酒精性肝硬化護理查房分享

酒精性肝硬化護理教學查房主講人：主要內(nèi)容1病歷簡介2護理原則3PICC的健康宣教患者xxxx，男，52歲，腹瀉20余天，伴血便，無惡心嘔吐。11月16日急診120入院。查體：T37.3℃P70/分R20次/分BP130/70mmHg。鞏膜皮膚黃染，心律齊，70次/分，未聞及病理性雜音。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張。肝肋下二指。脾肋未觸及。余查體無特殊。既往史：有飲酒史。余無特殊。一病歷介紹輔助檢查：腹PCT提示：腹腔密度降低。實驗室檢查：肝功能示：谷草轉(zhuǎn)氨酶164U/L總膽紅素：144.2umol/L,尿素氮：1.2mmol/L，肌酐38.0umol/L尿酸：195umol/L,鉀2.6mmol/L，鈉132mmol/L氯93mmol/L血常規(guī)：血紅蛋白HB108g/L,WBC10.3×109/L,紅細胞3.23x1012/L，CRP32.16mg/L。凝血功能：11-16PT:16.1s;INR:1.35;PTT:54.6s;TT:24.5s;DD2聚體2.48mg/L11-19PT:16.1sINR:1.35APTT:51.6sFbg:1.77g/LTT:23.3sDD2聚體1.00mg/L11-21PT:16.5s;INR:1.39;PTT:56.0s;TT:23.4s;DD2聚體1.28mg/L11-23PT:14.5s;PTT:43.3s;TT:23.7s;Fbg:1.88g/LDD2聚體8.04mg/L11-23PT:15.1s;INR:1.27;PTT:51.5s;TT:22.1s;Fbg:1.74g/L;DD2聚體3.54mg/L一病歷介紹診斷酒精性肝硬化肝性腦病肝功能衰竭高脂血癥血凝異常診療計劃護肝治療退黃疸治療冷沉淀改善凝血功能冬眠合劑治療一病歷介紹酒精性肝硬化是由于長期大量飲酒所致的肝硬化。是酒精肝的終末階段。酒精性肝硬化的發(fā)生與飲酒者的飲酒方式、性別、遺傳因素、營養(yǎng)狀況及是否合并肝炎病毒感染有關(guān)。一次大量飲酒較分次少量飲酒的危害性大，每日飲酒比間斷飲酒的危害性大。飲酒的女性較男性更易發(fā)生酒精性肝病。什么是酒精性肝硬化一般于50歲左右出現(xiàn)癥狀，男女比例約為2：1，常于60歲前后死亡。早期常無癥狀，以后可出現(xiàn)體重減輕、食欲不振、腹痛、乏力、倦怠、尿色深、牙齦出血及鼻出血等。面色灰黯、營養(yǎng)差、毛細血管擴張、蜘蛛痣、肝掌、腮腺非炎性腫大、掌攣縮男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮和陰毛呈女性分布厭氧菌所致的原發(fā)性腹膜炎，肝性腦病等。臨床表現(xiàn)蜘蛛痣肝掌本病無特效治療，關(guān)鍵在于戒酒和早期診斷，針對病因和加強一般治療，使病情緩解及延長其代償期，對失代償期患者主要是對癥治療，改善肝功能和搶救并發(fā)癥；對有門脈高壓的患者應(yīng)采取各種防止上消化道出血的有效措施，包括選擇好適應(yīng)證和時機進行手術(shù)治療。治療二護理原則護理診斷2護理目標3護理評估1護理措施41.致病因素了解有無病毒性肝炎（乙型、丙型或乙型與丁型重疊感染）或輸血史；有無長期大量飲酒；有無在血吸蟲病流行區(qū)生活史；是否患有引起肝臟淤血（如慢性充血性心力衰竭）或肝內(nèi)膽汁淤積的疾病；有無長期服用某些損肝藥物或反復(fù)接觸某些化學毒物；有無遺傳和代謝疾?。ㄈ绺味範詈俗冃裕?；有無營養(yǎng)障礙；護理評估2.身體狀況（1)代償期：可有食欲不振，惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。

