內(nèi)科學(xué)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

關(guān)于內(nèi)科學(xué)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是以對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性、系統(tǒng)性、自身免疫性疾病。異質(zhì)性是指遺傳背景不同、病因不同、發(fā)病機(jī)制也不同。

本病的基本病理改變是慢性滑膜炎,侵及下層的軟骨和骨，造成關(guān)節(jié)破壞，

最終關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。

第2頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)特點(diǎn)

地區(qū)性全球范圍患病率國(guó)外0.5~1%，中國(guó)0.32~0.36%，是導(dǎo)致喪失勞動(dòng)力的主要疾病之一性別女>男年齡各年齡段，35~50歲發(fā)病高峰第3頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因尚不清楚、可能的三個(gè)因素

一、感染因子感染因子的某些成分與人體自身抗原通過(guò)分子模擬作用而導(dǎo)致自身免疫性的產(chǎn)生。二、遺傳傾向目前認(rèn)為RA的發(fā)病與遺傳因素密切相關(guān)。RA的遺傳基礎(chǔ)與HLA-DR4相關(guān)。因?yàn)楦腥疽蜃拥闹虏】乖cHLA-DR4某些亞型的B鏈第三高變區(qū)的氨基酸排列順序相同，即有共同表位（共同抗原決定簇）

三、免疫紊亂

該病的主要發(fā)病機(jī)制。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)。第4頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天【發(fā)病機(jī)制】

1、發(fā)病機(jī)制示意圖

2、細(xì)胞因子

3、細(xì)胞凋亡第5頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、發(fā)病機(jī)制示意圖T細(xì)胞活化分泌大量致炎因子、細(xì)胞因子激活B細(xì)胞產(chǎn)生大量抗體（病原體）抗原→被吞噬、消化、濃縮（巨噬細(xì)胞或巨噬細(xì)胞樣細(xì)胞）→與II類主要組織相容性復(fù)合物（MHC-II）結(jié)合→被其T細(xì)胞的受體識(shí)別第6頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天

2、細(xì)胞因子滑膜中T細(xì)胞（CD4＋T細(xì)胞）活化和巨噬細(xì)胞活化，可產(chǎn)生大量細(xì)胞因子，參于炎癥反應(yīng)。如：

TNF-α：促使滑膜處于慢性炎癥狀態(tài)，破壞關(guān)節(jié)軟骨和骨，造成關(guān)節(jié)畸形。

IL-1：引起全身癥狀，如低熱、乏力，也是造成CRP和ESR升高的主要因素。

3、細(xì)胞凋亡滑膜細(xì)胞不能正常凋亡，使滑膜炎癥持續(xù)存在。第7頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天【病理】1、滑膜炎2、血管炎3、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)第8頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天

1、滑膜炎：基本病理改變（1）急性期:滑膜表現(xiàn)為滲出性和細(xì)胞侵潤(rùn)性，間質(zhì)有水腫和中性粒侵潤(rùn)；（2）慢性期：滑膜肥厚，形成許多絨毛樣突起。絨毛又稱血管翳有很強(qiáng)的破壞性，是造成關(guān)節(jié)破壞的病理基礎(chǔ)。它伸向關(guān)節(jié)腔或侵入到軟骨和軟骨下的骨質(zhì)。

第9頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天

2、血管炎

可發(fā)生在關(guān)節(jié)外的任何組織。它累及中、小動(dòng)脈和（或）靜脈，管壁炎癥和內(nèi)膜增生可導(dǎo)致管腔的狹窄或堵塞。

3、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)

是血管炎的一種表現(xiàn)，結(jié)節(jié)中心為纖維素樣壞死組織，周圍有上皮樣細(xì)胞浸潤(rùn)，外被以肉芽組織。肉芽組織間含有大量的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞。第10頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天

前驅(qū)癥狀：

乏力全身不適低熱體重下降食欲下降偶有肌肉酸痛臨床表現(xiàn)第11頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天

一、關(guān)節(jié)表現(xiàn)

1、關(guān)節(jié)晨僵

2、關(guān)節(jié)疼痛與壓痛

3、關(guān)節(jié)腫脹

4、關(guān)節(jié)畸形

5、特殊關(guān)節(jié)受累

6、關(guān)節(jié)功能障礙第12頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）關(guān)節(jié)晨僵：占95%以上。

