2024直腸癌新輔助治療后等待觀察策略中國專家共識（完整版）

2024直腸癌新輔助治療后等待觀察策略中國專家共識(完整版)輔助治療后接受TME手術的患者中，有15%~38%的病理標本中沒有腫瘤細胞殘留，即為病理完全緩解(pathologicalcomplypCR),ypCR患者的5年總生存率在90%左右，預后極佳[7-10]。留器官和直腸反射弧的效果[14]。直腸癌的器官保留率(organ本共識架構為首先提出直腸癌W&W策略和器官保留(organ表1證據(jù)等級及推薦等級S證據(jù)等級Ia:來自隨機對照研究的Meta分析文獻Ib:至少來自1個隨機對照研究Ⅱa:至少來自1個設計嚴謹?shù)姆请S機對照研究Ⅱb:至少來自1個設計嚴謹?shù)脑囼炐匝芯竣?至少來自1個設計良好的非試驗性描述研究，如相關性分析研究、比較性分析研究或病例報告IV:來自專家委員會的報告或權威專家的經(jīng)驗推薦等級A:有良好和連貫的科學證據(jù)支持(有隨機對照研究支持證據(jù))B:有限的或不連貫的文獻的支持(缺乏隨機性的Ⅲ級證據(jù))C:主要根據(jù)專家共識(如IV級證據(jù))(證據(jù)等級：Ⅲ,推薦等級：C級，專家組同意率：90.32%)件可判定為成功的OP:(1)接受W&W且局部未發(fā)生再生；(2)開始隨訪時間至少3年；(6)沒有永久性造口，或未閉合的臨時性造口。(證據(jù)等級：Ⅲ,推薦等級：C級，專家組同意率：90.32%)級，專家組同意率：93.55%)Ⅲ,推薦等級：C級，專家組同意率：88.71%)5.OP策略相關腫瘤學評價指標：(1)無造口生存時間(stoma-free瘤再生的無病生存時間(non-regrowthdiseasefreesurvival,束的時間。(4)總生存時間(overallsurvival,OS)系指自診斷直腸癌開始到患者死亡或隨訪結束的時間。(5)無遠處轉(zhuǎn)移的生存時間級，專家組同意率：88.71%)Ⅲ,推薦等級：B級，專家組贊同率：95.16%)件中的附表1和附表2。研究顯示，在達到cCR后3年內(nèi)，局部再生的風險似乎最高，在25%~38%之間，此后局部再生的風險低于5%,cCR在險會略有增高(0~3.2%)[16]?？傮w而言，新輔助治療后評效為cCR的(2)有專業(yè)醫(yī)生和團隊密切隨訪患者；(3)能夠與患者充分溝通和知情推薦意見5:不建議開展W&W策略的患者因素包括：(1)局部較高的直腸癌；(2)無法耐受新輔助治療；(3)對W&W存在疑慮或無的附表3。推薦意見6:建議通過直腸指檢、內(nèi)鏡、直腸核磁(T2WI/DWI)結合病目前部分被紀念斯隆-凱特琳癌癥中心(MemorialSloan-Kettering表2直腸癌新輔助治療臨床評效分級(CWWD標準，2024版)檢查項目直腸MR——必選(mrTRG)內(nèi)鏡——必選(黏膜形態(tài))——可選(黏膜活檢)黏膜活檢無腫瘤殘留”黏膜活檢可見腫瘤殘留”未見腫瘤殘留”(MRItumorregressiongrade,mrTRG)以及微衛(wèi)星不穩(wěn)定第2次評估，通常不建議新輔助治療時間超過24周。超過24周仍考慮腫建議采用序貫評估策略,放療后4~6周進行評估如cCR可考慮W&W,如退縮明顯或達near-cCR,可鞏固治療或觀察到12~16周再行評估。腫(completeresponse,CR)的發(fā)生率將更高，到放療結束12周時達到在12周后再次評估時，有90%可以達到cCR[29]。周[30-31]。OPERA研究采用5周的長程同步放化療結束后2周進行4周的原發(fā)灶近距離加量治療(90Gy/3f)模式，分別在治療開始14、20和24周(即近距離治療結束后3、9和13周)進行了評效，以24周的結果推薦意見10:建議兩年內(nèi)每2~3個月隨訪1次；隨訪超過兩年的患者，率：87.10%)等級：Ⅲ,推薦等級：B級，專家組贊同率：98.39%)議前3年內(nèi)每2~3個月進行1次直腸指檢，4~5年時每6個月1次；兩年內(nèi)每3個月進行1次CEA和CA19-9檢測，3~5年內(nèi)每6個月進行1次；1年內(nèi)每3個月進行1次直腸核磁和腸鏡檢查，2~3年內(nèi)每6個月進行1次，4~5年時每12個月1次；3年內(nèi)每6個月進行1次胸腹CT檢查，4~5年時每12個月1次。見表3和圖1。如在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)可疑表3新輔助治療后評估為臨床完全緩解(cCR)或近臨床完全緩解(near-cCR)患者的隨訪計劃復查項目第1年(月)第2年(月)第3年(月)第4年(月)第5年(月)√√√√√√√√√注：CEA為癌胚抗原，CA19-9為糖類抗原19-9;“無法行直腸MRI采用經(jīng)直腸超聲；業(yè)NCRT(間隔8~12周)TNT(間隔12~24周)因素立圖1直腸癌患者接受等待觀察(W&W)策略流程圖其中84%僅位于腸壁，6%僅位于區(qū)域淋巴結，10%同時存在腸壁和淋巴贊同率：96.77%)(證據(jù)等級：Ⅲ,推薦等級：B級，專家組贊同率：95.16%)推薦意見14:接受局部切除術的患者應重新被納入W&W隨訪計劃，進薦等級：C級，專家組贊同率：93.55%)經(jīng)肛微創(chuàng)局部腫物切除術(transanalminimallyinvasivesurgery,推薦意見16:對于W&W過程中出現(xiàn)腫瘤局部再生的患者，TME手術是級專家組贊同率98.39%)級，專家組贊同率：96.77%)推薦意見19:遠處轉(zhuǎn)移的處理參考相關指南。(者遠處轉(zhuǎn)移發(fā)生率增高(36%比1%)[14]。對局部再生患者應該進行全另外一項對304例cCR患者進行W&W的隨訪結果提示，64%的局部再例。(證據(jù)等級：Ⅲ,推薦等級：B級，專家組贊同率：100%)化療+短程放療(或長程同步放化療)和短程放療(或長程同步放化療)CXB)和高劑量率直腸腔內(nèi)后裝補量(high-doserateendorectal45.0~50.4Gy提升至52~65Gy,獲得了較高的CR率(23.9%~86.0