內(nèi)科學(xué)第十篇理化因素所致疾病

第十篇理化因素所致疾病

第一章總論

人類所處的生活環(huán)境中，存在一些危害身心健康的因素，如物理、化學(xué)和生物因素等。本篇

主要論述幾種常見(jiàn)環(huán)境理化因素所致的疾病，以介紹急性發(fā)病者為主，兼及慢性。

【物理因素】

在特殊環(huán)境下，引起發(fā)病的主要物理致病因素有：

1.高溫作用于人體引起中暑(heatillness)或燒傷(burn)。

2.低溫在低溫環(huán)境中意外停留時(shí)間較長(zhǎng)，易發(fā)生凍僵(frozenrigor,frozenstiff)?

3.高氣壓水卜作業(yè)，氣壓過(guò)高，返回地面速度太快時(shí)，常易發(fā)生減壓病，此時(shí)血液和組織

中溶解的氮?dú)忉尫判纬蓺馀荩l(fā)生栓塞，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙和組織損傷。

4.低氣壓在高山或高原停留或居住，空氣中氧分壓降低，引起缺氧，常發(fā)生高原病(diseasesof

highaltitude)o

5.電流(electricalcurrent)意外接觸強(qiáng)度不同的電流后可引起不同臨床表現(xiàn)的電擊(electrical

injuries)o

此外，淹溺(drowning)發(fā)生可導(dǎo)致呼吸或心跳停止，需要緊急處理，進(jìn)行有效地復(fù)蘇搶救。

由于顛簸、搖動(dòng)和旋轉(zhuǎn)等引起的暈車、暈船和暈機(jī)(即暈動(dòng)病)，主要與前庭神經(jīng)功能障礙

等因素有關(guān)。

【化學(xué)因素】

環(huán)境中致病化學(xué)因素，可來(lái)自自然界，也可來(lái)自工業(yè)生產(chǎn)中產(chǎn)生的“三廢”(即廢水、廢氣

和廢渣)污染。毒物(poison)可通過(guò)呼吸道、消化道或皮膚黏膜等途徑進(jìn)入人體引起中毒

(poisoning)?

1.農(nóng)藥(pesticide)能殺滅有害的動(dòng)植物。人體意外攝入常可中毒致死。

2.藥物常見(jiàn)過(guò)量使用麻醉鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥和精神興奮藥等引起的中毒。長(zhǎng)期濫用(abuse)

鎮(zhèn)靜催眠或麻醉鎮(zhèn)痛藥會(huì)產(chǎn)生藥物依賴(drugdependence),突然停藥或減量會(huì)發(fā)生戒斷綜合

征(abstinencesyndrome),表現(xiàn)為神經(jīng)精神異常。

3.乙醉一次大量飲酒可發(fā)生急性乙醉中毒(acutealcoholpoisoning),

4淇他誤服清潔劑或有機(jī)溶劑等中毒；毒蛇等咬傷中毒；?氧化碳(carbonmonoxide,CO)、

氟化物和硫化氫為窒息性化合物，能使機(jī)體發(fā)生缺氧性中毒；強(qiáng)酸或強(qiáng)堿能引起接觸性組織

損傷；工業(yè)生產(chǎn)排出有毒化學(xué)物質(zhì)，污染空氣或水源，長(zhǎng)期接觸會(huì)發(fā)生慢性中毒；汞和神等

引起攝入中毒；有毒化學(xué)物品意外泄露和軍用毒劑引起急性中毒等。

【理化因素所致疾病防治研究進(jìn)展】

人類對(duì)化學(xué)物質(zhì)中毒的認(rèn)識(shí)較早。公元前500年人們就已經(jīng)認(rèn)識(shí)到，未吸收入血的毒物不引

起全身中毒。大多數(shù)中毒知識(shí)的積累主要根據(jù)所報(bào)告的中毒病例、流行病學(xué)研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

而來(lái)。20世紀(jì)30年代前由于毒理學(xué)知識(shí)缺乏，對(duì)中毒無(wú)特殊療法，只能采用一般清除或支

持療法。此后，開(kāi)始結(jié)合生理學(xué)和毒理學(xué)研究有效解毒療法，應(yīng)用亞硝酸鹽硫代硫酸鈉來(lái)治

療氟化物中毒。20世紀(jì)40年代用二臻丙醇(BAL)治療神中毒。20世紀(jì)50年代用依地酸鈣

鈉治療鉛中毒，開(kāi)展了螯合劑治療金屬中毒的方法，同時(shí)碘解磷定(解磷定)用于治療有機(jī)

磷殺蟲(chóng)藥(organophosphorousinsecticide,0PI)中毒。20世紀(jì)60年代，我國(guó)始用二筑丁二鈉

(Na-DMSA)治療睇、鉛、汞和碑等金屬及其化合物中毒。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，中毒發(fā)病機(jī)制與受

體、自由基、脂質(zhì)過(guò)氧化及細(xì)胞內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)有關(guān)，這為探索解毒療法開(kāi)拓了新思路。20世紀(jì)

70年代以來(lái)，中毒診斷和治療取得長(zhǎng)足進(jìn)展，這有賴于毒理學(xué)的興起和急救醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

毒理學(xué)從器官水平到分子，乃至基因水平深入研究中毒的發(fā)病機(jī)制，急救醫(yī)學(xué)對(duì)嚴(yán)重中毒采

用血液凈化(bloodpurification)等療法，這些均有助于中毒診斷和治療水平的提高。

人類對(duì)物理因素所致疾病的研究要晚于化學(xué)物質(zhì)中毒。但近年來(lái)由于工業(yè)發(fā)展和軍事需要，

人們開(kāi)始對(duì)環(huán)境有害物理因素(如高溫、低溫、高氣壓、噪聲和振動(dòng)等)對(duì)人體生理的影響

及人體環(huán)境適應(yīng)性和適應(yīng)不全的危害等進(jìn)行研究，并取得了很大進(jìn)展。此外，急診醫(yī)學(xué)先進(jìn)

復(fù)蘇技術(shù)的應(yīng)用，大大提高了電擊、淹溺等病人的救治水平，降低了致殘率和病死率。

［理化因素所致疾病的診斷原則】

理化因素所致疾病的特點(diǎn)是病因明確，有特殊的臨床表現(xiàn)。

(一)病因

此類疾病都在一定環(huán)境條件下發(fā)病，多數(shù)病因明確并有相應(yīng)檢測(cè)的方法。例如，藥物過(guò)量或

毒物中毒均可通過(guò)檢測(cè)估計(jì)出中毒量，空氣中的毒物可檢測(cè)其濃度；環(huán)境溫度、海拔高度和

海水深度等都能測(cè)量。隨著檢測(cè)方法增多、敏感性和特異性提高，對(duì)多數(shù)理化因素所致疾病

的病因可明確診斷。

(二)受損靶部位

多種毒物都有其作用的靶器官和部位，如OPI吸收后抑制膽堿酯酶(cholinesterase,ChE)：

四氯化碳主要作用于肝;慢性苯中毒的靶器官是骨髓等。物理致病因素也各有其作用靶部位,

如噪聲主要作用于聽(tīng)神經(jīng)；加速運(yùn)動(dòng)主要作用于前庭神經(jīng)。

(三)劑量與效應(yīng)關(guān)系

量效關(guān)系是評(píng)估理化致病因素作用的基本規(guī)律，暴露毒物的量，高、低溫環(huán)境時(shí)間長(zhǎng)短等都

與病情嚴(yán)重程度相關(guān)，可作為判斷預(yù)后的依據(jù)。

（四）流行病學(xué)調(diào)查分析

大多數(shù)理化因素致疾病特點(diǎn)是在同一時(shí)間可能有多數(shù)人發(fā)病，利用人群發(fā)病情況的流行病學(xué)

調(diào)查方法，有助于明確環(huán)境中致病因素和預(yù)防發(fā)病。

理化因素所致疾病雖然會(huì)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)器官損傷或衰竭，但臨床上往往缺乏特異性表現(xiàn)。

診斷時(shí)，在考慮環(huán)境因素的同時(shí)，尚需結(jié)合接觸史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，然后再與其他

類似臨床表現(xiàn)的疾病鑒別，綜合分析判斷。

【理化因素所致疾病的防治原則】

（一）迅速脫離有害環(huán)境和危害因素

這是治療理化因素所致疾病的首要措施。急性中毒時(shí)，盡快脫離毒物接觸和清除體內(nèi)或皮膚

上的毒物，如處理局部污染、洗胃，對(duì)吸收入血的毒物采用血液凈化療法等。發(fā)現(xiàn)中暑或電

擊傷病人，立即轉(zhuǎn)移到安全環(huán)境，再施行急救復(fù)蘇措施。平時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)教育，防患于未然。

（-）穩(wěn)定患者生命體征

理化因素所致疾病患者易出現(xiàn)神志、呼吸和循環(huán)障礙或衰竭，生命體征常不穩(wěn)定，急救復(fù)蘇

主要目的是穩(wěn)定生命體征，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，為進(jìn)一步處理打下基礎(chǔ)。