表現(xiàn)：病變關(guān)節(jié)在夜間或日間靜止不動(dòng)后出現(xiàn)僵硬的感覺(jué)，至少持續(xù)1小時(shí)。

緩解：經(jīng)活動(dòng)或溫暖后晨僵可減輕或消失。

意義：晨僵時(shí)間與關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重性呈正比，可作為疾病活動(dòng)指標(biāo)之一。其他病因的關(guān)節(jié)炎也可有晨僵，但不如RA明顯（常<1小時(shí)）。第13頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）關(guān)節(jié)疼痛與壓痛是最早的癥狀，疼痛常伴壓痛。

最見(jiàn)部位：腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)

其次：是足趾、踝、膝、肘、肩等關(guān)節(jié)。髖、頸椎、寰樞關(guān)節(jié)也可受累。

特點(diǎn)：呈對(duì)稱性、持續(xù)性，時(shí)輕時(shí)重，伴有壓痛。第14頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天第15頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）關(guān)節(jié)腫脹：

原因：關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液和周圍軟組織炎引起，病程長(zhǎng)者可因滑膜肥厚引起。

常見(jiàn)部位：腕關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，也多為對(duì)稱性。這些關(guān)節(jié)腫脹容易發(fā)現(xiàn)。第16頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天（四）關(guān)節(jié)畸形晚期表現(xiàn)，原因：

1、滑膜炎的絨毛破壞作用

2、關(guān)節(jié)周圍的肌腱、韌帶受損

3、關(guān)節(jié)周圍的肌肉萎縮、痙攣

常見(jiàn)關(guān)節(jié)畸形：第17頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天(1)掌指關(guān)節(jié)半脫位尺側(cè)偏斜最常見(jiàn)第18頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天(2)“爪形手”指間關(guān)節(jié)屈曲畸形

第19頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天(3)天鵝頸樣畸形常見(jiàn)第20頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天第21頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天(4)扣眼畸形第22頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天

(5)“望遠(yuǎn)鏡”手：手指關(guān)節(jié)損害嚴(yán)重，可被拉長(zhǎng)或壓縮，如同看戲用的小望遠(yuǎn)鏡。也可見(jiàn)于銀屑病關(guān)節(jié)炎。

第23頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天跖趾關(guān)節(jié)半脫位和足趾向腓側(cè)偏移，可引起嚴(yán)重的疼痛及步行困難。第24頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天晚期嚴(yán)重的關(guān)節(jié)畸形第25頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天以上這些特征性手與足的畸形稱之為“類風(fēng)濕手”或“類風(fēng)濕足”。如果早期積極合理的治療，可以顯著減少嚴(yán)重畸形的發(fā)生。第26頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天（五）特殊關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)

1、頸椎常見(jiàn)：頸１～頸４的小關(guān)面和寰樞關(guān)節(jié)有頸痛和頸活動(dòng)受限，治療后可好轉(zhuǎn)。罕見(jiàn)：頸椎半脫位，出現(xiàn)脊髓受壓。

2、肩、髖關(guān)節(jié)周圍軟組織豐富，很難發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹。

表現(xiàn)：關(guān)節(jié)局部疼痛和活動(dòng)受限。髖關(guān)節(jié)還可表現(xiàn)為臀部及下腰部疼痛。第27頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天

3、顳頜關(guān)節(jié)：占1/4患者。表現(xiàn)：講話、咀嚼時(shí)疼痛，嚴(yán)重時(shí)張口困難。第28頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天（六）關(guān)節(jié)功能障礙

1、由關(guān)節(jié)腫痛和結(jié)構(gòu)破壞所致（1）滑膜炎癥狀：可逆（2）關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞的表現(xiàn)：很難逆轉(zhuǎn)

2、可對(duì)關(guān)節(jié)功能情況進(jìn)行分級(jí)第29頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)對(duì)RA關(guān)節(jié)功能障礙分級(jí)Ⅰ級(jí)：能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作Ⅱ級(jí)：可進(jìn)行一般的日常生活和某種職業(yè)工作，但對(duì)參與其它項(xiàng)目活動(dòng)受限。Ⅲ級(jí)：可進(jìn)行一般的日常生活，但參與某種職業(yè)工作或與其他項(xiàng)目活動(dòng)受限。Ⅳ級(jí)：日常生活的自理和參與工作的能力均受限第30頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

1、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)5、腎

2、類風(fēng)濕血管炎6、神經(jīng)

3、肺、心臟7、血液

4、胃腸道8、繼發(fā)干燥綜合征第31頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（一）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)特異表現(xiàn)，占20%～30%。多見(jiàn)于：RF陽(yáng)性、晚期和有嚴(yán)重全身癥狀者，并提示病情活動(dòng)。

