分娩鎮(zhèn)痛中產(chǎn)程的管理

關(guān)于分娩鎮(zhèn)痛中產(chǎn)程的管理分娩鎮(zhèn)痛承擔(dān)更多責(zé)任與風(fēng)險付出更多的工作時間改理念正確認(rèn)識和處理鎮(zhèn)痛與分娩的相關(guān)問題愛上分娩鎮(zhèn)痛，離不開分娩鎮(zhèn)痛

第2頁,共38頁，2024年2月25日，星期天分娩鎮(zhèn)痛（產(chǎn)科麻醉）減少產(chǎn)婦的疼痛和痛苦的；還可以增加產(chǎn)科的安全性。產(chǎn)后大出血搶救

5分鐘剖宮產(chǎn)與即刻剖宮產(chǎn)沒有麻醉醫(yī)師的產(chǎn)房不是現(xiàn)代產(chǎn)房麻醉醫(yī)師為我們產(chǎn)科同行“保駕護(hù)航”。第3頁,共38頁，2024年2月25日，星期天認(rèn)識產(chǎn)程第4頁,共38頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)程圖第1版產(chǎn)程圖第2版產(chǎn)程圖發(fā)表于2000年，首先將潛伏期排除在外，活躍期起始定在了4cm第3版產(chǎn)程圖在上述基礎(chǔ)上進(jìn)一步改進(jìn)與簡化，應(yīng)用了顏色分區(qū):警戒線左邊是綠色，代表正常產(chǎn)程;新興的電子產(chǎn)程圖也逐步進(jìn)入臨床應(yīng)用第5頁,共38頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)程圖質(zhì)疑原因母體分娩年齡大，體重指數(shù)更高，人種差異，新生兒出生體重更重，逐漸增多的前次剖宮產(chǎn)后的分娩人群硬膜外麻醉為主的無痛分娩縮宮素促進(jìn)產(chǎn)程的干預(yù)措施更加常見，誘導(dǎo)臨產(chǎn)的引產(chǎn)人群更多產(chǎn)程中胎兒監(jiān)護(hù)手段的提高第6頁,共38頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)程圖質(zhì)疑原因陰道器械助產(chǎn)、會陰切開術(shù)的應(yīng)用比過去減少，產(chǎn)程中的急診剖宮產(chǎn)高于既往4倍左右很多學(xué)者因此提出既往的分娩曲線與產(chǎn)程圖已經(jīng)不再適用，應(yīng)該重新評價臨床試驗(yàn)的研究方法與統(tǒng)計學(xué)在這50余年內(nèi)同樣發(fā)展迅速，以當(dāng)前的觀點(diǎn)來看，當(dāng)初在研究設(shè)計和統(tǒng)計學(xué)方法上存在著一定缺陷。第7頁,共38頁，2024年2月25日，星期天老產(chǎn)程圖質(zhì)疑2008年Lavender等對應(yīng)用產(chǎn)程圖與否對圍產(chǎn)結(jié)局的影響進(jìn)行了系統(tǒng)評價，證據(jù)發(fā)現(xiàn)應(yīng)用產(chǎn)程圖對圍產(chǎn)結(jié)局并沒有改善，評價的作者陳述，基于現(xiàn)有證據(jù)，“我們不能推薦產(chǎn)程圖作為標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)程管理與保健的一部分常規(guī)應(yīng)用”。WHO認(rèn)為建議改變目前常規(guī)使用的產(chǎn)程圖或使用某類產(chǎn)程圖都是不可取的，并在2009年不再推薦將產(chǎn)程圖作為產(chǎn)程管理的常規(guī)工具應(yīng)用。第8頁,共38頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共38頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共38頁，2024年2月25日，星期天困惑哪一個更真實(shí)描述了現(xiàn)代孕產(chǎn)婦的產(chǎn)程？不能為了降低剖宮產(chǎn)率，而不顧母兒安全？哪一個更具臨床指導(dǎo)性，更方便使用？第11頁,共38頁，2024年2月25日，星期天新產(chǎn)程臨床使用體會只是大框框，一點(diǎn)不”實(shí)用”糾結(jié)于1、不知道什么時候進(jìn)行干預(yù)？2、試產(chǎn)到什么時候該去剖宮產(chǎn)3、還畫不畫產(chǎn)程圖4、醫(yī)療糾紛有否依據(jù)？（8年制3版p76、衛(wèi)計委住院醫(yī)師培訓(xùn)p181、5年制8版沒）5、剖宮產(chǎn)率降低，母嬰結(jié)局有否區(qū)別第12頁,共38頁，2024年2月25日，星期天臨床病例127歲“G1P0孕40周+1天LOA待產(chǎn)”明確，B超提示羊水指數(shù)31mm，行OCT試驗(yàn)陰性，宮頸評分5.5分，予行人工破膜術(shù)引產(chǎn)。新生兒體重3650g第13頁,共38頁，2024年2月25日，星期天臨床病例2

