冠心病的社區(qū)防治

關(guān)于冠心病的社區(qū)防治前言冠心病發(fā)病在中國呈明顯上升趨勢，嚴(yán)重影響著人民群眾的身體健康和生命質(zhì)量，國內(nèi)外實踐經(jīng)驗均表明改變不健康生活方式和控制發(fā)病危險因素可以有效地減輕和延緩冠心病發(fā)生和發(fā)展。

第2頁,共29頁，2024年2月25日，星期天在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，開展冠心病社區(qū)綜合防治，有利于預(yù)防發(fā)病，減少冠脈事件、防止并發(fā)癥及降低醫(yī)療費用。

第3頁,共29頁，2024年2月25日，星期天目前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)尚無冠心病社區(qū)防治方面的指南和規(guī)范，難以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對冠心病人的有效管理。第4頁,共29頁，2024年2月25日，星期天冠心病的分型與診斷第5頁,共29頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于冠心病的診斷問題目前冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”雖然是冠狀動脈造影，但是對于社區(qū)醫(yī)師來說，臨床表現(xiàn)（包括病史）與心電圖是非常重要的。在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)鑒別診斷的重要性很大。第6頁,共29頁，2024年2月25日，星期天心絞痛的分型心絞痛目前分為穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛。

（一）穩(wěn)定型心絞痛(stableangina)。

（二）不穩(wěn)定型心絞痛(unstableangina)

。

第7頁,共29頁，2024年2月25日，星期天急性冠脈綜合征(acutecoronarysyndrome，ACS)急性冠脈綜合征包括了不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)及ST段抬高心肌梗死(STEMI)。其共同病理基礎(chǔ)均為不穩(wěn)定的粥樣斑塊，繼發(fā)血栓形成，統(tǒng)稱之為ACS。

第8頁,共29頁，2024年2月25日，星期天冠心病的輔助檢查

心電圖（ECG）/社區(qū)站動態(tài)心電圖/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心心電圖運動負(fù)荷試驗超聲心動圖放射性核素心臟顯像

冠狀動脈造影術(shù)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)中心第9頁,共29頁，2024年2月25日，星期天冠心病的社區(qū)治療一．

冠心病教育社區(qū)醫(yī)生應(yīng)讓冠心病患者掌握以下知識：1．什么是冠心?。?．冠心病的危險因素有哪些？3．冠心病的主要癥狀4．冠心病的危害：第10頁,共29頁，2024年2月25日，星期天5．冠心病的治療方案有：（1）

提倡用改善生活方式來預(yù)防和治療冠心病，控制危險因素（社區(qū)）（2）

藥物治療（社區(qū)）（3）

介入治療（上級機(jī)構(gòu)）（4）

手術(shù)治療（上級機(jī)構(gòu)）（5）

心理教育（社區(qū)與上級機(jī)構(gòu)共同）第11頁,共29頁，2024年2月25日，星期天

二冠心病的社區(qū)管理1．建立登記制度建立健康檔案并進(jìn)行登記，以便觀察、治療和隨訪（隨訪表見附錄）2．建立隨訪制度（1）

冠心病患者的治療方案確定后，應(yīng)進(jìn)行長期隨訪。（2）

不穩(wěn)定心絞痛患者出院后，低危險組患者應(yīng)1-2月隨訪一次；中、高危險組患者無論是否進(jìn)行介入治療，都應(yīng)至少1個月隨訪一次。（3）

與患者預(yù)約下次復(fù)診時間第12頁,共29頁，2024年2月25日，星期天1、非藥物治療/干預(yù)

糾正不良飲食習(xí)慣

糾正血脂紊亂

戒煙

減輕體重

控制高血壓、糖尿病的發(fā)病

康復(fù)治療

三冠心病的社區(qū)干預(yù)第13頁,共29頁，2024年2月25日，星期天2、藥物治療/干預(yù)阿司匹林（75-325mg/日）噻氯吡啶（抵克立得）

氯吡格雷（波立維）

硝酸酯制劑

Β受體阻滯劑

鈣通道阻滯劑

ACEI/ARB他汀類

第14頁,共29頁，2024年2月25日，星期天冠心病治療的ABCDEA：阿斯匹林和ACEIB：Β受體阻滯劑C：他汀類藥物與戒煙D：飲食與控制血糖E：健康教育與鍛煉