（三）針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制治療

急性中毒時(shí).，首先應(yīng)用解毒藥，如碘解磷定用于OP1中毒時(shí)磷?；憠A酯酶

（organophosphate-ChE）復(fù)活；抑制毒覃堿樣癥狀的阿托品治療；一氧化碳中毒時(shí)的氧治療等。

物理因素所致疾病的病因治療：中暑高熱時(shí)降溫；凍僵時(shí)復(fù)溫；急性高原病（acutemountain

sickness）主要發(fā)病機(jī)制是缺氧，給氧是主要治療措施；減壓病主要是由高氣壓環(huán)境快速返同

到低氣壓環(huán)境減壓過(guò)速所致，治療方法是進(jìn)入高壓氧艙（hyperbaricoxygenchamber）重新加

壓，再緩慢減壓。

（四）對(duì)癥治療

理化因素所致疾病有特效療法的為數(shù)有限，多采取對(duì)癥治療，減少痛苦，促進(jìn)康復(fù)。

總之，人類在生存過(guò)程中不斷受到環(huán)境有害因素影響致病，如各種中毒、中暑、高原病等，

無(wú)不給人類健康帶來(lái)危害。因此應(yīng)學(xué)習(xí)有關(guān)理化因素所致疾病，對(duì)可以預(yù)測(cè)的有害因素做好

預(yù)防；對(duì)已罹病者，要盡快診斷和進(jìn)行有效治療。

（崔書(shū)章）

第二章中毒

第一節(jié)概述

進(jìn)入人體的化學(xué)物質(zhì)達(dá)到中毒量產(chǎn)生組織和器官損害引起的全身性疾病稱為中毒

（poisoning）o引起中毒的化學(xué)物質(zhì)稱毒物（poison）。根據(jù)毒物來(lái)源和用途分為：①工業(yè)性毒物;

②藥物；③農(nóng)藥；④有毒動(dòng)植物。學(xué)習(xí)中毒性疾病目的在于了解毒物中毒途徑和引起人體發(fā)

病的規(guī)律。掌握和運(yùn)用這些知識(shí)，可以指導(dǎo)預(yù)防和診治疾病。

根據(jù)接觸毒物的毒性、劑量和時(shí)間，通常將中毒分為急性中毒和慢性中毒兩類：急性中毒是

由短時(shí)間內(nèi)吸收大量毒物引起，發(fā)病急，癥狀嚴(yán)重，變化迅速，如不積極治療，可危及生命:

慢性中毒是由長(zhǎng)時(shí)間小量毒物進(jìn)入人體蓄積引起，起病緩慢，病程較長(zhǎng)，缺乏特異性中毒診

斷指標(biāo)，容易誤診和漏診。因此，對(duì)于懷疑慢性中毒的要認(rèn)真詢問(wèn)病史和查體。慢性中毒多

見(jiàn)于職業(yè)中毒。

【病因和中毒機(jī)制】

（一）病因

1.職業(yè)中毒在生產(chǎn)過(guò)程中，接觸有毒的原料、中間產(chǎn)物或成品，如果不注意勞動(dòng)保護(hù)，即

可發(fā)生中毒。在保管、使用和運(yùn)輸方面，如不遵守安全防護(hù)制度，也會(huì)發(fā)生中毒。

2.生活中毒誤食、意外接觸毒物、用藥過(guò)量、自殺或謀害等情況下，過(guò)量毒物進(jìn)入人體都

可引起中毒。

（―）中毒機(jī)制

I.體內(nèi)毒物代謝

（1）毒物侵入途徑：毒物對(duì)機(jī)體產(chǎn)生毒性作用的快慢、強(qiáng)度和表現(xiàn)與毒物侵入途徑和吸收速

度有關(guān)。通常，毒物可經(jīng)消化道、呼吸道或皮膚黏膜等途徑進(jìn)入人體引起中毒。

1）消化道：是生活中毒的常見(jiàn)途徑，例如有毒食物、OPI和鎮(zhèn)靜安眠藥等常經(jīng)口攝入中毒。

毒物經(jīng)口腔或食管黏膜很少吸收，OPI和氟化物等在胃中吸收較少，主要由小腸吸收，經(jīng)過(guò)

小腸液和酶作用后，毒物性質(zhì)部分發(fā)生改變，然后進(jìn)入血液循環(huán)，經(jīng)肝臟解毒后分布到全身

組織和器官。

2）呼吸道：因肺泡表面積較大和肺毛細(xì)血管豐富，經(jīng)呼吸道吸入的毒物能迅速進(jìn)入血液循環(huán)

發(fā)生中毒，較經(jīng)消化道吸收入血的速度快20倍。因此，患者中毒癥狀嚴(yán)重，病情發(fā)展快。

職業(yè)中毒時(shí)?，毒物常以粉塵、煙霧、蒸氣或氣體狀態(tài)經(jīng)呼吸道吸入。生活中毒的常見(jiàn)病例是

一氧化碳中毒。

3）皮膚黏膜：健康皮膚表面有一層類脂質(zhì)層，能防止水溶性毒物侵入機(jī)體。對(duì)少數(shù)脂溶性毒

物（如苯、苯胺、硝基苯、乙醛、氯仿或有機(jī)磷化合物等），皮膚即失去其屏障作用，可經(jīng)

皮脂腺或黏膜吸收中毒。能損傷皮膚的毒物（如神化物、芥子氣等）也可通過(guò)皮膚吸收中毒。

在皮膚多汗或有損傷時(shí).，都可加速毒物吸收。有的毒物也可經(jīng)球結(jié)膜吸收中毒。毒蛇咬傷時(shí),

毒液可經(jīng)傷口入血中毒。

(2)毒物代謝：毒物吸收入血后，叮紅細(xì)胞或血漿中某些成分相結(jié)合，分布于全身的組織和

細(xì)胞。脂溶性較大的非電解質(zhì)毒物在脂肪和部分神經(jīng)組織中分布量大；不溶于脂類的非電解

質(zhì)毒物，穿透細(xì)胞膜的能力差。電解質(zhì)毒物(如鉛、汞、缽、碑和氟等)在體內(nèi)分布不均勻。

毒物主要在肝臟通過(guò)氧化、還原、水解和結(jié)合等作用進(jìn)行代謝，然后與組織和細(xì)胞內(nèi)的化學(xué)

物質(zhì)作用，分解或合成不同化合物。例如：乙醇氧化成二氧化碳和水；乙二醇氧化成乙二酸;

苯氧化成酚等。大多數(shù)毒物代謝后毒性降低，此為解毒過(guò)程。少數(shù)代謝后毒性反而增強(qiáng)，如

對(duì)硫磷氧化為毒性更強(qiáng)的對(duì)氧磷。

(3)毒物的排泄：進(jìn)入體內(nèi)的多數(shù)毒物經(jīng)過(guò)代謝后排出體外。毒物排泄速度與其在組織中溶

解度、揮發(fā)度、排泄和循環(huán)器官功能狀態(tài)有關(guān)。腎臟是毒物排出的主要器官，水溶性毒物經(jīng)

腎臟排泄較快，使用利尿藥可加速腎臟毒物排泄。重金屬(如鉛、汞和缽)及生物堿主要由

消化道排出；一些易揮發(fā)毒物(如氯仿、乙醛、酒精和硫化氫等)可以原形經(jīng)呼吸道排出，

潮氣量越大，排泄毒物作用越強(qiáng)；一些脂溶性毒物可由皮膚皮脂腺及乳腺排出，少數(shù)毒物經(jīng)

皮膚汗液排出時(shí)常引起皮炎。此外，鉛、汞和碑等毒物可由乳汁排出，易引起哺乳嬰兒中毒。

有些毒物蓄積在體內(nèi)?些器官或組織內(nèi)，排出緩慢，當(dāng)再次釋放時(shí)又可產(chǎn)生中毒。

2.中毒機(jī)制毒物種類繁多，其中毒機(jī)制不一。

(1)局部刺激和腐蝕作用：強(qiáng)酸或強(qiáng)堿吸收組織中水分，與蛋白質(zhì)或脂肪結(jié)合，使細(xì)胞變性

和壞死。

(2)引起機(jī)體組織和器官缺氧：如一氧化碳、硫化氫或氟化物等毒物阻礙氧的吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)或

利用。對(duì)缺氧敏感的腦和心肌，易發(fā)生中毒損傷。

(3)對(duì)機(jī)體的麻醉作用：親脂性強(qiáng)的毒物(如過(guò)量的有機(jī)溶劑和吸入性麻醉藥)易通過(guò)血腦

屏障進(jìn)入含脂量高的腦組織，抑制其功能。

(4)抑制酶的活力：有些毒物及其代謝物通過(guò)抑制酶活力產(chǎn)生毒性作用。例如，OPI抑制ChE；

氟化物抑制細(xì)胞色素氧化酶，含金屬離子的毒物能抑制含筑基的酶等。

(5)干擾細(xì)胞或細(xì)胞器的功能：在體內(nèi)，四氯化碳經(jīng)酶催化形成三氯甲烷自由基，后者作用

于肝細(xì)胞膜中不飽和脂肪酸，引起脂質(zhì)過(guò)氧化，使線粒體及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)變性和肝細(xì)胞壞死。酚類

如二硝基酚、五氯酚和棉酚等可使線粒體內(nèi)氧化磷酸化作用解偶聯(lián)，阻礙三磷酸腺昔形成和

貯存。

(6)競(jìng)爭(zhēng)相關(guān)受體：如阿托品過(guò)量時(shí)通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性阻斷毒蕈堿受體產(chǎn)生毒性作用。

3.影響毒物作用的因素

(D毒物狀態(tài)：化學(xué)毒物毒性與其化學(xué)結(jié)構(gòu)及理化性質(zhì)密切相關(guān)?？諝庵杏卸镜臍忪F膠顆粒

愈小，吸入肺內(nèi)量愈多，毒性即愈大。此外，毒物中毒途徑、攝入量大小及作用時(shí)間長(zhǎng)短都

直接影響到毒物對(duì)機(jī)體的作用。

(2)機(jī)體狀態(tài)：中毒個(gè)體的性別、年齡、營(yíng)養(yǎng)及健康狀況、生活習(xí)慣和對(duì)毒物的毒性反應(yīng)不

