妊娠合并甲狀腺危象預(yù)防和救治

關(guān)于妊娠合并甲狀腺危象預(yù)防和救治一、甲亢流行病學(xué)

女性發(fā)病大于男性6：1，生育年齡多見，20-40歲，發(fā)病率0.5%。妊娠合并甲亢的發(fā)病率0.02-0.2%，其中，Graves病占85%。甲狀腺功能亢進（甲亢):多種病因?qū)е录谞钕偌に胤置谶^多引起的臨床綜合癥。以GD最多見。甲亢占妊娠合并內(nèi)分泌疾病的第二位。第2頁,共48頁，2024年2月25日，星期天二、甲亢的分類1、甲狀腺性甲亢Graves病結(jié)節(jié)性甲狀腺腫毒性腺瘤多發(fā)性自身免疫性內(nèi)分泌綜合征伴甲亢甲狀腺癌新生兒甲亢碘甲亢TSH受體基因突變致甲亢第3頁,共48頁，2024年2月25日，星期天分類2.垂體性甲亢垂體TSH瘤或TSH細胞增生致甲亢垂體型TSH不敏感綜合征3、伴瘤綜合征和（或）HCG相關(guān)性甲亢惡性腫瘤伴甲亢HCG相關(guān)性甲亢：滋養(yǎng)細胞疾病，多胎第4頁,共48頁，2024年2月25日，星期天分類4、卵巢甲狀腺腫伴甲亢5、醫(yī)源性甲亢6、暫時性甲亢亞急性甲狀腺炎慢性淋巴細胞性甲狀腺炎第5頁,共48頁，2024年2月25日，星期天三、Graves病Graves病，自身免疫性、器官特異性、毒性彌漫性甲狀腺腫。臨床表現(xiàn)除甲狀腺腫大和高代謝癥候群外，尚有突眼及較少見的脛前粘液性水腫或指端粗厚等。發(fā)病有家庭傾向。與甲狀腺興奮性自身抗體有關(guān)突眼與細胞免疫有關(guān)。第6頁,共48頁，2024年2月25日，星期天四、HCG引起的甲亢1995，Tisne等發(fā)現(xiàn)甲亢和滋養(yǎng)細胞腫瘤有關(guān)，20%葡萄胎合并甲亢。1978，BruunandKristoffersen報告12/35的妊娠劇烈嘔吐物的PBI高于正常。提出葡萄胎和妊娠劇烈嘔吐引發(fā)甲亢的原因相同第7頁,共48頁，2024年2月25日，星期天妊娠hCG甲亢和GD甲亢區(qū)別妊娠前無甲亢病史有無突眼，脛前粘液水腫可有甲狀腺不大大TR-AB(-);TPO-Ab+；（+）16-20周緩解不緩解第8頁,共48頁，2024年2月25日，星期天五、妊娠對甲亢的影響妊娠期甲亢的自然病程早期加重，中晚期緩解，產(chǎn)后易復(fù)發(fā)。應(yīng)激狀態(tài)下易誘發(fā)甲亢危象分娩、手術(shù)、疼痛、勞累、饑餓、感染、精神刺激、不當(dāng)停藥等。第9頁,共48頁，2024年2月25日，星期天六、甲亢對妊娠的影響輕度甲亢：TT4〈上限的1.4倍中度甲亢：TT4〉上限的1.4倍。重度甲亢：有甲亢危象、甲亢性心臟病、心衰、肌病等癥狀者。影響分兩方面：母親方面：月經(jīng)異常、不孕、先兆子癇、感染、胎盤早剝、胎膜早破、貧血、消瘦。剖宮產(chǎn)率增加。胎兒方面：流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒生長受限、低體重、新生兒甲亢或甲減。甲狀腺受體抗體（TRAB）可通過胎盤影響胎兒。第10頁,共48頁，2024年2月25日，星期天低體重兒和甲亢關(guān)系：正常0.74妊娠后期正常2.36始終甲亢9.24第11頁,共48頁，2024年2月25日，星期天七、甲亢的診斷1、病史2、癥狀3、體征孕婦體重不能按孕周相應(yīng)增加。甲狀腺彌漫性腫大、突眼、手震顫三大主征。

