常見護理不良事件原因分析及對策

關于常見護理不良事件原因分析及對策

護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃中、未預計到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。為準確體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理條例》的內涵及減少差錯或事故這種命名給護理人員造成的心理負擔與壓力，科學合理對待護理缺陷，所以現(xiàn)以護理不良事件來進行表述。定義第2頁,共30頁，2024年2月25日，星期天范圍

患者在住院期間發(fā)生的壓瘡、跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸、窒息、燙傷、針刺傷、患者識別錯誤、醫(yī)囑錄入錯誤、輸血、輸液反應以及其他與患者安全相關的非正常護理意外事件，均屬于不良事件。第3頁,共30頁，2024年2月25日，星期天分級

中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)中分級標準Ⅰ級事件（警訊事件）非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級事件（不良后果事件）在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。Ⅲ級事件（未造成后果事件）雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。Ⅳ級事件（隱患事件）由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。第4頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

危害

增加病人的痛苦增加病人的費用影響醫(yī)院的效益影響醫(yī)院的信益第5頁,共30頁，2024年2月25日，星期天主要原因

1、評估不足9、服務不一致2、溝通不良10、環(huán)境因素

3、疾病因素11、設施設備缺陷

4、管理不當12、醫(yī)囑錯誤5、培訓不到位13、其他因素

6、違規(guī)操作

7、能力不足8、個人自律第6頁,共30頁，2024年2月25日，星期天一、護理不良事件主要表現(xiàn)在以下幾個方面：第7頁,共30頁，2024年2月25日，星期天1、查對制度不嚴

因不認真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴，在臨床上極易引起不良后果。第8頁,共30頁，2024年2月25日，星期天2、不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑

表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。第9頁,共30頁，2024年2月25日，星期天3、藥品管理混亂

表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發(fā)生。第10頁,共30頁，2024年2月25日，星期天4、不嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術操作規(guī)程

不嚴格執(zhí)行護理分級制度，表現(xiàn)在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術切口中；違反護理操作規(guī)程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術及檢查者；洗胃操作不當造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。第11頁,共30頁，2024年2月25日，星期天5、護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經驗

表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中，而造成嚴重后果；另外，護士由于年輕經驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應，出現(xiàn)一些不應發(fā)生的錯誤。第12頁,共30頁，2024年2月25日，星期天6、護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生

由于護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。第13頁,共30頁，2024年2月25日，星期天7、醫(yī)院護理帶教存在問題

帶教老師帶教意識不強，帶教老師資歷淺，專業(yè)知識儲備不足。帶教老師對自身要求不嚴格；實習護士對實習目的認識存在偏差；實習護士主動學習的意識不強。第14頁,共30頁，2024年2月25日，星期天二、對策

第15頁,共30頁，2024年2月25日，星期天2.1建立非懲罰性和瞞報重罰性相結合的護理不良事件上報體系.

目的:分析危險因素和事態(tài)發(fā)生發(fā)展的趨勢.從經驗中學習,吸取教訓,防止類似事件發(fā)生.第16頁,共30頁，2024年2月25日，星期天2.2加強護理安全教育?？剖叶ㄆ趯ψo士進行疾病相關知識及操作技能的培訓，并向其講解護理的各種法律法規(guī)、護理不良事件案例分析，以提高護理技術水平，增強防范意識，盡可能地減少或避免護理不良事件的發(fā)生。第17頁,共30頁，2024年2月25日，星期天2.3嚴格執(zhí)行護理三查八對制度。第18頁,共30頁，2024年2月25日，星期天2.4嚴格執(zhí)行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應密切觀察動態(tài)，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生以外。第19頁,共30頁，2024年2月25日，星期天2.5加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標記，效期短的先用，及時調整確保無過期。毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊，嚴格交接班，做到帳物相符。第20頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

2.6定時檢查各種急救藥品、物品，急救設備，嚴格交接，保證功能良好、齊全，保證搶救能順利進行。第21頁,共30頁，2024年2月25日，星期天2.7提高護士的評估能力，尤其對年老體弱、生活不能自理、嬰幼兒、危重患者的評估。將各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護理風險。第22頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

2.8嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫(yī)源性感染。第23頁,共30頁，2024年2月25日，星期天2.9定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。第24頁,共30頁，2024年2月25日，星期天2.10加強護理安全監(jiān)控機制。護理管理人員應定期進行安全情況檢查，評估護士遵守護理規(guī)章制度、護理規(guī)范落實情況，并對可能發(fā)生的護理不良事件進行潛在風險評估，及時發(fā)現(xiàn)與處理問題，防范于未然，以保證每位護士都能夠嚴格執(zhí)行護理核心制度，嚴格按操作規(guī)程及流程進行操作。第25頁,共30頁，2024年2月25日，星期天2.11嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現(xiàn)不良事件，應立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。第26頁,共30頁，2024年2月25日，星期天2.12提高護士綜合素質，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術、身體和心理等各方面素質，是做好護理工作的保證。第27頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

2.13護理人員積極調整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作。第28頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

護士在醫(yī)學發(fā)展和促進疾病康復中起著