同，同一毒物中毒預(yù)后也不同。例如，嬰幼兒神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)缺氧耐受性強(qiáng)，對(duì)一氧化碳中毒有

一定抵抗力，老年人則相反。營(yíng)養(yǎng)不良、過(guò)度疲勞和患有重要器官(心、肺、肝或腎)疾病

等會(huì)降低機(jī)體對(duì)毒物的解毒或排毒能力。肝硬化患者，肝功能減退和肝糖原含量減少，機(jī)體

抗毒和解毒能力降低，即使攝入某些低于致死劑量的毒物時(shí)也可引起死亡。

(3)毒物相互影響：同時(shí)攝入兩種毒物時(shí)，有可能產(chǎn)生毒性相加或抵消作用。例如，一氧化

碳可以增強(qiáng)硫化氫的毒性作用；酒精可以增強(qiáng)四氯化碳或苯胺的毒性作用。相反，曼陀羅可

以抵消OPI的毒性作用。

【臨床表現(xiàn)】

()急性中毒

不同化學(xué)物質(zhì)急性中毒表現(xiàn)不完全相同，嚴(yán)重中毒時(shí)共同表現(xiàn)有發(fā)組、昏迷、驚厥、呼吸困

難、休克和少尿等。

1.皮膚黏膜表現(xiàn)

(1)皮膚及口腔黏膜灼傷：見(jiàn)于強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、甲醛、苯酚、甲酚皂溶液(來(lái)蘇兒)等腐蝕性

毒物灼傷。硝酸灼傷皮膚黏膜痂皮呈黃色，鹽酸痂皮呈棕色，硫酸痂皮呈黑色。

(2)發(fā)絹：引起血液氧合血紅蛋白減少的毒物中毒可出現(xiàn)發(fā)絹。亞硝酸鹽、苯胺或硝基苯等

中毒時(shí)，血高鐵血紅蛋白含量增加出現(xiàn)發(fā)縉。

(3)黃疸：毒蕈、魚(yú)膽或四氯化碳中毒損害肝臟會(huì)出現(xiàn)黃疸。

2.眼球表現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大見(jiàn)于阿托品、苣著堿類中毒；瞳孔縮小見(jiàn)于OPI、氨基甲酸酯類殺蟲(chóng)藥

中毒；視神經(jīng)炎見(jiàn)于甲醇中毒。

3.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

(1)昏迷：見(jiàn)于催眠、鎮(zhèn)靜或麻醉藥中毒；有機(jī)溶劑中毒；窒息性互物(如一氧化碳、硫化

氫、氟化物)中毒；高鐵血紅蛋白生成性毒物中毒；農(nóng)藥(如OPL有機(jī)汞殺蟲(chóng)藥、擬除蟲(chóng)

菊酯殺蟲(chóng)藥、澳甲烷)中毒。

(2)謔妄：見(jiàn)于阿托品、乙醇或抗組胺藥中毒。

(3)肌纖維顫動(dòng)：見(jiàn)于OPI、氨基甲酸酯類殺蟲(chóng)藥中毒。

(4)驚厥：見(jiàn)于窒息性毒物或異煙腫中毒，有機(jī)氯或擬除蟲(chóng)菊酯類殺蟲(chóng)藥等中毒。

(5)癱瘓：見(jiàn)于蛇毒、三氧化二碎、可溶性鋼鹽或磷酸三鄰甲苯酯等中毒。

⑹精神失常：見(jiàn)于一氧化碳、酒精、阿托品、二硫化碳、有機(jī)溶劑、抗組胺藥等中毒，成

癮藥物戒斷綜合征等。

4.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)

(1)呼出特殊氣味：乙醇中毒呼出氣有酒味；氟化物有苦杏仁味；OPI、黃磷、詫等有蒜味；

苯酚、甲酚皂溶液有苯酚味。

(2)呼吸加快：水楊酸類、甲醇等興奮呼吸中樞，中毒后呼吸加快；刺激性氣體中毒引起腦

水腫時(shí)，呼吸加快。

(3)呼吸減慢：催眠藥或嗎啡中毒時(shí)過(guò)度抑制呼吸中樞導(dǎo)致呼吸麻痹，使呼吸減慢。

(4)肺水腫：刺激性氣體、OPI或百草枯等中毒常發(fā)生肺水腫。

5.循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)

(1)心律失常：洋地黃、夾竹■桃、蟾蛛等中毒時(shí)興奮迷走神經(jīng)，擬腎上腺素藥、三環(huán)類抗抑

郁藥等中毒時(shí)興奮交感神經(jīng)和氨茶堿中毒等通過(guò)不同機(jī)制引起心律失常。

⑵心臟驟停：①心肌毒性作用：見(jiàn)于洋地黃、奎尼丁、睇劑或依米丁(吐根堿)等中毒：

②缺氧：見(jiàn)于窒息性氣體毒物(如甲烷、丙烷和二氧化碳等)中毒；③嚴(yán)重低鉀血癥：見(jiàn)于

可溶性鋼鹽、棉酚或排鉀利尿藥中毒等。

(3)休克：三氧化二種中毒引起劇烈嘔吐和腹瀉；強(qiáng)酸和強(qiáng)堿引起嚴(yán)重化學(xué)灼傷致血漿滲出；

嚴(yán)重巴比妥類中毒抑制血管中樞，引起外周血管擴(kuò)張。以上因素都可通過(guò)不同途徑引起有效

循環(huán)血容量相對(duì)和絕對(duì)減少發(fā)生休克。

6.泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)中毒后腎臟損害有腎小管堵塞(如神化氫中毒產(chǎn)生生大量紅細(xì)胞破壞物堵塞

腎小管)、腎缺血或腎小管壞死(如頭抱菌素類、氨基糖甘類抗生素、毒罩和蛇毒等中毒)

導(dǎo)致急性腎衰竭，出現(xiàn)少尿或無(wú)尿。

7.血液系統(tǒng)表現(xiàn)如神化氫中毒、苯胺或硝基苯等中毒可引起溶血性貧血和黃疸；水楊酸類、

肝素或雙香豆素過(guò)量、敵鼠和蛇毒咬傷中毒等引起止凝血障礙致出血；氯霉素、抗腫瘤藥或

苯等中毒可引起白細(xì)胞減少。

8.發(fā)熱見(jiàn)于阿托品、二硝基酚或棉酚等中毒。

(二)慢性中毒

因接觸毒物不同，表現(xiàn)有異。

1.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)癡呆（見(jiàn)于四乙鉛或一氧化碳等中毒）、震顫麻痹綜合征（見(jiàn)于一氧化碳、

吩曝嗪或鐳等中毒）和周圍神經(jīng)?。ㄒ?jiàn)于鉛、神或OPI等中毒）。

2.消化系統(tǒng)表現(xiàn)碑、四氯化碳、三硝基甲苯或氯乙烯中毒常引起中毒性肝病。

3.泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)鎘、汞、鉛等中毒可引起中毒性腎臟損害。

4.血液系統(tǒng)表現(xiàn)苯、三硝基甲苯中毒可出現(xiàn)再生障礙性貧血或白細(xì)胞減少。

5.骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)氟中毒可引起氟骨癥；黃磷中毒可引起下頜骨壞死。

【診斷】

對(duì)于中毒患者，有時(shí)需要向患者同事、家屬、保姆、親友或現(xiàn)場(chǎng)目擊者了解情況。蓄意中毒

患者，往往不能正確提供病史。因此，中毒診斷通常要根據(jù)接觸史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室毒物

檢查分析和調(diào)查周圍環(huán)境有無(wú)毒物存在，還要與其他癥狀相似的疾病進(jìn)行鑒別診斷后再進(jìn)行

診斷。急性中毒患者需要迅速診斷。慢性中毒如不注意病史和病因，容易誤診和漏診。診斷

職'也性中毒必須慎重。

（一）病史

病史通常包括接觸毒物時(shí)間、中毒環(huán)境和途徑、毒物名稱和劑量、初步治療情況和既往生活

及健康狀況。

I.毒物接觸史對(duì)生活中毒，如懷疑服毒時(shí)，要了解患者發(fā)病前的生活情況、精神狀態(tài)、長(zhǎng)期

用藥種類，有無(wú)遺留藥瓶、藥袋，家中藥物有無(wú)缺少等以判斷服藥時(shí)間和劑量。對(duì)一氧化碳

中毒要了解室內(nèi)爐火、煙囪、煤氣及同室其他人員情況。食物中毒時(shí)，常為集體發(fā)病，散發(fā)

病例，應(yīng)調(diào)查同餐者有無(wú)相同癥狀。水源或食物污染可造成地區(qū)流行性中毒，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行

流行病學(xué)調(diào)查。對(duì)職業(yè)中毒應(yīng)詢問(wèn)職業(yè)史，包括工種、工齡、接觸毒物種類和時(shí)間、環(huán)境條

件、防護(hù)措施及工作中是否有過(guò)類似情況等?？傊瑢?duì)任何中毒都要了解發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)情況，查

明接觸毒物的證據(jù)。

2.既往史對(duì)于中毒患者，尚應(yīng)了解發(fā)病前健康、生活習(xí)慣、嗜好、情緒、行為改變、用藥及

經(jīng)濟(jì)情況。上述情況都有助于對(duì)中毒患者進(jìn)行分析判斷。

（二）臨床表現(xiàn)