24歲,G1P0孕39周+1天LOA

新生兒體重2970克第一產(chǎn)程20時0分第二產(chǎn)程1時37分第三產(chǎn)程0時8分總產(chǎn)程21時45分第14頁,共38頁，2024年2月25日，星期天臨床病例326歲G1P0孕40周+1天LOA先兆臨產(chǎn)第一產(chǎn)程22時30分

第二產(chǎn)程0時35分第三產(chǎn)程0時15分,

總產(chǎn)程23時20分新生兒體重3250克第15頁,共38頁，2024年2月25日，星期天臨床病例424歲G1P0孕40周+1天LOA臨產(chǎn)第一產(chǎn)程18時30分第二產(chǎn)程3時13分第三產(chǎn)程0時3分,

總產(chǎn)程21時46分新生兒體重3260克第16頁,共38頁，2024年2月25日，星期天臨床病例519歲診斷“G2P0孕38周+1天LOA待產(chǎn)羊水偏少，普貝生促宮頸成熟，催產(chǎn)素引產(chǎn)?！盎钴S期停滯”，剖宮產(chǎn)新生兒體重

2530克第17頁,共38頁，2024年2月25日，星期天臨床病例624歲G1P0孕40周+3天LOA臨產(chǎn)“活躍期停滯”剖宮產(chǎn)新生兒體重3620

克第18頁,共38頁，2024年2月25日，星期天積極第一產(chǎn)程處理

第19頁,共38頁，2024年2月25日，星期天新老產(chǎn)程混合雙打診斷時候使用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)，處理時候卻用老產(chǎn)程管理，新形勢下靈活使用延遲入院時間分娩鎮(zhèn)痛時間個體化第20頁,共38頁，2024年2月25日，星期天潛伏期問題臨產(chǎn)時間確定？？？潛伏期延長又如何診斷？？如果宮口開至3cm，時間超過10小時----干預(yù)宮口3-6cm之間，時間超過2-4小時----干預(yù)干預(yù)手段：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、支持、休息；人工破膜，靜滴催產(chǎn)素就是沒有剖宮產(chǎn)潛伏期延長—不是剖宮產(chǎn)指征第21頁,共38頁，2024年2月25日，星期天陰道檢查了解宮口擴(kuò)張的程度、先露的高低以及軟產(chǎn)道和骨產(chǎn)道

-----準(zhǔn)確可靠。無菌操作規(guī)范的陰道檢查并不增加母兒感染的機(jī)率，臨床上已逐步替代了肛查。以往：潛伏期每3～4h,活躍期每2h左右實(shí)施一次陰道檢查新的產(chǎn)程圖表現(xiàn)出潛伏期進(jìn)入活躍期時的宮頸擴(kuò)張曲線呈平滑緩慢逐漸上升的特征，50％以上的產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張至5~6cm前，擴(kuò)張速度并未達(dá)到1.2cm/h。因此，在宮口擴(kuò)張6cm前，可適當(dāng)延長陰檢的間隔期，減少陰檢的次數(shù)。第22頁,共38頁，2024年2月25日，星期天陰道檢查一旦進(jìn)入活躍期（宮口≥6cm），無論初產(chǎn)婦還是經(jīng)產(chǎn)婦，宮口擴(kuò)張速度會加速，需要1～2次的陰道檢查。在第一產(chǎn)程中任何時候出現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)異常或臍帶先露、疑頭盆不稱等異常情況時需要及時行陰道檢查。第23頁,共38頁，2024年2月25日，星期天人工破膜其目的是為了加強(qiáng)宮縮，縮短產(chǎn)程，可能與破膜后胎頭直接緊貼子宮下段和宮頸內(nèi)口、引起反射性子宮收縮、加速產(chǎn)程的進(jìn)展有關(guān)。在推廣應(yīng)用新產(chǎn)程圖之前，臨床上大多主張宮口≥2～3cm、無頭盆不稱、胎頭已銜接而產(chǎn)程延緩或停滯者實(shí)施人工破膜。臨床上又會遇到新的困惑,例如什么情況下實(shí)施人工破膜、新的潛伏期延長或活躍期停滯的標(biāo)準(zhǔn)是否是人工破膜的指征,應(yīng)用新產(chǎn)程圖管理產(chǎn)程時人工破膜可否改善妊娠結(jié)局等,目前這方面還缺乏大型的隨機(jī)對照研究的循證數(shù)據(jù)支持，極需要更多的臨床數(shù)據(jù)來回答這些問題。第24頁,共38頁，2024年2月25日，星期天子宮收縮力若產(chǎn)程有進(jìn)展，則不需對子宮收縮力規(guī)定一個下限。只有當(dāng)產(chǎn)程延長時，才需要評估宮縮的情況。子宮收縮力異常

子宮收縮乏力子宮收縮過強(qiáng)

