等第10頁,共34頁，2024年2月25日，星期天溶栓藥物（１）重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)其治療時(shí)間窗包括發(fā)病后3h、6h或3-4.5h,治療時(shí)間越早療效越顯著

促進(jìn)纖維蛋白溶酶生成降低血液粘稠度抑制RBC聚集降低血管阻力改善微循環(huán)的作用分解纖維蛋白原抑制血栓形成誘發(fā)纖溶酶原激活劑釋放增強(qiáng)t-PA的作用第11頁,共34頁，2024年2月25日，星期天尿激酶(UK)尤其對(duì)新形成的血栓效果好非選擇性纖維蛋白溶解劑激活血栓及血漿內(nèi)的纖溶酶原

溶栓藥物（２）第12頁,共34頁，2024年2月25日，星期天溶栓流程溶栓前的準(zhǔn)備溶栓用藥溶栓的觀察及護(hù)理第13頁,共34頁，2024年2月25日，星期天（一）溶栓前準(zhǔn)備—醫(yī)生最快速度判斷腦卒中確定起病時(shí)間體查（OCSP分型、生命體征、NIHSS）開驗(yàn)單（血常規(guī)＋血型、凝血四項(xiàng)、生化11項(xiàng)、ECG、CT單）第14頁,共34頁，2024年2月25日，星期天（一）溶栓前準(zhǔn)備—醫(yī)生電話通知病區(qū)醫(yī)生一般處理頭顱CT檢查（初步談話）盡快拿到CT片（不必等報(bào)告）ECG知情同意書確定用藥第15頁,共34頁，2024年2月25日，星期天（一）溶栓前準(zhǔn)備—護(hù)士病情評(píng)估（意識(shí)、生命體征）抽血、建立靜脈通道心電監(jiān)護(hù)陪伴去做CT患者、家屬的宣教及心理護(hù)理選擇血管:避開下肢深靜脈栓塞粗大,直或深靜脈留置針GCS評(píng)分注意R通暢第16頁,共34頁，2024年2月25日，星期天（二）溶栓用藥1、rt-PA（3小時(shí)內(nèi)）劑量：0.9mg/Kg/次最高劑量不超過90mg用法：加入生理鹽水中

10％劑量在1分鐘內(nèi)立即iv.

其余90％在60分鐘靜滴完畢輸注完畢后生理鹽水沖管第17頁,共34頁，2024年2月25日，星期天（二）溶栓用藥2、UK（6小時(shí)內(nèi)）：劑量：100萬~150萬u/次途徑：加入100mlNSivgtt時(shí)間：30分鐘內(nèi)滴完第18頁,共34頁，2024年2月25日，星期天用藥注意事項(xiàng)用藥前囑病人解大小便藥品應(yīng)放冰箱冷藏、避光保存藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用保證藥物的劑量、用法正確保證藥物在規(guī)定時(shí)間內(nèi)輸注加強(qiáng)巡視用調(diào)速器計(jì)算滴速第19頁,共34頁，2024年2月25日，星期天（三）溶栓時(shí)及溶栓后的并發(fā)癥觀察及護(hù)理生命體征用藥觀察：保持靜脈通路絕對(duì)通暢，準(zhǔn)確掌握滴速，確保溶栓藥物在規(guī)定時(shí)間內(nèi)滴完NIHSS（意識(shí)、肌力等）出血征象：注意、粘膜、皮膚有無出血傾向，大小便及嘔吐物顏色血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測(cè)頭顱CT：如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心嘔吐，立即停藥行CT檢查第20頁,共34頁，2024年2月25日，星期天1、生命體征監(jiān)測(cè)15minutes×2hours30minutes×6hours60minutesuntil24hours第21頁,共34頁，2024年2月25日，星期天評(píng)分項(xiàng)目得分1a.意識(shí)水平：01231b.意識(shí)水平提問：0121c.意識(shí)水平指令：0122.凝視：0123.視野01234.面癱：01235.6.上下肢運(yùn)動(dòng)：012345a.左上肢5b.右上肢012346a.左下肢6b.右下肢7.共濟(jì)失調(diào)：0128.感覺：019.語言:012310.構(gòu)音障礙：0111.忽視癥：012