4、實驗室檢查。第12頁,共48頁，2024年2月25日，星期天。甲狀腺功能改變時，TSH的波動較T3、T4更迅速而顯著，故TSH是反映下丘腦-垂體-甲狀腺軸的敏感指標(biāo)，尤其對亞臨床型甲亢和亞臨床型甲減的診斷有重要意義。。RIA的靈敏度有限無法區(qū)別正常人和甲亢者。STSH（高敏TSH，免疫放射法）正常值0.4-3.0mU/L，96%的甲亢患者低于此值;UTSH(超敏TSH，時間分辨免疫熒光法）的靈敏度為0.001mU/L..一般血uTRH〈0.5mU/L可確診為甲亢。第13頁,共48頁，2024年2月25日，星期天胎兒甲亢的診斷母親 TSAB陽性，F(xiàn)T4升高，胎心率〉170次/分（除外其他原因），確診臍血檢查。第14頁,共48頁，2024年2月25日，星期天警惕新生兒甲亢少見，占GD妊娠的1-2%。下列情況要檢查TR-AB：既往新生兒甲亢；胎兒心動過速；胎兒宮內(nèi)生長遲緩；胎兒甲狀腺腫大；妊娠后1/3仍需要ATD治療。第15頁,共48頁，2024年2月25日，星期天超聲檢查用于監(jiān)測ATD治療效果胎兒20例，其中5例甲狀腺大于正常，3例減少ATD劑量后，甲狀腺變小，另外2例沒有變小，生后是甲亢。第16頁,共48頁，2024年2月25日，星期天甲亢危象的診斷甲亢危象的診斷：高熱39C以上，脈率〉160次/分，血中甲狀腺素急劇增高，高代謝癥候群加重、心衰、肺水腫、昏迷等。甲亢危象的發(fā)生：短時間內(nèi)血中甲狀腺素水平上升的速度比甲狀腺素的濃度更重要。第17頁,共48頁，2024年2月25日，星期天甲亢危象的診斷（一）先兆甲亢危象甲狀腺危象殘廢率很高，常死于休克、心力衰竭。為及時搶救病人，臨床提出危象前期或稱先兆危象的診斷，是指：

1、體溫在38-39C之間。

2、心率在120-159次/min，也可有心律不齊。

3、食欲不振、惡心、大便次數(shù)多、多汗。

4、焦慮、煩躁不安、危急預(yù)感。第18頁,共48頁，2024年2月25日，星期天（二）典型的甲亢危象

1、全身性癥狀高熱39度以上，大汗淋漓，皮膚潮紅，繼而汗閉，皮膚粘膜干燥，蒼白，脫水。2、神經(jīng)系統(tǒng)極度煩躁不安，精神變態(tài)，以至麻痹、譫妄、昏迷。3、心血管系統(tǒng)心動過速，心率在160次/分以上，可出現(xiàn)心律失常，如過早搏動、心房顫動心房撲動、室上性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯等。原有甲亢性心臟病者易發(fā)生心力衰竭。4、消化系統(tǒng)厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、黃疸。第19頁,共48頁，2024年2月25日，星期天（三）不典型的甲亢危象