對(duì)不明原因的突然昏迷、嘔吐、驚厥、呼吸困難和休克患者或不明原因的發(fā)維、周圍神經(jīng)麻

痹、貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少及肝損傷患者都要想到中毒（表10-2-1）。

對(duì)有確切接觸毒物史的急性中毒患者，要分析癥狀和體征出現(xiàn)的時(shí)間順序是否符合某種毒物

中毒表現(xiàn)規(guī)律。然后迅速進(jìn)行重點(diǎn)體格檢查，根據(jù)神志、呼吸、脈搏、血壓情況，緊急處理。

病情允許時(shí)，認(rèn)真進(jìn)行系統(tǒng)檢查。例如，考慮OPI中毒時(shí)，要注意呼出氣有無(wú)蒜味和有無(wú)

瞳孔縮小、肌纖維顫動(dòng)、支氣管分泌物增多利肺水腫等。經(jīng)過(guò)鑒別診斷，排除其他疾病后，

才能得出急性中毒診斷。

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查

急性中毒時(shí)，應(yīng)常規(guī)留取剩余的毒物或可能含毒的標(biāo)本，如嘔吐物、胃內(nèi)容物、尿、糞和血

標(biāo)本等。必要時(shí)進(jìn)行毒物分析或細(xì)菌培養(yǎng)。對(duì)于慢性中毒，檢查環(huán)境中和人體內(nèi)有無(wú)毒物存

在，有助于確定診斷。

【治療】

（-）治療原則

①立即終止毒物接觸；②緊急復(fù)蘇和對(duì)癥支持治療；③清除體內(nèi)尚未吸收的毒物；④應(yīng)用解

毒藥；⑤預(yù)防并發(fā)癥。

（二）急性中毒治療

1.立即終止毒物接觸立即將患者撤離中毒現(xiàn)場(chǎng)，轉(zhuǎn)到空氣新鮮的地方；立即脫去污染的衣服:

用溫水或肥皂水清洗皮膚和毛發(fā)上的毒物，不必用藥物中和；用清水徹底沖洗清除眼內(nèi)的毒

物，局部一般不用解毒藥；清除傷口中的毒物；對(duì)特殊毒物清洗與清除的要求見(jiàn)表10-2-2

和表10-2-3。

2.緊急復(fù)蘇和對(duì)癥支持治療復(fù)蘇和支持治療目的是保護(hù)和恢復(fù)患者重要器官功能，幫助危重

癥患者度過(guò)危險(xiǎn)期。對(duì)急性中毒昏迷患者，要保持呼吸道通暢、維持呼吸和循環(huán)功能：觀察

神志、體溫、脈搏、呼吸和血壓等情況。嚴(yán)重中毒出現(xiàn)心臟驟停、休克、循環(huán)衰竭、呼吸衰

竭、腎衰竭、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂時(shí)，立即采取有效急救復(fù)蘇措施，穩(wěn)定生命體征。驚

厥時(shí)，選用抗驚厥藥，如苯巴比妥鈉、異戊巴比妥（阿米妥鈉）或地西泮等；腦水腫時(shí)，應(yīng)

用甘露醇或山梨醇和地塞米松等。給予鼻飼或腸外營(yíng)養(yǎng)。

3.清除體內(nèi)尚未吸收的毒物經(jīng)口中毒者，早期清除胃腸道尚未吸收的毒物可使病情明顯改

善，愈早、愈徹底愈好。

（1）催吐：催吐法易引起誤吸和延遲活性炭的應(yīng)用，目前臨床上已不常規(guī)應(yīng)用。合作者可選

用此法；昏迷、驚厥、休克狀態(tài)、腐蝕性毒物攝入和無(wú)嘔吐反射者禁用此法。

1）物理法刺激催吐：對(duì)于神志清楚的合作患者，囑其用手指或壓舌板、筷子刺激咽后壁或舌

根誘發(fā)嘔吐。未見(jiàn)效時(shí)，囑其飲溫水200?300ml,然后再用上述方法刺激嘔吐，如此反復(fù)

進(jìn)行，直到嘔出清亮胃內(nèi)容物為止。

2）藥物催吐：①依米丁（吐根堿）：是一種強(qiáng)有力的催吐劑，通過(guò)局部直接刺激胃腸和中樞

神經(jīng)系統(tǒng)作用引起嘔吐?？诜赂菨{30ml,繼而飲水240ml。20分鐘后出現(xiàn)嘔吐，持續(xù)

30?120分鐘。由于依米丁治療易發(fā)生吸入性肺炎，目前不再主張作為中毒患者的催吐治療。

②阿撲嗎啡（apomorphine）：為嗎啡衍生物，是半合成中樞性催吐藥，用于意外中毒不能洗胃

者。一次2?5mg,皮下注射，5?10分鐘后即發(fā)生催吐作用。為增強(qiáng)催吐效果，給藥前，

先飲水200?300ml。本品不宜重復(fù)應(yīng)用或用于麻醉藥中毒者。

處于昏迷、驚厥狀態(tài)或吞服石油蒸儲(chǔ)物、腐蝕劑的患者，催吐可能引起出血或食管撕裂、胃

穿孔，禁忌催吐。

（2）鼻胃管抽吸（nasogastricaspiration）：應(yīng)用小口徑的鼻胃管經(jīng)鼻放置于胃內(nèi)，抽吸出胃內(nèi)容

物。有效用于口服液體毒物者。

（3）洗胃（gastriclavage）

1）適應(yīng)證：用于口服毒物1小時(shí)以內(nèi)者；對(duì)于服用吸收緩慢的毒物、胃蠕動(dòng)功能減弱或消失

者，服毒4?6小時(shí)后仍應(yīng)洗胃。

2）禁忌證：吞服強(qiáng)腐蝕性毒物、食管靜脈曲張、驚厥或昏迷患者，不宜進(jìn)行洗胃。

3）洗胃方法：洗胃時(shí)，患者取左側(cè)臥位，頭稍低并轉(zhuǎn)向一側(cè)。應(yīng)用較大口徑胃管，涂石蠟油

潤(rùn)滑后由口腔將胃管向下送進(jìn)50cm左右。如能抽出胃液，證明胃管確在胃內(nèi)；如果不能肯

定胃管是否在胃內(nèi)，可向胃管注入適量空氣，如在胃區(qū)聽(tīng)到“咕嚕”聲，證明在胃內(nèi)。首先

吸出全部胃內(nèi)容物，留送毒物分析。然后，每次向胃內(nèi)注入200?300ml溫開(kāi)水。一次注入

量過(guò)多則易促使毒物進(jìn)入腸腔內(nèi)。洗胃時(shí)，需要反復(fù)灌洗，直至洗出液清亮為止。洗胃液總

量至少2?5L,甚至可用到6?8L,或更多。拔胃管時(shí)，要先將胃管尾部夾住，以免拔胃管

過(guò)程中管內(nèi)液體反流入氣管內(nèi)。

4）洗胃液的選擇：根據(jù)進(jìn)入胃內(nèi)的毒物種類不同，選用洗胃液不同：①胃黏膜保護(hù)劑：吞服

腐蝕性毒物時(shí)，用生奶、蛋清、米湯、植物油等保護(hù)胃腸黏膜。②溶劑：口服脂溶性毒物（如

汽油或煤油等）時(shí)，先用液體石蠟150?200ml,使其溶解不被吸收，然后洗胃。③活性炭

吸附劑：活性炭是強(qiáng)力吸附劑，能吸附多種毒物。不能被活性炭很好吸附的毒物有乙醇、鐵

和鋰等?；钚蕴康男в糜袝r(shí)間依賴性，因此應(yīng)在攝毒60分鐘內(nèi)給予活性炭。活性炭結(jié)合是

一種飽和過(guò)程，需要應(yīng)用超過(guò)毒物的足量活性炭來(lái)吸附毒物。首次1?2g/kg,加水200mL

由胃管注入，2?4小時(shí)重復(fù)應(yīng)用0.5?l.Og/kg,直至癥狀改善?；钚蕴拷饩葘?duì)氨基水楊酸鹽

中毒的理想比例為10：1,推薦活性炭劑量為25?100g。應(yīng)用活性炭主要并發(fā)癥有嘔吐、腸

梗阻和吸入性肺炎。④中和劑：強(qiáng)酸用弱堿（如鎂乳、氫氧化鋁凝膠等）中和，不要用碳酸

氫鈉，因其遇酸后可生成二氧化碳，使胃腸充氣膨脹，有造成穿孔危險(xiǎn)。強(qiáng)堿可用弱酸類物

質(zhì)（如食醋、果汁等）中和。⑤沉淀劑：有些化學(xué)物與毒物作用，生成溶解度低、毒性小的

物質(zhì)，因而可用作洗胃劑。乳酸鈣或葡萄糖酸鈣與氟化物或草酸鹽作用，生成氟化鈣或草酸

鈣沉淀。2%?5%硫酸鈉與可溶性鋼鹽作用，生成不溶性硫酸鋼。生理鹽水與硝酸銀作用生

成氯化銀。⑥解毒藥：解毒藥與體內(nèi)存留毒物起中和、氧化和沉淀等化學(xué)作用，使毒物失去

毒性。根據(jù)毒物種類不同，選用1:5000高缽酸鉀液，可使生物堿、覃類氧化而解毒。通

常洗胃液配制見(jiàn)表10-2-4。

5）洗胃并發(fā)癥：胃穿孔或出血，吸入性肺炎或窒息等。

（4）導(dǎo)瀉：洗胃后，灌入瀉藥以清除腸道內(nèi)毒物。一般不用油脂類瀉藥，以免促進(jìn)脂溶性毒

物吸收。導(dǎo)瀉常用硫酸鈉或硫酸鎂，15g溶于水內(nèi)，口服或由胃管注入。鎂離子吸收過(guò)多對(duì)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用。腎或呼吸衰竭、昏迷和磷化鋅、OP1中毒晚期者不宜使用。