2、NIHSSq1h×6hq3h×72h第22頁,共34頁，2024年2月25日，星期天3、出血征象皮膚及粘膜：有無皮下出血牙齦出血、鼻出血注射部位有無滲血消化道系統(tǒng)：胃出血、便血等泌尿系統(tǒng)：血尿顱內(nèi)出血：意識(shí)加深等，頭顱CT檢查（用藥24小時(shí)后復(fù)查）第23頁,共34頁，2024年2月25日，星期天4、血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測(cè)溶栓后1h溶栓后2h溶栓后4h次日項(xiàng)目名稱參考值范圍凝血酶原時(shí)間（prothrombintime，PT）11-14秒國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationalnormalizedratio，INR）0.8-1.15活化部分凝血活酶時(shí)間(activatedpartialthromboplatintime,APTT)25-35秒纖維蛋白原（Fibrinogen,FIB）2-4g/L凝血酶時(shí)間(thrombintime,TT)15-18秒第24頁,共34頁，2024年2月25日，星期天5、并發(fā)癥出血：是早起溶栓治療最主要的并發(fā)癥再灌注損傷血管再閉塞:若發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)水平變化，再次出現(xiàn)偏癱或原有癥狀加重應(yīng)立即匯報(bào)藥物過敏溶栓后過度灌注造成腦水腫，可形成顱內(nèi)高壓神經(jīng)功能損傷加重，多見于3h后，應(yīng)予以脫水治療發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、瘙癢及過敏性休克第25頁,共34頁，2024年2月25日，星期天溶栓后護(hù)理的注意事項(xiàng)防止損傷與出血：避免不必要的觸及病人，盡量減少肌肉、動(dòng)靜脈注射次數(shù)，藥物注射完畢局部按壓5-10分鐘，注意注射部位有無發(fā)紅、疼痛，

如有應(yīng)及時(shí)處理第26頁,共34頁，2024年2月25日，星期天溶栓后護(hù)理的注意事項(xiàng)24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床、避免插胃管用藥30分鐘內(nèi)盡量避免插尿管仔細(xì)聆聽病人主訴：如腹痛（腸系膜上靜脈栓塞）四肢局部疼痛、腫脹（周圍靜脈阻塞）做好健康宣教第27頁,共34頁，2024年2月25日，星期天溶栓后護(hù)理的注意事項(xiàng)密切觀察血壓、呼吸、意識(shí)水平、理解能力、語言能力、面部運(yùn)動(dòng)、肢體肌力變化，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者是否有再灌注腦損傷和血管再閉塞的癥狀。如發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能障礙癥狀加重，而頭顱未見出血灶時(shí)，應(yīng)考慮為再灌注損傷，應(yīng)給予脫水治療。第28頁,共34頁，2024年2月25日，星期天溶栓后護(hù)理的注意事項(xiàng)溶栓藥物應(yīng)用后，殘存血栓的促凝作用導(dǎo)致纖溶后的高凝狀態(tài)，近期內(nèi)很容易發(fā)生再閉塞，閉塞率為10%-20%。若發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)水平變化、再次出現(xiàn)偏癱，或者原有癥狀加重，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生，及時(shí)脫水降低顱內(nèi)壓。第29頁,共34頁，2024年2月25日，星期天溶栓后護(hù)理的注意事項(xiàng)心理和康復(fù)護(hù)理只有充分做好患者及家屬的心理護(hù)理，才能使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以最佳狀態(tài)配合治療及護(hù)理。溶栓后2h內(nèi)絕對(duì)臥床休息，24h內(nèi)在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下在床上活動(dòng)為主，不宜過早離床，做好衛(wèi)生宣教。協(xié)助患者語言功能鍛煉，指導(dǎo)患者做口腔操、舌運(yùn)動(dòng)，讓患者從簡(jiǎn)單的單音節(jié)開始發(fā)音，反復(fù)練習(xí)，循序漸進(jìn)，促使語言功能恢復(fù)。第30頁,共34頁，2024年2月25日，星期天健康宣教提高對(duì)腦卒中的急癥和急救意識(shí)了解超早期治療的重要性和必要性發(fā)病后立即就診力爭(zhēng)在3～6h治療時(shí)間窗內(nèi)溶栓