不典型的甲狀腺功能亢進或原有全身衰竭、惡液質(zhì)的病人。危象發(fā)生時常無上述典型，可只有下列某一系統(tǒng)表現(xiàn)。例如：1、心血管系統(tǒng)：心房纖顫等嚴重心律紊亂或心力衰竭。2、消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹瀉、黃疸。3、精神神經(jīng)癥狀：精神病或淡漠、木僵、極度衰弱、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、昏迷。4、體溫過低、皮膚無汗。第20頁,共48頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查甲狀腺功能TSH明顯降低，血漿總T3、T4游離T3、T4、明顯增高，尤其總T3及游離T3，價值更大。甲狀腺吸碘率增高兒茶酚胺可升高I第21頁,共48頁，2024年2月25日，星期天診斷與鑒別診斷凡有甲亢病史或典型甲亢表現(xiàn)者的患者，在有誘因的情況下，突然出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)，應(yīng)考慮甲亢危象。第22頁,共48頁，2024年2月25日，星期天1、甲亢臨床表現(xiàn)及體征明顯加重。2.發(fā)熱一般體溫一般超過39度，同時有大汗，一般退熱措施效果不佳。3、明顯心動過速（心率140-160次/分以上）或心律失常，特別是房顫和室上性心動過速，血壓升高，脈壓增大，尤其伴兒茶酚胺升高時，易誤診為嗜鉻細胞瘤，必須慎重。4、有心血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及胃腸道紊亂表現(xiàn)。第23頁,共48頁，2024年2月25日，星期天發(fā)熱者本癥需和重癥感染鑒別：出現(xiàn)心律失常，心力衰竭為主要癥狀者，要與冠心病、風(fēng)心病相鑒別：出現(xiàn)昏迷時要與肝性昏迷相鑒別。但是這些病均無甲亢病史，再可結(jié)合癥狀，體征采用相應(yīng)的實驗室檢查及甲狀腺功能檢查進行區(qū)別之。第24頁,共48頁，2024年2月25日，星期天八、妊娠合并甲亢的處理1、最好甲亢控制后再懷孕，碘131治療后半年才能妊娠。2、甲亢懷孕不是終止妊娠的指征。3、甲亢合并妊娠最好藥物治療，如需手術(shù)治療，最好在妊娠中期，碘131是禁忌癥。4、藥物治療首選丙基硫氧嘧啶（PTU），他巴唑（MMI）亦可，歐洲用甲亢平。第25頁,共48頁，2024年2月25日，星期天PTU與MMI的比較類別PTUMMI半衰期（h）16-8藥物療效低比PTU高10倍與血漿蛋白結(jié)合結(jié)合不結(jié)合胎盤通過情況低滲透滲透藥物劑型50mg/片5-10mg/片藥物用量1次/8小時1-2次/天患者依從性稍差較好對胎兒影響無報道有報道第26頁,共48頁，2024年2月25日，星期天5、監(jiān)測指標(biāo)：既要控制甲亢，又要保證胎兒的發(fā)育。治療有效，孕婦體重增加，宮高腹圍按孕周增長。實驗室指標(biāo)：監(jiān)測FT4，控制在正常值上1/3的范圍，開始2周/次，以后2-4周/次。FT3和FSH不能作為監(jiān)測指標(biāo)理由：FT3與臍血FT3不相關(guān)

TSH滯后2個月。第27頁,共48頁，2024年2月25日，星期天藥物治療TSH正常是甲亢得到有效控制的指標(biāo)，可考慮減量或停藥，目前主張維持治療到32周?？辜谞钕偎幬镏委煟ˋTD）時，是否加用甲狀腺素或LT4防止胎兒甲減？沒必要，因為幾乎不能通過胎盤，反而加重ATD的負擔(dān)。第28頁,共48頁，2024年2月25日，星期天6、哺乳期ATD治療問題：

現(xiàn)在認為PTU300mg/d和mmI20mg/d對新生兒沒有影響，有條件最好監(jiān)測新生兒甲功。

1980年后的改變，乳汁中的PTU僅為攝入量的0.025%，MMI高7倍，為0.1-0.17.WHO1995年的指南，PTU可哺乳。第29頁,共48頁，2024年2月25日，星期天其他藥物：

心得安，可引起流產(chǎn)，IUGR、新生兒心動過緩、低血壓、低血糖和高膽碘劑，禁用，可引起胎兒甲狀腺腫大和甲減。第30頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

手術(shù)很少使用指證：不服從ATD治療對ATD過敏甲狀腺過大，需要過多的ATD第31頁,共48頁，2024年2月25日，星期天7.產(chǎn)科處理問題不是剖宮產(chǎn)的絕對指證，提前待產(chǎn)38周左右，減少應(yīng)急狀態(tài)第32頁,共48頁，2024年2月25日，星期天8.新生兒的處理：留臍血查T3、T4、TSH

新生兒一過性甲亢或甲減需要2-3個月消失，因為TSAb可以通過胎盤，半衰期5-14天。胎兒甲狀腺9-10周有聚碘功能，18-20周完善。第33頁,共48頁，2024年2月25日，星期天九、甲亢危象的預(yù)防和救治甲亢危象是甲亢的嚴重并發(fā)癥，急劇兇險，急需搶救治療，不應(yīng)等待完整實驗資料方行處理。在臨床疑診時即可預(yù)防用藥，有益無害。如果出現(xiàn)先兆甲亢危象，更要積極處理。第34頁,共48頁，2024年2月25日，星期天甲亢危象：高熱39度以上，脈率〉160次/分，血中甲狀腺素急劇增高，高代謝癥候加重，心衰、肺水腫、昏迷等。多發(fā)生于示未經(jīng)診斷的甲亢患者，或雖經(jīng)診斷，但治療不充分的患者。甲亢治療與否關(guān)系到母兒的結(jié)局好壞。第35頁,共48頁，2024年2月25日，星期天GD甲亢并發(fā)癥