1、淺表結(jié)節(jié)：多見(jiàn)。好發(fā)于關(guān)節(jié)隆突部及經(jīng)常受壓部位的皮下，如前臂伸側(cè)、肘部鷹嘴突附近、枕、骶部、跟腱等處。意義：其存在提示病變活動(dòng)第32頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天第33頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天第34頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)第35頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）類風(fēng)濕血管炎主要累及動(dòng)脈，為壞死性血管炎，可伴血栓形成，少數(shù)引起局部組織壞死或潰瘍。

可發(fā)生于任一系統(tǒng)，指甲下和指端的小血管炎易查見(jiàn)。

眼部鞏膜炎：可影響視力?；颊呖砂橛欣字Z現(xiàn)象，RF多為陽(yáng)性，補(bǔ)體常降低。第36頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）肺

1、肺間質(zhì)病變

是最常見(jiàn)的肺病變，占30%。常無(wú)癥狀，部分有氣促和肺功能不全。診斷：高分辨率CT肺的彌散功能檢測(cè)經(jīng)支氣管肺活檢

如有慢性纖維性肺泡炎，預(yù)后差。第37頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天第38頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天

2、肺內(nèi)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)肺內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)有時(shí)液化，咳出后形成空洞。

3、胸膜炎：占10%。為單側(cè)或雙側(cè)少量胸腔積液，偶為大量胸腔積液。胸水為滲出液，糖含量很低。第39頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天（四）心臟

心包炎：是最常見(jiàn)的心臟受累表現(xiàn)。約占30%，小量心包積液，多無(wú)癥狀。

心內(nèi)膜炎

第40頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天（五）胃腸道

癥狀：上腹部不適、惡心、納差疼痛、甚至黑便等

原因：均與服用抗風(fēng)濕藥物有關(guān)，尤其是非甾體抗炎藥很少由類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎本身引起。第41頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天（六）腎臟很少累及腎臟，如有尿檢異常應(yīng)考慮以下原因：

1、使用青霉胺、金制劑、非甾體抗炎藥等

2、晚期并發(fā)腎臟淀粉樣變第42頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天（七）神經(jīng)系統(tǒng)

1、脊髓受壓

頸椎受累引起，如頸椎半脫位。表現(xiàn)為雙手感覺(jué)異常和握力下降，腱反射多亢進(jìn)，病理反射陽(yáng)性。第43頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天

2、周圍神經(jīng)受壓

腕管綜合征：腕關(guān)節(jié)滑膜炎性增生，腕橫韌帶增厚，腕管內(nèi)的正中神經(jīng)受壓

第44頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天腕管綜合征：第1、2、3指及第4指的橈側(cè)麻木、刺痛，最后發(fā)生魚際肌的無(wú)力和萎縮。第45頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天（八）血液系統(tǒng)

1、貧血輕至中度，小細(xì)胞低色素性貧血。原因：（1）RA本身所致（2）非甾體抗炎藥引起消化道出血所致

2、Felty（費(fèi)爾蒂）綜合征

RA伴有脾腫大、中性粒細(xì)胞減少，有的甚至有貧血和血小板減少。第46頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（九）繼發(fā)性干燥綜合征占30%～40%是外分泌腺（淚腺，腮腺，舌下腺、頜下腺）炎癥。表現(xiàn)有口干，眼干，可有腮腺腫大。經(jīng)眼科及口腔科相關(guān)檢查，確診為干燥性角結(jié)膜炎和口干燥征。最后經(jīng)唇粘膜活檢、唾液腺ECT及抗SSA和抗SSB抗體等檢查，診斷為干燥綜合征。第47頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天

1、血象

2、血沉、C反應(yīng)蛋白

3、自身抗體

4、免疫復(fù)合物和補(bǔ)體

5、關(guān)節(jié)滑液檢查

6、關(guān)節(jié)X線檢查【實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查】第48頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天

一、血象輕至中度貧血活動(dòng)期患者血小板增高白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類多正常

二、血沉（ESR）三、C反應(yīng)蛋白（CRP）

ESR和CRP均能反映滑膜炎癥活動(dòng)性無(wú)診斷特異性

注：CRP是炎癥時(shí)出現(xiàn)的急性期蛋白之一第49頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、自身抗體

（一）類風(fēng)濕因子（RF）

是一種自身抗體可分為IgM型RF、IgG型RF和IgA型RF常規(guī)臨床測(cè)得的是IgM型RF活動(dòng)期陽(yáng)性率達(dá)70%數(shù)量(滴度)與RA活動(dòng)性和嚴(yán)重性成正比。