（5）灌腸：除腐蝕性毒物中毒外，用于口服中毒6小時(shí)以上、導(dǎo)瀉無(wú)效及抑制腸蠕動(dòng)毒物（巴

比妥類、顛茄類或阿片類）中毒者。應(yīng)用1%溫肥皂水連續(xù)多次灌腸。

4.促進(jìn)已吸收毒物排出

（1）強(qiáng)化利尿和改變尿液酸堿度：

1）強(qiáng)化利尿：目的在于增加尿量和促進(jìn)毒物排出。主要用于毒物以原形由腎臟排除的中毒。

根據(jù)血漿電解質(zhì)和滲透壓情況選用靜脈液體，有心、肺和腎功能障礙者勿用此療法。方法為：

①快速大量靜脈輸注5%?10%葡萄糖溶液或5%糖鹽水溶液，每小時(shí)500?1000ml；②同

時(shí)靜脈注射吠塞米20~80mgo

2）改變尿液酸堿度：根據(jù)毒物溶解后酸堿度不同，選用相應(yīng)能增強(qiáng)毒物排除的液體改變尿液

酸堿度：①堿化尿液：弱酸性毒物（如苯巴比妥或水楊酸類）中毒，靜脈應(yīng)用碳酸氫鈉堿化

尿液（pH，8.0）,促使毒物由尿排出；②酸化尿液：堿性毒物（苯內(nèi)胺、士的寧和苯環(huán)己哌

咤）中毒時(shí)，靜脈輸注維生素C（4?8g/d）或氯化鏤（2.75mmol/kg,每6小時(shí)一次）使尿液

pH<5.0o

（2）供氧：一氧化碳中毒時(shí)，吸氧可促使碳氧血紅蛋白解離，加速一氧化碳排出。高壓氧治

療是一氧化碳中毒的特效療法。

（3）血液凈化：一般用于血液中毒物濃度明顯增高、中毒嚴(yán)重、昏迷時(shí)間長(zhǎng)、有并發(fā)癥和經(jīng)

積極支持療法病情日趨惡化者。

1）血液透析（hemodialysis）：用于清除血液中分子量較小和非脂溶性的毒物（如苯巴比妥、水

楊酸類、甲醇、茶堿、乙二醇和鋰等）。短效巴比妥類、格魯米特（導(dǎo)眠能）和OPI因具有

脂溶性，一般不進(jìn)行血液透析。氯酸鹽或重銘酸鹽中毒能引起急性腎衰竭，是血液透析的首

選指征。一般中毒12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行血液透析效果好。如中毒時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，毒物與血漿蛋白結(jié)合,

則不易透出。

2）血液灌流（hemoperfusion）：血液流過(guò)裝有活性炭或樹(shù)脂的灌流柱，毒物被吸附后，再將血

液輸同患者體內(nèi)。此法能吸附脂溶性或與蛋白質(zhì)結(jié)合的化學(xué)物，能清除血液中巴比妥類（短

效、長(zhǎng)效）和百草枯等，是目前最常用的中毒搶救措施。應(yīng)注意，血液灌流時(shí)，血液的正常

成分如血小板、白細(xì)胞、凝血因子、葡萄糖、二價(jià)陽(yáng)離子也能被吸附排出，因此需要認(rèn)真監(jiān)

測(cè)和必要的補(bǔ)充。

3）血漿置換（plasmapheresis）：本療法用于消除游離或與蛋白結(jié)合的毒物，特別是生物毒（如

蛇毒、蕈中毒）及神化氫等溶血毒物中毒。一般需在數(shù)小時(shí)內(nèi)置換3?5L血漿。

5.解毒藥

（1）金屬中毒解毒藥：此類藥物多屬螯合劑（chelatingagent）,常用的有氨竣螯合劑和毓基螯

合劑。①依地酸鈣鈉(disodiumcalciumethylenediaminetetraacetate,EDTACa-NaI2)：本品

是最常用的氨竣螯合劑，可與多種金屬形成穩(wěn)定而可溶的金屬螯合物排出體外。用于治療鉛

中毒。1g加于5%葡萄糖液250ml,稀釋后靜脈滴注，每日一次，連用3天為一療程，間隔

3?4天后可重復(fù)用藥。②二毓丙醇(dimercaprol,BAL)：此藥含有活性毓基(-SH),罐

解毒藥進(jìn)入體內(nèi)可與某些金屬形成無(wú)毒、難解離但可溶的螯合物由尿排出。此外，還能奪取

已與酶結(jié)合的重金屬，使該酶恢復(fù)活力，從而達(dá)到解毒。用于治療神、汞中毒。急性神中毒

治療劑量：第1?2天，2?3mg/kg,每4?6小時(shí)一次，肌內(nèi)注射；第3?10天，每天2次。

本藥不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹痛、頭痛或心悸等。③二毓丙磺鈉(二毓基丙磺酸鈉，sodium

dimercaptopropansulfonate,DMPS)：作用與二疏丙醇相似，但療效較好，不良反應(yīng)少。用于

治療汞、神、銅或睇等中毒。汞中毒時(shí)，用5%二筑丙磺鈉5ml,每天1次，肌內(nèi)注射，用

藥3天為療程，間隔4天后可重復(fù)用藥。④二流丁二鈉(sodiumdimercaptosuccinate,DMS)：

用于治療睇、鉛、汞、碎或銅等中毒。急性睇中毒出現(xiàn)心律失常時(shí)，首次2.0g,注射用水

10?20ml稀釋后緩慢靜脈注射，此后每小時(shí)一次,每次1.0g,連用4?5次。10-2-5)

(2)高鐵血紅蛋白血癥解毒藥：亞甲藍(lán)(美藍(lán))：小劑量亞甲藍(lán)可使高鐵血紅蛋白還原為正常

血紅蛋白，用于治療亞硝酸鹽、苯胺或硝基苯等中毒引起的高鐵血紅蛋白血癥。劑量：1%

亞甲藍(lán)5?10ml(1?2mg/kg)稀釋后靜脈注射，根據(jù)病情可重復(fù)應(yīng)用。藥液注射外滲時(shí)易引

起組織壞死。

(3)氟化物中毒解毒藥：中毒后，立即吸入亞硝酸異戊酯。繼而，3%亞硝酸鈉溶液10ml緩

慢靜脈注射。隨即，用50%硫代硫酸鈉50ml緩慢靜脈注射。適量的亞硝酸鹽使血紅蛋白氧

化，產(chǎn)生一定量的高鐵血紅蛋白，后者與血液中氟化物形成氟化高鐵血紅蛋白。高鐵血紅蛋

白還能奪取已與氧化型細(xì)胞色素氧化酶結(jié)合的氟離子。氟離子與硫代硫酸鈉作用，轉(zhuǎn)變?yōu)槎?/p>

性低的硫氟酸鹽排出體外。

(4)甲毗哦fomepizole)：它和乙醇是治療乙二醇(ethyleneglycol)和甲醇(methanol)中毒的有

效解毒藥。甲毗哇和乙醇都是乙醇脫氫酶(ADH)抑制劑，前者較后者作用更強(qiáng)。乙二醇能引

起腎衰竭，甲醇能引起視力障礙或失明。在暴露甲醇和乙二醇后未出現(xiàn)中毒表現(xiàn)前給予甲毗

哇，可預(yù)防其毒性；出現(xiàn)中毒癥狀后給予可阻滯病情進(jìn)展。乙二醇中毒患者腎損傷不嚴(yán)重時(shí)，

應(yīng)用甲毗哇可避免血液透析。靜脈負(fù)荷量15mg/kg,加入100ml以上生理鹽水或5%葡萄糖

溶液輸注30分鐘以上。維持量lOmg/kg,每12小時(shí)一次，連用4次。

(5)奧曲肽(octreotide)：它能降低胰島B細(xì)胞作用，用于治療磺酰胭(sulfonylurea)類藥物過(guò)最

引起的低血糖。它抑制胰島素分泌較生長(zhǎng)抑素強(qiáng)2倍。有過(guò)敏反應(yīng)者禁用。成人劑量50?

100ug,每8?12小時(shí)皮下注射或靜脈輸注。

(6)高血糖素(glucagons)：能誘導(dǎo)釋放兒茶酚胺，是B受體阻斷藥和鈣通道阻斷藥中毒的解毒

劑，也可用在普魯卜因、奎尼丁和三環(huán)抗抑郁藥過(guò)量。主要應(yīng)用指征是心動(dòng)過(guò)緩和低血壓。

首次劑量5~10mg靜脈注射。上述劑量可以反復(fù)注射。維持用藥輸注速率1?10mg/h。常

見(jiàn)不良反應(yīng)為惡心和嘔吐。

(7)中樞神經(jīng)抑制劑解毒藥：

1)納洛酮(naloxone)：是阿片類麻醉藥的解毒藥，對(duì)麻醉鎮(zhèn)痛藥引起的呼吸抑制有特異性拈

抗作用。近年來(lái)臨床發(fā)現(xiàn)，納洛酮不僅對(duì)急性酒精中毒有催醒作用，對(duì)各種鎮(zhèn)靜催眠藥，如

地西泮(diazepam)等中毒也有一定療效。機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，促使腺垂體釋放。-內(nèi)啡肽，

可引起心肺功能障礙。納洛酮是阿片受體拮抗劑，能拮抗B-內(nèi)啡肽對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的不利影響。

