產(chǎn)后出血的介入治療

關(guān)于產(chǎn)后出血的介入治療定義:產(chǎn)后出血是指經(jīng)陰道分娩出血量超過500ml或剖宮產(chǎn)后出血量超過1000ml?；蛘哐?xì)胞比容值下降達(dá)到或超過10%則可認(rèn)定為產(chǎn)后出血。產(chǎn)后大出血的標(biāo)準(zhǔn)：失血量超過1500ml，血紅蛋白下降≥4g/dl，需要輸血量≥4單位紅細(xì)胞。臨床評(píng)估：臨床通過肉眼所見的失血量作出的判斷通常比實(shí)際失血量少將及50%，盡早作出診斷并采取恢復(fù)產(chǎn)婦的血容量及查找出血的原因，治療延誤及治療方法錯(cuò)誤是導(dǎo)致產(chǎn)婦分娩后死亡的重要原因。第2頁(yè),共9頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理生理學(xué):對(duì)于產(chǎn)后出血，子宮有著適當(dāng)?shù)纳碚{(diào)控措施，通過子宮肌層的收縮壓迫子宮螺旋動(dòng)脈從而達(dá)到止血目的。造成頑固性產(chǎn)后出血的原因是由于子宮收縮乏力以至于無(wú)法完成正常的生理收縮而無(wú)法止血。由于出血性休克導(dǎo)致的血管內(nèi)皮損傷很容易導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。死亡率最高的是羊水栓塞（AFE）導(dǎo)致的DIC，通常表現(xiàn)為急性起病的呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、休克、血栓出血綜合征。縮宮素引起的子宮過度收縮、剖宮產(chǎn)手術(shù)、子宮破裂以及胎盤早剝均為AFE的危險(xiǎn)因素。第3頁(yè),共9頁(yè)，2024年2月25日，星期天解剖：產(chǎn)后出血主要出血血管是源于髂內(nèi)動(dòng)脈（IIA）的子宮動(dòng)脈。髂內(nèi)動(dòng)脈分為前支及后支。前支供應(yīng)內(nèi)臟。子宮動(dòng)脈通常發(fā)自髂內(nèi)動(dòng)脈前支的內(nèi)側(cè)方。其他分支包括膀胱上動(dòng)脈、直腸中動(dòng)脈、直腸下動(dòng)脈、陰道動(dòng)脈。子宮動(dòng)脈發(fā)出的分支為弓狀動(dòng)脈，延伸入子宮肌層呈環(huán)形分布。并發(fā)出眾多輻射分布的動(dòng)脈，在子宮內(nèi)膜延伸為螺旋動(dòng)脈。靜脈叢與動(dòng)脈伴行，在動(dòng)脈期的終末期顯影。盆腔血管網(wǎng)非常豐富，雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈存在廣泛吻合，如腸系膜下動(dòng)脈、腰動(dòng)脈、髂腰動(dòng)脈。骶動(dòng)脈。第4頁(yè),共9頁(yè)，2024年2月25日，星期天第5頁(yè),共9頁(yè)，2024年2月25日，星期天解剖變異：子宮動(dòng)脈多發(fā)自與IIA動(dòng)脈中部，但也可發(fā)自IIA動(dòng)脈前部或后部，也有起源于IIA動(dòng)脈主干甚至主動(dòng)脈的報(bào)道。子宮動(dòng)脈與膀胱動(dòng)脈共干是一種重要變異，這種情況下的非靶向栓塞可導(dǎo)致膀胱缺血。產(chǎn)后大出血的第二個(gè)主要供血?jiǎng)用}是卵巢動(dòng)脈。第6頁(yè),共9頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療：非手術(shù)治療包括陰道填塞、子宮按摩、予以縮宮藥物、滯留胎盤刮除、補(bǔ)液及輸血。介入治療：經(jīng)右股動(dòng)脈入路植入4F-5F鞘，同時(shí)可行中心靜脈插管，進(jìn)行補(bǔ)液支持治療通路。需栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈Cobra導(dǎo)管最容易進(jìn)入子宮動(dòng)脈，常用彎曲度適中的C2型，首先通過推送Cobra導(dǎo)管到達(dá)對(duì)側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈。同側(cè)子宮動(dòng)脈插管可采用Waltman攀技術(shù)。當(dāng)主動(dòng)脈分叉角度過銳時(shí)可使用Sidewinder導(dǎo)管。通常選用可吸收栓塞劑，最常用明膠海綿，可切割成大小不一的顆粒，也可制成條形塞入1ml注射器內(nèi)。第7頁(yè),共9頁(yè)，2024年2月25日，星期天最后行主動(dòng)脈造影確認(rèn)栓塞效果，同時(shí)了解卵巢動(dòng)脈的走行以備日后對(duì)復(fù)發(fā)出血病例行卵巢動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)中需注意卵巢動(dòng)脈發(fā)出的側(cè)支血管，往往是栓塞術(shù)后的延遲出血的原因。子宮切除對(duì)于已發(fā)生DIC及血流動(dòng)力學(xué)損害的病人風(fēng)險(xiǎn)很高，對(duì)于子宮頸陰道部位的撕裂出血無(wú)效。不適于有生育要求的年輕人。只能作為最后的治療方法。第