第15頁,共29頁，2024年2月25日，星期天冠心病的社區(qū)預(yù)防與轉(zhuǎn)診冠心病的一級預(yù)防

冠心病的一級預(yù)防——即對危險因素的干預(yù)。第16頁,共29頁，2024年2月25日，星期天冠心病的二級預(yù)防

冠心病的二級預(yù)防是指對冠心病患者做出早期檢出和診斷，并采用藥物和非藥物的手段，預(yù)防病情發(fā)展以及并發(fā)癥的發(fā)生。包括對患者及其家屬的健康教育。第17頁,共29頁，2024年2月25日，星期天冠心病的三級預(yù)防：主要針對后期的冠心病患者進(jìn)行合理、適當(dāng)?shù)目祻?fù)治療措施，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥，防止傷殘的發(fā)生。包括：必要的心理康復(fù)指導(dǎo)，堅持服藥，定期復(fù)查。第18頁,共29頁，2024年2月25日，星期天冠心病人的雙向轉(zhuǎn)診

建議第19頁,共29頁，2024年2月25日，星期天1、慢性穩(wěn)定型心絞痛病人的轉(zhuǎn)診：社區(qū)到?？?）、初始心電圖即顯示既往有心肌梗死；

2）、聽到雜音，可疑主動脈狹窄；3）、需作運動試驗檢查；4）、初次發(fā)現(xiàn)患有重大共存疾病，如糖尿??；

5）、每半年一次的?？齐S訪；6）、治療無效或效果不佳；7）、進(jìn)行病人個體管理時出現(xiàn)困難，特別是具有較多危險因素者；8）、病人不服從全科醫(yī)生的治療；

9）、病人或家屬、朋友要求盡早轉(zhuǎn)診。

第20頁,共29頁，2024年2月25日，星期天1、疑似冠心病病人的轉(zhuǎn)診：社區(qū)?？?）、疑為或確診為急性心梗（Q波或非Q波）

2）、疑為或確診為不穩(wěn)定心絞痛；3）、癥狀不典型，需要進(jìn)一步確診；4）、疑為慢性穩(wěn)定型心絞痛且有冠心病陽性家族史和/或有多種高危因素第21頁,共29頁，2024年2月25日，星期天（出院后）冠心病人的社區(qū)康復(fù)

一、

冠心病病人出院后的定期隨訪。出院后第2周、第1月、第2月、第3月、第6月、第12月要定期隨訪第22頁,共29頁，2024年2月25日，星期天二、心功能的康復(fù)出院后首先由全科醫(yī)師進(jìn)行心功能的評價（NY分級），然后在社區(qū)全科醫(yī)師的指導(dǎo)下逐漸增加活動量。第23頁,共29頁，2024年2月25日，星期天三、心理的康復(fù)第24頁,共29頁，2024年2月25日，星期天四、

改變不良行為出院后首先進(jìn)行冠心病人危險因素的評估：可改變的危險因素：如吸煙、肥胖、血脂異常等不可改變的危險因素：如年齡等。第25頁,共29頁，2024年2月25日，星期天社區(qū)管理路徑第26頁,共29頁，2024年2月25日，星期天1、心梗病人出院后社區(qū)管理路徑時間管理內(nèi)容第1周第一次家訪或門診（收出院單/轉(zhuǎn)診單，總體評估、做ECG、行為干預(yù)、病人教育等）。第2-3周第2、第3周各一次家訪或門診（其中第2周如有?？茝?fù)查，社區(qū)醫(yī)師可電話隨訪）。第4周第4周專科復(fù)查，社區(qū)醫(yī)師可電話隨訪（如果服用抵克立得/波立維應(yīng)隨訪血常規(guī)結(jié)果）。第5-12周每2周到社區(qū)站復(fù)查一次包括總體評估、做ECG、行為干預(yù)、病人教育等（其中第8周專科復(fù)查，社區(qū)醫(yī)師可電話隨訪，如果服用抵克立得/波立維應(yīng)隨訪血常規(guī)結(jié)果）。第3-6個月每月到社區(qū)站復(fù)查一次包括總體評估、做ECG、行為干預(yù)、病人教育等（至少復(fù)查一次血生化、血脂、服用抵克立得/波立維者還查血常規(guī)），并根據(jù)結(jié)果調(diào)整治療方案。其他說明6個月后病人病情穩(wěn)定則進(jìn)入穩(wěn)定冠心病人社區(qū)管理路徑（見下面），如出現(xiàn)特殊情況應(yīng)及時與專科醫(yī)生聯(lián)系，按?？漆t(yī)生意見執(zhí)行。第27頁,共29頁，2024年2月25日，星期天2穩(wěn)定冠心病人社區(qū)管理路徑

（1）建立或填寫個人健康檔案（包括冠心病人登記表）（2）曾到?？凭驮\的病人，社區(qū)醫(yī)師了解?？圃\療情況并及時把轉(zhuǎn)診單歸檔（3）制定相應(yīng)的治療計劃和危險因素干預(yù)計劃（吸煙、高膽固醇、高血壓等）（4）二級預(yù)防性治療計劃（ABC用藥）（5）制定重大共存疾病的管理計劃（如糖尿病控制血糖）（6）低危組1-2個月隨訪一次，高危組1個月隨訪一次；（7）必要時可