納洛酮0.4~0.8mg靜脈注射。重癥患者1小時(shí)后重復(fù)一次。

2)氟馬西尼(flumazenil)：是苯二氮=類中毒的解毒藥。

(8)OPI中毒解毒藥：應(yīng)用阿托品和碘解磷定(pralidoximeiodide,PAM)。

6.預(yù)防并發(fā)癥驚厥時(shí)，保護(hù)患者避免受傷；臥床時(shí)間較長(zhǎng)者，要定時(shí)翻身，以免發(fā)生墜積性

肺炎、壓瘡或血栓栓塞性疾患等。

(三)慢性中毒的治療

1.解毒療法慢性鉛、汞、伸、錦等中毒可采用金屬中毒解毒藥。用法詳見(jiàn)本節(jié)“急性中毒

的治療”部分。

2.對(duì)癥療法有周圍神經(jīng)病、震顫麻痹綜合征、中毒性肝病、中毒性腎病、白細(xì)胞減少、血小

板減少、再生障礙性貧血的中毒患者，治療參見(jiàn)有關(guān)章節(jié)。

【預(yù)防】

(-)加強(qiáng)防毒宣傳

在廠礦、農(nóng)村、城市居民中結(jié)合實(shí)際情況，因時(shí)、因地制宜地進(jìn)行防毒宣傳，向群眾介紹有

關(guān)中毒的預(yù)防和急救知識(shí)。在初冬宣傳預(yù)防煤氣中毒常識(shí)；噴泗農(nóng)藥或防鼠、滅蚊蠅季節(jié)，

向群眾宣傳防治農(nóng)藥中毒常識(shí)。

(二)加強(qiáng)毒物管理

嚴(yán)格遵守有關(guān)毒物管理、防護(hù)和使用規(guī)定，加強(qiáng)毒物保管。防止化學(xué)物質(zhì)跑、冒、滴、漏。

廠礦中有毒物車間和崗位，加強(qiáng)局部和全面通風(fēng)，以排出毒物。遵守車間空氣中毒物最高允

許濃度規(guī)定，加強(qiáng)防毒措施。注意廢水、廢氣和廢渣治理。

(三)預(yù)防化學(xué)性食物中毒

食用特殊的食品前，要了解有無(wú)毒性。不要吃有毒或變質(zhì)的動(dòng)植物性食物。不易辨認(rèn)有無(wú)毒

性的蕈類，不可食用。河豚、木薯、附子等經(jīng)過(guò)適當(dāng)處理后，可消除毒性，如無(wú)把握不要進(jìn)

食。不宜用鍍鋅器皿存放酸性食品，如清涼飲料或果汁等。

(四)防止誤食毒物或用藥過(guò)量

盛藥物或化學(xué)物品的容器要加標(biāo)簽。醫(yī)院、家庭和托兒所的消毒液和殺蟲(chóng)藥要嚴(yán)加管理。醫(yī)

院用藥和發(fā)藥要進(jìn)行嚴(yán)格查對(duì)制度，以免誤服或用藥過(guò)量。家庭用藥應(yīng)加鎖保管，遠(yuǎn)離小孩。

精神病患者用藥，更有專人負(fù)責(zé)。

(五)預(yù)防地方性中毒病

地方飲水中含氟量過(guò)高，可引起地方性氟骨癥。經(jīng)過(guò)打深井、換水等方法改善水源可以預(yù)防。

有的地方井鹽中鋼含量過(guò)高，可引起地方性麻痹病。井鹽提出氯化領(lǐng)后，此病隨之消除。棉

子油中含有棉酚，食后可引起中毒。棉子油加堿處理，使棉酚形成棉酚鈉鹽，即可消除毒性。

(崔書(shū)章)

第二節(jié)農(nóng)藥中毒

農(nóng)藥(pesticide)是指用來(lái)殺滅害蟲(chóng)、嚙齒動(dòng)物、真菌和莠草等為防治農(nóng)業(yè)病蟲(chóng)害的藥品。農(nóng)

藥種類很多，目前常用的包括殺蟲(chóng)藥(有機(jī)磷類、氨基甲酸酯類、擬除蟲(chóng)菊酯類和甲豚類等)、

滅鼠藥(rodenticide)和除草劑(herbicide)等。上述農(nóng)藥在生產(chǎn)、運(yùn)輸、分銷、貯存和使用過(guò)程

中，被過(guò)量接觸及殘留存農(nóng)作物上的量過(guò)多、污染食物和被意外攝入均可引起人畜中毒。農(nóng)

藥在使用過(guò)程中因效果不好或?qū)θ诵蠖拘蕴蠖粩啾惶蕴虮恍缕贩N替代。在20世紀(jì)50

年代，有機(jī)氯類殺蟲(chóng)藥(organochlorineinsecticides,如滴滴涕、甲氧滴滴涕和六六六等)是最

早開(kāi)發(fā)和廣泛使用的一種農(nóng)藥。該類藥穩(wěn)定，對(duì)人畜毒性小，但由于在土壤、食品和生物體

內(nèi)殘存時(shí)間持久，造成環(huán)境污染和生態(tài)環(huán)境破壞，且動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，尚能增加肝癌的發(fā)病率，

在許多國(guó)家已被禁用。20世紀(jì)60年代，世界各地普遍生產(chǎn)和使用OPI。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，世

界上能合成有效的OPI數(shù)百種，其中大量生產(chǎn)的有四十余種。20世紀(jì)70年代后，相繼生產(chǎn)

氨基甲酸酯類、擬除蟲(chóng)菊酯類和甲瞇類等新型農(nóng)業(yè)殺蟲(chóng)藥。1982年，我國(guó)停止生產(chǎn)六六六，

并限制使用此類農(nóng)藥。目前，我國(guó)不斷淘汰對(duì)人畜毒性較大的OPI。2007年起，我國(guó)為保

護(hù)糧食、蔬菜和水果等農(nóng)產(chǎn)品的質(zhì)量安全，將停止使用對(duì)硫磷、甲基對(duì)硫磷、甲胺磷、磷胺

和久效磷5種高毒OP1。到2009年，基本消除有機(jī)氯類殺蟲(chóng)藥(氯丹、滅蟻靈和滴滴涕)

生產(chǎn)、使用和進(jìn)出口。在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中，由于鼠類破壞莊稼，滅鼠藥應(yīng)用廣泛，也易引起人體

中毒。本節(jié)重點(diǎn)介紹OPI、氨基甲酸酯類殺蟲(chóng)藥和滅鼠藥中毒。

一、有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒

OPI中毒主要通過(guò)抑制體內(nèi)膽堿酯酶(cholinesterase,ChE)活性，失去分解乙酰膽堿(acet

ylcholine,ACh)能力，引起體內(nèi)生理效應(yīng)部位ACh大量蓄積，使膽堿能神經(jīng)持續(xù)過(guò)度興奮，

表現(xiàn)毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等中毒癥狀和體征。嚴(yán)重者，常死于呼吸衰竭。

OPI屬于有機(jī)磷酸酯或硫化磷酸酯類化合物，大都為油狀液體，呈淡黃色至棕色，稍有揮發(fā)

性，有大蒜臭味，難溶予水，不易溶于多種有機(jī)溶劑，在酸性環(huán)境中穩(wěn)定，在堿性環(huán)境中易

分解失效。甲拌磷和三硫磷耐堿，敵百蟲(chóng)遇堿能變成毒性更強(qiáng)的敵敵畏。常用劑型有乳劑、

油劑和粉劑等。其基本化學(xué)結(jié)構(gòu)式如圖10-2-1。R和R'為烷基、芳基、羥胺基或其他取代

基團(tuán)，X為烷氧基、丙基或其他取代基，Y為氧或硫。

由于取代基不同，各種OOPI毒性相差很大。國(guó)內(nèi)生產(chǎn)的OPI的毒性按大鼠急性經(jīng)口進(jìn)入體

內(nèi)的，半數(shù)致死量(LD1(50))分為4類，對(duì)OPI中毒有效搶救具有重要參考價(jià)值。

(一)劇毒類

LDI(50)<10mg/kg,如甲拌磷(thimet,3911)、內(nèi)吸磷(demeton,1059)、對(duì)硫磷(parathion,

1605)、速滅磷(mevinphos)和特普(tetraethylpyrophosphate,TEPP)等。

(二)高毒類

LDI(50)1()?100mg/kg,如甲基對(duì)硫磷(methylparathion)、甲胺磷(methamidophos)、氧樂(lè)果

(omethoate)、敵敵艮(dichlorvos,DDVP)、磷胺(phosphamidon),久效磷(monocrotophos)、

水胺硫磷(isocarbophos)、殺撲磷(methidathion)和亞碉磷(methyloxydemeton)等。

(三)中度毒類

LDI(50)100~1000mg/kg,如樂(lè)果(dimethoate,rogor)、倍硫磷(fenthion)、除線磷

(dichlofenthion)、碘依可酯乙硫磷(1240)、敵百蟲(chóng)(metrifonate,disperex)、乙酰甲胺磷(acephate)、

敵匹硫磷(dimpylate,二嗪農(nóng)，diazinon)和亞胺硫磷(phosmet)等。

(四)低毒類

LDI(50)1000~5000mg/kg,如馬拉硫磷(malathion,4049)>后硫磷(辛硫磷，phoxim)>甲基

乙酯磷(methylacetophos)、碘硫磷(iodofenphos)和浪硫磷(bromophos)等。

【病因】

OPI中毒的常見(jiàn)原因：

(-)生產(chǎn)中毒

在生產(chǎn)過(guò)程中引起中毒的主要原因是在殺蟲(chóng)藥精制、出料和包裝過(guò)程，手套破損或衣服和口

罩污染；也可因生產(chǎn)設(shè)備密閉不嚴(yán)，化學(xué)物跑、冒、滴、漏，或在事故搶修過(guò)程中，殺蟲(chóng)藥

污染手、皮膚或吸入呼吸道引起。

(二)使用中毒

在使用過(guò)程中，施藥人員噴灑時(shí)，藥液污染皮膚或濕透衣服由皮膚吸收，以及吸入空氣中殺

蟲(chóng)藥所致；配藥濃度過(guò)高或手直接接觸殺蟲(chóng)藥原液也可引起中毒。

(三)生活性中毒

在日常生活中，急性中毒主要由于誤服、故意吞服，或飲用被殺蟲(chóng)藥污染水源或食入污染食

品；也有因?yàn)E用OPI治療皮膚病或驅(qū)蟲(chóng)而中毒。

【毒物代謝】

OPI主要經(jīng)過(guò)胃腸道、呼吸道、皮膚或黏膜吸收。吸收后迅速分布全身各器官，其中以肝內(nèi)