協(xié)調(diào)性不協(xié)調(diào)性。第25頁,共38頁，2024年2月25日，星期天子宮收縮乏力積極尋找原因陰道檢查有無頭盆不稱及胎位異常，宮頸擴(kuò)張及胎先露下降情況。發(fā)現(xiàn)有頭盆不稱，估計不能經(jīng)陰道分娩，應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)術(shù)；第26頁,共38頁，2024年2月25日，星期天子宮收縮乏力加強(qiáng)宮縮人工破膜縮宮素縮宮素適用于協(xié)調(diào)性宮縮乏力，胎心良好，胎位正常，頭盆相稱者。人工破膜后聯(lián)合縮宮素引產(chǎn)，可更有效地縮短產(chǎn)程。縮宮素使用原則高劑量催產(chǎn)素在產(chǎn)程中使用是安全（當(dāng)宮縮達(dá)到”適當(dāng)”狀態(tài)，宮口5-6cm后2小時試產(chǎn)基本上分娩完成。）第27頁,共38頁，2024年2月25日，星期天胎心監(jiān)護(hù)異常產(chǎn)程中異常的胎監(jiān)多屬Ⅱ級胎監(jiān)。Ⅱ級和Ⅲ級胎心監(jiān)護(hù)是產(chǎn)時因胎監(jiān)異常做剖宮產(chǎn)的主要原因。評估和處理停用任何刺激子宮收縮的藥物或其他因素；陰道檢查了解有無臍帶脫垂、宮口開張過速或胎頭下降過快；改變體位至左側(cè)臥或右側(cè)臥，減少對下腔靜脈的壓迫和改善子宮胎盤血流；監(jiān)測母親血壓以排除低血壓，特別是實(shí)施無痛分娩的孕婦（如存在低血壓則擴(kuò)容或使用麻黃素或去氧腎上腺素）；第28頁,共38頁，2024年2月25日，星期天胎心監(jiān)護(hù)異常評估是否存在宮縮過頻包括宮縮的頻率和間隔，宮縮過頻者可以用宮縮抑制劑如β2-腎上腺素受體激動藥物、硫酸鎂等；吸氧也常被使用，但是并沒有數(shù)據(jù)對其有效性和安全性進(jìn)行研究；當(dāng)胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)反復(fù)性的變異減速，可考慮羊膜腔灌注減輕臍帶受壓?？梢酝ㄟ^胎兒頭皮血取樣、皮鉗刺激胎頭、震動和聲音刺激等方法刺激胎兒，如刺激后有加速則酸中毒可能性小，可以繼續(xù)試產(chǎn)。如Ⅱ級胎心監(jiān)護(hù)圖形持續(xù)存在，可考慮行胎兒頭皮血pH或乳酸測定。（臍靜脈血?dú)夥治觯┑?9頁,共38頁，2024年2月25日，星期天羊水糞染產(chǎn)程越長，羊水糞染發(fā)生率越高。其中約5%發(fā)展為胎糞吸入綜合征與產(chǎn)科不良結(jié)局相關(guān)。羊水糞染意味著胎兒排便，糞染的程度不僅取決于胎糞排出的多少，更重要的是與羊水量以及胎兒的吞咽功能有關(guān)。需要指出的是羊水糞染不是預(yù)示圍生結(jié)局不良的獨(dú)立指標(biāo)。第30頁,共38頁，2024年2月25日，星期天羊水糞染

不應(yīng)誤以為就是胎兒窘迫，而應(yīng)行持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，結(jié)合胎監(jiān)情況做下一步處理。若胎監(jiān)正常，可繼續(xù)觀察，避免誘發(fā)胎兒缺氧的高危因素，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，分娩時請兒科醫(yī)生到場協(xié)助護(hù)理新生兒。若胎監(jiān)異常，依據(jù)產(chǎn)程的進(jìn)展、頭皮血pH、母親和胎兒的危險因素等決定分娩方式及采取相應(yīng)的治療方案。羊膜腔內(nèi)灌注，即經(jīng)宮頸或經(jīng)腹向羊膜腔內(nèi)注入生理鹽水，被認(rèn)為是預(yù)防胎糞吸入綜合征、改善圍生兒結(jié)局的方法之一。但國內(nèi)目前尚未開展此類的臨床研究。第31頁,共38頁，2024年2月25日，星期天第二產(chǎn)程時限？？？分娩鎮(zhèn)痛初產(chǎn)婦4小時經(jīng)產(chǎn)婦3小時產(chǎn)后出血盆底肌肉損傷新生兒住院率第32頁,共38頁，2024年2月25日，星期天新產(chǎn)程管理下第二產(chǎn)程時長對母兒結(jié)局的影響

2014.10.1~2015.1.31單胎足月活產(chǎn)初產(chǎn)婦頭先露A研究組B對照組

Ａ12≤

ｔ<2.5hA22.5≤ｔ＜3hA3ｔ≥3h

北京醫(yī)學(xué)2015年第37卷第7期第33頁,共38頁，2024年2月25日，星期天新產(chǎn)程管理下第二產(chǎn)程時長對母兒結(jié)局的影響第34頁,共38頁，2024年2月25日，星期天新產(chǎn)程管理下第二產(chǎn)程時長對母兒結(jié)局的影響第35頁,共38頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)和胎頭吸引助產(chǎn)術(shù)無明顯