母親胎兒高血壓甲亢早產(chǎn)新生兒甲亢心衰宮內(nèi)生長遲緩甲亢危象胎兒過小流產(chǎn)早產(chǎn)兒胎盤早剝死產(chǎn)感染第36頁,共48頁，2024年2月25日，星期天妊娠合并甲亢危象早期識別1.消瘦、脖子粗、不好解釋的黃疸。2.心率快不能用心律失常來解釋。3.心前區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音不能用器質(zhì)性心臟病來解釋。4.脈壓差增大往往被合并妊高癥血壓升高所掩蓋，當(dāng)降低血壓后可表現(xiàn)出來。5.出現(xiàn)心衰用常規(guī)的搶救措施無效。6.往往合并有其他并發(fā)癥，如妊高癥、貧血、黃疸、心衰、肺部感染等。第37頁,共48頁，2024年2月25日，星期天甲亢危象的預(yù)防ATD治療避免應(yīng)激狀態(tài)防止血中的游離甲狀腺素急劇上升減低交感神經(jīng)的活性增加應(yīng)急反應(yīng)的能力第38頁,共48頁，2024年2月25日，星期天甲亢危象的救治1、去除誘因：在感染者應(yīng)采用有效抗菌素治療。伴有其他疾病者，應(yīng)同時積極治療。第39頁,共48頁，2024年2月25日，星期天2、抑制甲狀腺激素的合成

立即給予大劑量抗甲狀腺藥物，以丙基硫氧嘧啶為首選，其不僅可有效抑制甲狀腺激素的合成，還可抑制外周組織中5‘脫碘酶的活性，阻斷T4向更強的R3轉(zhuǎn)換。該藥鼻飼后迅速由胃腸道吸收，50分鐘血中濃度達峰值。用量比一般治療劑量大，且晝夜均應(yīng)服藥，使血中維持抑制5脫碘酶，首劑600mg口服或鼻飼，可200mg每6-8小時給藥1次，大劑量PTU對甲狀腺內(nèi)激素合成的抑制作用較完全，此時應(yīng)用碘劑也不會合成更多的甲狀腺激素。第40頁,共48頁，2024年2月25日，星期天3、抑制甲狀腺中甲狀腺激素向血中的釋放

復(fù)方碘溶液每次10-20滴鼻飼，每6小時一次，首次劑量可大些，也可靜脈滴注碘化鈉1.0g溶于500ml液體中，24小時1-3g.危象緩解后，大約需３－７天停用碘劑。理論上碘劑應(yīng)在使用PTU1-2小時后，即在甲狀腺激素生物合成完全被阻斷的情況下再給藥，以免碘作為甲狀腺激素的原料，導(dǎo)致大量甲狀腺激素的合成。但在治療危象時使用碘劑阻斷甲狀腺激素的釋放，療效迅速而肯定，遠比PTU抑制激素合成的作用重要，多數(shù)同時給碘劑和PTU。治療甲狀腺術(shù)后危象時因術(shù)前已用碘劑，此時碘劑治療效果常不夠滿意。碘過敏改碳酸鋰。第41頁,共48頁，2024年2月25日，星期天4、抑制組織T4轉(zhuǎn)換為T3,PTU、碘劑、受體阻滯和糖皮質(zhì)激素均可抑制T4轉(zhuǎn)為T3。5、降低周圍組織對甲狀腺激素和兒茶酚胺的反應(yīng)性用腎上腺素能受體阻滯劑，如無心功能不全時可用大劑量心得安40-80mg，每6-8小時口服一次，或5mg在5-10分鐘內(nèi)靜注，可視需要間隙給藥，嚴重心力衰竭、房室傳導(dǎo)阻滯和哮喘者需慎用。第42頁,共48頁，2024年2月25日，星期天6、降低交感神經(jīng)的活性：

用利血平1mg,每6-8小時肌注一次，同時監(jiān)測血壓、心率。7、增加應(yīng)激反應(yīng)能力：應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，在發(fā)生危象時，對腎上腺皮質(zhì)激素的需要量增加，尤其在高熱或休克時，宜加用皮質(zhì)激素，并具有非特異性退熱、抗毒、抗休克作用。可用氫化可非特異性退熱、抗毒、抗休克作用。可用氫化的松300-500mg/日靜滴。也可用地塞米松的松15-30mg，病情好轉(zhuǎn)后，逐步減量以至停用。一、甲亢流行病學(xué)第43