濃度最高，其次為腎、肺、脾等，肌肉和腦含量最少。OPI主要在肝內(nèi)進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化和代謝。

有的OPI氧化后毒性反而增強(qiáng)，如對(duì)硫磷通過(guò)肝細(xì)胞微粒體的氧化酶系統(tǒng)氧化為對(duì)氧磷，

后者對(duì)ChE抑制作用要比前者強(qiáng)300倍；內(nèi)吸磷氧化后首先形成亞硼(=),其抑制ChE

能力增加5倍，然后經(jīng)水解后毒性降低。敵百蟲(chóng)在肝內(nèi)通過(guò)側(cè)鏈脫去氧化氫轉(zhuǎn)化為敵敵畏，

毒性增強(qiáng)，而后經(jīng)水解、脫胺、脫烷基等降解后失去毒性。馬拉硫磷在肝內(nèi)經(jīng)酯酶水解而解

毒。OPI吸收后6?12小時(shí)血中濃度達(dá)高峰，24小時(shí)內(nèi)通過(guò)腎由尿排泄，48小時(shí)后完全排

出體外。

【中毒機(jī)制】

OPI能抑制許多酶，但對(duì)人畜毒性主要表現(xiàn)在抑制ChEo體內(nèi)ChE分為真性膽堿酯酶

(genuinecholinesterase)或乙酰膽堿酯酶(acetylcholinesterase,AChE)和假性膽堿酯酶

(pseudocholinesterase)或丁酰膽堿酯酶(butyrylcholinesterase)兩類。真性ChE主要存在于腦

灰質(zhì)、紅細(xì)胞、交感神經(jīng)節(jié)和運(yùn)動(dòng)終板中，水解ACh作用最強(qiáng)。假性ChE存在于腦白質(zhì)的

神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和血漿、肝、腎、腸黏膜下層和一些腺體中，能水解丁酰膽堿等，但難以水解

ACh,在嚴(yán)重肝損害時(shí)其活力亦可下降。真性ChE被OPI抑制后，在神經(jīng)末梢恢復(fù)較快，

少部分被抑制的真性ChE在第二天基本恢復(fù)；紅細(xì)胞真性ChE被抑制后，一般不能自行恢

復(fù)，需待數(shù)月至紅細(xì)胞再生后全血真性ChE活力才能恢復(fù)。假性ChE對(duì)OPI敏感，但抑制

后恢復(fù)較快。

0PI的毒性作用是與真性ChE酯解部位結(jié)合成穩(wěn)定的磷酰化膽堿酯酶(organophosphate-ChE,

圖10-2-2),使ChE喪失分解ACh能力,ACh大量積聚引起一系列毒簟堿、煙堿樣和中樞

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重者常死于呼吸衰竭。

長(zhǎng)期接觸OPI時(shí)，ChE活力雖明顯下降，而臨床癥狀往往較輕，可能是由于人體對(duì)積聚的

ACh耐受性增強(qiáng)。

【臨床表現(xiàn)】

(-)急性中毒

急性中毒發(fā)病時(shí)間與毒物種類、劑量、侵入途徑和機(jī)體狀態(tài)(如空腹或進(jìn)餐)密切相關(guān)?？?/p>

服中毒在10分鐘至2小時(shí)發(fā)?。晃牒蠹s30分鐘；皮膚吸收后約2?6小時(shí)發(fā)病。中毒后，

出現(xiàn)急性膽堿能危象(acutecholinergiccrisis).表現(xiàn)為：

1.毒蕈堿樣癥狀(muscarinicsigns)乂稱M樣癥狀。主要是副交感神經(jīng)末梢過(guò)度興奮，產(chǎn)生

類似毒覃堿樣作用。平滑肌痙攣表現(xiàn)：瞳孔縮小，胸悶、氣短、呼吸困難，惡心、嘔吐、腹

痛、腹瀉；括約肌松弛表現(xiàn)：大小便失禁；腺體分泌增加表現(xiàn)：大汗、流淚和流涎；氣道分

泌物明顯增多：表現(xiàn)咳嗽、氣促，雙肺有干性或濕性啰音，嚴(yán)重者發(fā)生肺水腫。

2.煙堿樣癥狀(nicotinicsigns)又稱N樣癥狀。在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處ACh蓄積過(guò)多，出

現(xiàn)肌纖維顫動(dòng)，甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣，也可出現(xiàn)肌力減退或癱瘓，呼吸肌麻痹引起呼吸

衰竭或停止。交感神經(jīng)節(jié)受ACh刺激，其節(jié)后交感神經(jīng)纖維末梢釋放兒茶酚胺，表現(xiàn)血壓

增高和心律失常。

3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀過(guò)多ACh刺激所致，表現(xiàn)頭暈、頭痛、煩躁不安、澹妄、抽搐和昏迷,

有的發(fā)生呼吸、循環(huán)衰竭死亡。

4.局部損害有些OPI接觸皮膚后發(fā)生過(guò)敏性皮炎、皮膚水皰或剝脫性皮炎；污染眼部時(shí)，出

現(xiàn)結(jié)膜充血和瞳孔縮小。

（二）遲發(fā)性多發(fā)神經(jīng)?。╠elayedpolyneuropathy）

急性重度和中度OPI（甲胺磷、敵敵畏、樂(lè)果和敵百蟲(chóng)等）中毒患者癥狀消失后2?3周出

現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)損害，表現(xiàn)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病變，主要累及肢體末端，發(fā)生下肢癱瘓、

四肢肌肉萎縮等。目前認(rèn)為這種病變不是ChE受抑制引起，可能是由于OPI抑制神經(jīng)靶酯

酶（neuropathytargetesterase,NTE）,使其老化所致。全血或紅細(xì)胞ChE活性正常；神經(jīng)-肌

電圖檢查提示神經(jīng)源性損害。

（三）.中間型綜合征（intermediatesyndrome）

多發(fā)生在重度OPI（甲胺磷、敵敵畏、樂(lè)果、久效磷）中毒后24?96小時(shí)及復(fù)能藥用量不

足患者，經(jīng)治療膽堿能危象消失、意識(shí)清醒或未恢復(fù)和遲發(fā)性多發(fā)神經(jīng)病發(fā)生前，突然出現(xiàn)

屈頸肌和四肢近端肌無(wú)力和第mvii、IX、X對(duì)腦神經(jīng)支配的肌肉無(wú)力，出現(xiàn)瞼下垂、眼外展

障礙、面癱和呼吸肌麻痹，引起通氣障礙性呼吸困難或衰竭，可導(dǎo)致死亡。其發(fā)病機(jī)制與

ChE長(zhǎng)期受抑制，影響神經(jīng)肌肉接頭處突觸后功能有關(guān)。全血或紅細(xì)胞ChE活性在30%以

下；高頻重復(fù)刺激周圍神經(jīng)的肌電圖檢查，肌誘發(fā)電位波幅進(jìn)行性遞減。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

（―）血ChE活力測(cè)定

血ChE活力是診斷OPI中毒的特異性實(shí)驗(yàn)指標(biāo)，對(duì)判斷中毒程度、療效和預(yù)后極為重要。

以正常人血ChE活力值作為100%,急性O(shè)PI中毒時(shí)，ChE活力值在70%?50%為輕度中毒；

50%?30%為中度中毒；30%以下為重度中毒。對(duì)長(zhǎng)期OP【接觸者，血ChE活力值測(cè)定可作

為生化監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

（二）尿中OPI代謝物測(cè)定

在體內(nèi)，對(duì)硫磷和甲基對(duì)硫磷氧化分解為對(duì)硝基酚，敵百蟲(chóng)代謝為三氯乙醇。尿中測(cè)出對(duì)硝

基酚或三氯乙醇有助于診斷上述毒物中毒。

【診斷】

根據(jù)患者OPI接觸史、呼出氣大蒜味、瞳孔縮小、多汗、肌纖維顫動(dòng)和意識(shí)障礙等，-一般

不難診斷。對(duì)于不明原因的意識(shí)障礙、瞳孔縮小，并伴有肺水腫患者，也要考慮到OPI中

毒。如監(jiān)測(cè)血ChE活力降低，可確診。

OPI中毒應(yīng)與中暑、急性胃腸炎或腦炎等鑒別，尚需與擬除蟲(chóng)菊酯類中毒及甲豚類中毒鑒別。

前者口腔和胃液無(wú)特殊臭味，血ChE活力正常；后者以嗜睡、發(fā)蛆、出血性膀胱炎為主要

表現(xiàn)，而無(wú)瞳孔縮小和腺體分泌增加等表現(xiàn)。

此外，診斷時(shí)尚需注意：口服樂(lè)果和馬拉硫磷中毒患者，急救后病情好轉(zhuǎn)，在數(shù)日至一周后

突然惡化，可重新出現(xiàn)OP1急性中毒癥狀，或肺水腫或突然死亡。這種臨床“反跳”現(xiàn)象

可能與殘留在皮膚或體內(nèi)的OPI重吸收或解毒藥停用過(guò)早有關(guān)。

急性中毒診斷分級(jí)：

輕度中毒僅有M樣癥狀，ChE活力70%?50%。

中度中毒M樣癥狀加重，出現(xiàn)N樣病狀，ChE活力50%?30%。

重度中毒具有M、N樣癥狀，并伴有肺水腫、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和腦水腫，ChE活