第50頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天

RF也可見(jiàn)于其他疾病，包括：

（1）多種締組織病：如SLE等；

（2）慢性感染：如慢性肺結(jié)核、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等；

（3）急性病毒性感染：如單核細(xì)胞增多癥、肝炎、流行性感冒等；

（4）寄生蟲感染：如瘧疾、血吸蟲病等；第51頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（5）高球蛋白血癥（6）惡性腫瘤

（7）正常人：

5%有低滴度陽(yáng)性，老年人更高。

所以，RF特異性較差，對(duì)RA診斷有局限性，RF陽(yáng)性者必須結(jié)合臨床才能診斷本病。第52頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（二）抗角蛋白抗體譜

（1）抗核周因子（APF）抗體（2）抗角蛋白抗體（AKA）（3）抗聚角蛋白微絲蛋白抗體（AFA）（4）抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）

靶抗原：為細(xì)胞基質(zhì)的聚角蛋白微絲蛋白第53頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天

抗角蛋白抗體譜檢測(cè)意義：

（1）有助于RA的早期診斷，尤其是血清RF陰性，臨床癥狀不典型的患者。

（2）其敏感性雖不如RF，但對(duì)RF特異性較RF高，達(dá)90％以上。第54頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、免疫復(fù)合物和補(bǔ)體

1、免疫復(fù)合物占70%，尤其是活動(dòng)期和RF陽(yáng)性的患者。

2、補(bǔ)體升高：急性期和活動(dòng)期降低：少數(shù)有血管炎的患者第55頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天六、關(guān)節(jié)滑液正常關(guān)節(jié)滑液≤3.5ml。關(guān)節(jié)炎癥時(shí)：（1）滑液量增加（2）滑液中白細(xì)胞明顯增多，可達(dá)

2000～75000×106/L，以中性為主。（3）粘度差（4）含糖量低于血糖第56頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天七、關(guān)節(jié)X線檢查手指及腕關(guān)節(jié)最易受累，所以其X線片應(yīng)用最多。意義：用于診斷、關(guān)節(jié)病變的分期、監(jiān)測(cè)病變的演變?nèi)秉c(diǎn)：X線片有組織重疊影，不利于發(fā)現(xiàn)早期RA的病變。第57頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天手平片示骨質(zhì)疏松，近端指間關(guān)節(jié)狹窄（左）。掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)偏斜（右）。第58頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天八、其他影像學(xué)檢查

CT：可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞

MRI：可以顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變

ECT：可顯示全身骨骼及關(guān)節(jié)情況九、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢有助于診斷第59頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天

1、診斷標(biāo)準(zhǔn)（7條）

1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)提出RA分類標(biāo)準(zhǔn):

(1)晨僵至少持續(xù)l小時(shí)（每天），病程≥6周；

(2)3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫，病程≥6周；

(3)手關(guān)節(jié)炎：腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)腫，病程≥6周；【診斷和鑒別診斷】第60頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天

(4)對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎，病程≥6周；

(5)皮下結(jié)節(jié)（即類風(fēng)濕結(jié)節(jié)）；

(6)血清類風(fēng)濕因子含量升高。

(7)手X線片表現(xiàn)（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）；

7項(xiàng)中有4項(xiàng)或以上者，可診斷為RA。但早期或不典型患者，需結(jié)合臨床、輔助檢查而進(jìn)行綜合全面的考慮。第61頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天

2、鑒別診斷

主要與下列疾病鑒別：一、強(qiáng)直性脊柱炎二、銀屑病關(guān)節(jié)炎三、骨性關(guān)節(jié)炎四、系統(tǒng)性紅斑狼瘡五、風(fēng)濕熱的關(guān)節(jié)炎第62頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、強(qiáng)直性脊柱炎（AS）

①多為青壯男性；②如果四肢關(guān)節(jié)受累，以非對(duì)稱性下肢大關(guān)節(jié)炎為主，手關(guān)節(jié)極少受累；③血清類風(fēng)濕因子多為陰性；④主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱，X線檢查有骶髂關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)和脊柱呈竹節(jié)狀改變；⑤可有家族史，90%以上HLA-B27陽(yáng)性。第63頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、銀屑病關(guān)節(jié)炎

30%～50%的患者有對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎，與RA很相似。但銀屑病關(guān)節(jié)炎有以下特征：①發(fā)生于銀屑病若干年后；②遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)受累更明顯（附著端炎和手指炎）；③除外周關(guān)節(jié)外，可同時(shí)有骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎；④血清RF陰性。第64頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、骨性關(guān)節(jié)炎①多見(jiàn)于50歲以上者。②關(guān)節(jié)痛不如RA明顯，有運(yùn)動(dòng)后加重、休息后緩解的特點(diǎn)。累及負(fù)重關(guān)節(jié)（膝、髖）為主，手指以遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)骨性增生和結(jié)節(jié)為特點(diǎn)。③ESR增快不明顯或正常，RF陰性。④關(guān)節(jié)X線：關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨硬化，呈象牙質(zhì)變性，邊緣性骨贅及囊性變，無(wú)侵蝕性病變。第65頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