力30%以下。

【治療】

（-）迅速清除毒物

立即將患者撤離中毒現(xiàn)場(chǎng)。徹底清除未被機(jī)體吸收進(jìn)入血的毒物，如迅速脫去污染衣服，用

肥皂水清洗污染皮膚、毛發(fā)和指甲；眼部污染時(shí)，用清水、生理鹽水、2%碳酸氫鈉溶液或

3%硼酸溶液沖洗?？诜卸菊?，用清水、2%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲(chóng)忌用）或1：5000高錦

酸鉀溶液（對(duì)硫磷忌用）反復(fù)洗胃，即首次洗胃后保留胃管，間隔3?4小時(shí)重復(fù)洗胃，直

至洗出液清亮為止。然后用硫酸鈉20?40g溶于20ml水，口服，觀察30分鐘，無(wú)導(dǎo)瀉作

用時(shí)，再口服或經(jīng)鼻胃管注入水500ml。

（二）緊急復(fù)蘇

OPI中毒常死于肺水腫、呼吸肌麻痹、呼吸中樞衰竭。對(duì)上述患者，要緊急采取復(fù)蘇措施：

清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，給氧，據(jù)病情應(yīng)用機(jī)械通氣。肺水腫應(yīng)用阿托品，不

能應(yīng)用氨茶堿和嗎啡。心臟停搏時(shí)，行體外心臟按壓復(fù)蘇等。

（三）解毒藥

在清除毒物過(guò)程中，同時(shí)應(yīng)用ChE復(fù)能藥和膽堿受體阻斷藥治療。

1.用藥原則根據(jù)病情，要早期、足量、聯(lián)合和重復(fù)應(yīng)用解毒藥，并且選用合理給藥途徑及擇

期停藥。中毒早期即聯(lián)合應(yīng)用抗膽堿能藥與ChE復(fù)能藥才能取得更好療效。

2.ChE復(fù)能藥（cholinesterasereactivator）月弓類化合物能使被抑制的ChE恢復(fù)活性。其原理是

后類化合物毗咤環(huán)中季鍍氮帶正電荷，能被磷?；憠A酯酶的陰離子部位吸引，其后基與磷

酰化膽堿酯酶中的磷形成結(jié)合物,使其與ChE酯解部位分離，恢復(fù)真性ChE灌（圖1023）。

ChE復(fù)能藥尚能作用于外周NI2受體，對(duì)抗外周N膽堿受體活性，能有效解除煙堿樣毒性

作用，對(duì)M樣癥狀和中樞性呼吸抑制作用無(wú)明顯影響。所用藥物如下：

（1）氯解磷定（pyraloximemethylchloride.PAM-CI,氯磷定）：復(fù)能作用強(qiáng)，毒性小,水溶性

大，可供靜脈或肌內(nèi)注射，是臨床上首選的解毒藥。

首次給藥要足量，指征為外周N樣癥狀（如肌顫）消失，血液ChE活性恢復(fù)50%?60%以

上。如洗胃徹底，輕度中毒無(wú)需重復(fù)給藥；中度中毒首次足量給藥后一般重復(fù)1?2次即可；

重度中毒首次給藥后30?60分鐘未出現(xiàn)藥物足量指征時(shí)，應(yīng)重復(fù)給藥。如口服大量樂(lè)果中

毒、昏迷時(shí)間長(zhǎng)、對(duì)ChE復(fù)能藥療效差及血ChE活性低者，解毒藥維持劑量要大，時(shí)間可

長(zhǎng)達(dá)5?7天。通常，中毒表現(xiàn)消失，血ChE活性在50%?60%以上，即可停藥。

⑵碘解磷定（pralidoximeiodide,PAM-I,解磷定）:復(fù)能作用較差,毒性小,水溶性小,僅

能靜脈注射，是臨床上次選的解毒藥。

（3）雙復(fù)磷（obidoxime,DMOI4）；重活化作用強(qiáng)，毒性較大，水溶性大，能靜脈或肌內(nèi)注

射。

ChE復(fù)能藥對(duì)甲拌磷、內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、甲胺磷、乙硫磷和腸硫磷等中毒療效好，對(duì)敵敵畏、

敵百蟲(chóng)中毒療效差，對(duì)樂(lè)果和馬拉硫磷中毒療效不明顯。雙復(fù)磷對(duì)敵敵畏及敵百蟲(chóng)中毒療效

較碘解磷定為好。ChE復(fù)能藥對(duì)中毒24?48小時(shí)后已老化的ChE無(wú)復(fù)活作用。對(duì)ChE復(fù)

能藥療效不佳者，以膽堿受體阻斷藥治療為主（表10-2-6）o

ChE復(fù)能藥不良反應(yīng)有短暫眩暈、視力模糊、復(fù)視、血壓升高等。用量過(guò)大能引起癲癇樣發(fā)

作和抑制ChE活力。碘解磷定劑量較大時(shí)，尚有口苦、咽干、惡心。注射速度過(guò)快可導(dǎo)致

暫時(shí)性呼吸抑制；雙復(fù)磷不良反應(yīng)較明顯，有口周、四肢及全身麻木和灼熱感，惡心、嘔吐

和顏面潮紅，劑量過(guò)大可引起室性期前收縮和傳導(dǎo)阻滯，有的發(fā)生中毒性肝病。

3.膽堿受體阻斷藥（cholinoceptorblockingdrugs）膽堿受體分為M和N二類。M有三個(gè)亞型：

MILMI2和MI3。肺組織有MI1受體，心肌為MI2受體，平滑肌和腺體上主要有

MI3受體。N受體有NI1和N32二個(gè)亞型，神經(jīng)節(jié)和節(jié)后神經(jīng)元為NII受體，骨骼肌

上為NI2受體。

由于OPI中毒時(shí)，積聚的ACh首先興奮中樞N受體，使N受體迅速發(fā)生脫敏反應(yīng)，對(duì)ACh

刺激不再發(fā)生作用，并且脫敏的N受體還能改變M受體構(gòu)型，使M受體對(duì)ACh更加敏感,

對(duì)M受體阻斷藥（如阿托品）療效降低。因此，外周性與中樞性抗膽堿能藥具有協(xié)同作用。

（1）M膽堿受體阻斷藥：又稱外周性抗膽堿能藥。阿托品和山葭菅堿等主要作用于外周M受

體，能緩解M樣癥狀，對(duì)N受體無(wú)明顯作用。根據(jù)病情，阿托品每10?30分鐘或1?2小

時(shí)給藥一次（表10-2-6）,直到患者M(jìn)樣癥狀消失或出現(xiàn)“阿托品化”。阿托品化指征為瞳

孔較前擴(kuò)大、口干、皮膚干燥、心率增快（90?100次/分）和肺濕啰音消失。此時(shí)，應(yīng)減少

阿托品劑量或停用。如出現(xiàn)瞳孔明顯擴(kuò)大、神志模糊、煩躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等為

阿托品中毒，立即停用阿托品。

（2）N膽堿受體阻斷藥：又稱中樞性抗膽堿能藥，如東食若堿、苯那辛、苯扎托品、丙環(huán)定

等，對(duì)中樞M和N受體作用強(qiáng)，對(duì)外周M受體作用弱。鹽酸戊乙奎酸（penehyclidine,長(zhǎng)

托寧）對(duì)外周M受體和中樞M、N受體均有作用，但選擇性作用于Mil、MI3受體亞型,

對(duì)M12受體作用極弱，對(duì)心率無(wú)明顯影響；較阿托品作用強(qiáng)，有效劑量小，作用時(shí)間（半

衰期約6?8h）氏，不良反應(yīng)少；首次用藥需與氯解磷定合用。

根據(jù)OPI中毒程度，可采用膽堿酯酶復(fù)活劑與阿托品聯(lián)合用藥。輕度中毒可單用膽堿酯酶

復(fù)能藥。兩藥合用時(shí)，應(yīng)減少阿托品用量，以免發(fā)生阿托品中毒。關(guān)于膽堿酯酶復(fù)能藥與阿

托品應(yīng)用見(jiàn)表10-2-6。

4.復(fù)方制劑是將生理性拮抗劑與中毒酶復(fù)能藥組成的復(fù)方制劑。國(guó)內(nèi)有解磷注射液（每支含

阿托品3mg、苯那辛3mg和氯解磷定400mg）。首次劑量：輕度中毒1/2?1支肌注；中度

中毒1?2支；重度中毒2?3支。但尚需分別另加氯解磷定，輕度中毒0?0.5g,中度中毒

0.5?1.0g,重度中毒1.0?1.5g。

對(duì)重度患者，癥狀緩解后逐漸減少解毒藥用量，待癥狀基本消失，全血膽堿酯酶活力升至正

常的50%?60%后停藥觀察，通常至少觀察3~7天再出院。

（四）對(duì)癥治療

重度OPI中毒患者常伴有多種并發(fā)癥，如酸中毒、低鉀血癥、嚴(yán)重心律失常、腦水腫等。

特別是合并嚴(yán)重呼吸和循環(huán)衰竭時(shí)如處理不及時(shí)，應(yīng)用的解毒藥尚未發(fā)揮作用病人即已死