部分SLE以手指關(guān)節(jié)腫痛為首發(fā)癥狀，但SLE有以下特點(diǎn)：①SLE關(guān)節(jié)病變較輕，關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)性癥狀如蝶形紅斑、脫發(fā)、蛋白尿等較突出。雷諾現(xiàn)象常見(jiàn)，而皮下結(jié)節(jié)罕見(jiàn)。②血清抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體多陽(yáng)性，補(bǔ)體低下則在早期就出現(xiàn)。③X線檢查無(wú)關(guān)節(jié)侵蝕性改變與骨質(zhì)改變。第66頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、風(fēng)濕熱的關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕熱的關(guān)節(jié)炎是風(fēng)濕熱的臨床表現(xiàn)之一，多見(jiàn)于青少年。其特點(diǎn)有：

關(guān)節(jié)癥狀：四肢大關(guān)節(jié)游走性疼痛，很少出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。

關(guān)節(jié)外癥狀：有明確鏈球菌感染史，發(fā)熱、咽痛、心臟炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑等。血清抗"O"滴度增高，RF則陰性。第67頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療

由于本病病因不明，臨床上尚缺乏根治及預(yù)防的有效措施治療本病的目的

1.減輕患者癥狀，如關(guān)節(jié)腫痛，晨僵等

2.控制疾病進(jìn)展，防止或減少關(guān)節(jié)骨質(zhì)的破壞、盡最大努力地保護(hù)受累關(guān)節(jié)功能

3.促進(jìn)關(guān)節(jié)修復(fù)故強(qiáng)調(diào)早期診斷，早期治療

第68頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天

關(guān)鍵：早期診斷和早期治療。

治療措施包括：

1、一般性治療

2、藥物治療

3、外科手術(shù)治療

其中藥物治療最重要第69頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、一般性治療

休息急性期關(guān)節(jié)制動(dòng)恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉物理療法等臥床休息：適用于急性期、發(fā)熱以及內(nèi)臟受累的患者。第70頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、藥物治療分類：（1）非甾體抗炎藥（NSAID）；（2）改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）；（3）糖皮質(zhì)激素。（4）植物藥第71頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（一）非甾體抗炎藥（NSAID）

作用機(jī)制：抑制環(huán)氧化酶(COX)以減少花生四烯酸代謝為前列腺素。

作用：鎮(zhèn)痛消腫，但不能控制病情。

分類：

1、非選擇性COX（環(huán)氧酶）抑制劑

2、選擇性COX-2抑制劑第72頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天

副作用：（1）消化道副作用，例如胃部不適，甚至胃粘膜潰瘍、出血、穿孔。最常見(jiàn)。（2）浮腫和血壓升高：腎排鈉受抑制（3）腎間質(zhì)性損害：長(zhǎng)期應(yīng)用出現(xiàn)的腎毒性

注意事項(xiàng)：只選用一種，不宜同時(shí)服二種。至少服用二周方能判斷療效，一種無(wú)效可換另一種。第73頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天表常用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的NSAIDs分類半衰期（h）每日總劑量（mg）每次劑量（mg）次/日丙酸衍生物

布洛芬21200～3200400～6003～4奈普生14500～1000250～5002惡丙嗪☆50～604004001洛索洛芬1.2180603苯酰酸衍生物

雙氯酚酸鈉275～15025～503～4吲哚酰酸類

吲哚美辛3～1175253舒林酸184002002阿西美辛390～18030～603第74頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天吡喃羧酸類

依托度酸8.3400～1000400～10001非酸性類

萘丁美酮241000～200010001～2息康類

炎痛喜康30～8620201烯醇酸類

美洛昔康20157.5～151磺酰苯胺類

尼美舒利*2～5400100～2002昔布類

塞來(lái)昔布*11200～400100～2001～2羅非昔布*1712.5～2512.5～251*為COX2選擇性抑制劑。

第75頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）

作用：

改善關(guān)節(jié)癥狀阻止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，但不能徹底消除滑膜炎癥反應(yīng)起病后3個(gè)月就可出現(xiàn)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，因此應(yīng)及早使用本類藥物。多數(shù)患者需至少選用二種DMARD聯(lián)合應(yīng)用，方能達(dá)到上