(2)失代償期：肝功能減退表現(xiàn)：

①消化系癥狀：食欲減退，惡心、嘔吐、腹瀉、黃疸等。

②出血征象：鼻出血，牙齦出血，皮膚粘膜瘀斑瘀點等。

③內(nèi)分泌功能失調(diào)表現(xiàn)：肝掌，蜘蛛痣。門靜脈高壓：側(cè)枝循環(huán)建立與開放、脾大、腹水肝臟情況：肝臟縮少，堅硬、表面呈結(jié)節(jié)樣，邊緣銳，一般無壓痛3.心理社會狀況護理評估肝硬化腹水4.輔助檢查肝功能檢查如血清白蛋白、血清轉(zhuǎn)氨酶等有無異常及其程度；血常規(guī)檢查有無全血細胞減少；腹水是漏出液還是滲出液；血氨是否增高，有無氮質(zhì)血癥；有無電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；內(nèi)鏡直視有無食管、胃底靜脈曲張及其程度、范圍；X線檢查食管有無蟲蝕樣充盈缺損、胃底有無菊花樣充盈缺損；B超和CT檢查顯示的肝脾大小、腹水情況，有無門靜脈增寬等。護理評估肝硬化CT營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與嚴重肝功能減退、門靜脈高壓所致厭食、消化和吸收障礙有關(guān)。體液過多與門靜脈高壓、低蛋白血癥及水、鈉潴留有關(guān)疲乏與肝硬化引起的營養(yǎng)不良、能量代謝障礙有關(guān)。焦慮與需要漫長時間治療、擔憂本病預(yù)后及手術(shù)效果有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險與營養(yǎng)不良、全身水腫、瘙癢、長期臥床等有關(guān)。潛在并發(fā)癥上消化道出血、肝性腦病、感染、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、肝腎綜合征。護理診斷病人營養(yǎng)素的攝入量增加，營養(yǎng)狀況有所改善。病人的腹水和肢體水腫有所減輕，增強了身體的舒適感。病人生活自理能力增強，活動耐力有所增加。病人情緒穩(wěn)定，愿意訴說其內(nèi)心感受來緩解心理壓力，治療的信心增強。病人皮膚保持完整病人能說出常見并發(fā)癥發(fā)生的誘因，未發(fā)生上消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥。護理目標（一）生活護理1.指導合理飲食（1）飲食護理原則：高熱量、高蛋白、高維生素、適量脂肪、少粗纖維的易消化飲食。（2）飲食護理要點：①病人飲食以碳水化合物為主，蛋白質(zhì)每天每公斤體重1～1.5g。有血氨升高者，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)；②補充足夠維生素；③有腹水者應(yīng)低鹽或無鹽飲食④食管、胃底靜脈曲張者切勿食用粗糙食物，藥物應(yīng)磨成粉末；2.指導休息與活動護理措施（二）病情觀察病人有無發(fā)熱，以判斷肝臟病變是否在發(fā)展或并發(fā)感染或出血或發(fā)生癌變；有無腹部異常體征，及時發(fā)現(xiàn)自發(fā)性腹膜炎等；有無嘔血及黑便，有無皮膚、粘膜出血點、淤斑，及時發(fā)現(xiàn)上消化道等部位的出血；有無突發(fā)性格、行為異常及精神神經(jīng)癥狀，防肝性腦病發(fā)生；有無進食量不足、嘔吐、腹瀉、多尿或少尿，并監(jiān)測血生化與腎功能的變化，以及時發(fā)現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿失衡。護理措施（三）心理護理與病人討論引起疾病有關(guān)的危險因素，講解疾病的發(fā)生過程，提供病人所需合適的學習資料。講解各項檢查前后的注意事項，包括檢查過程和飲食控制等，正確留取各類標本。盡量主動滿足病人生理、心理需求，讓病人對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任感。做好解釋工作，減輕病人緊張、不安和恐懼心理護理措施（四）腹水的護理體位：輕度腹水者采取平臥位。大量腹水者取半臥位。遵醫(yī)囑限制鈉、水攝入：一般鈉的攝入量限制在每日500～800mg；進水量限制在每日約1000ml左右，如有顯著低鈉血癥，應(yīng)限制在500ml以內(nèi)。遵醫(yī)囑使用利尿劑記錄尿量，注意不良反應(yīng)。改善低蛋白血癥按醫(yī)囑靜滴人血白蛋白等。了解腹水情況：記錄出入液量，定期測量腹圍和體重。協(xié)助腹腔放液或腹水濃縮回輸。腹腔穿刺放腹水護理皮膚護理護理措施（五）潛在并發(fā)癥的護理注意觀察生命體征、意識狀態(tài)和嘔吐物及排泄物的情況保證身心兩方面休息，減少交流時間保持大便通暢，禁用肥皂水灌腸，并注意做好肛門皮膚的護理指導病人在嘔血時采用側(cè)臥位病人大量出血時，及時通知醫(yī)生床邊準備搶救器械，如負壓吸引，氣管切開包等。護理措施肝性腦病原理（五）治療配合1.用藥護理：明確所用藥物的名稱、劑量、給藥時間和方法，觀察藥物療效和不良反應(yīng)；使用利尿劑時，劑量不宜過大，利尿速度不宜過快，以每日體重減輕不超過0.5kg為宜。2.引流管護理護理措施病人能否自己選擇符合飲食治療計劃的食物，能否保證每日所需熱量、蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)成分的攝入。能否陳述減輕水、鈉潴留的有關(guān)措施，腹水和皮下水腫及其引起的身體不適是否有所減輕。能否按計劃進行活動和休息，活動耐力是否有所增加。皮膚有無皮膚破損和感染，瘙癢是否減輕或消失。病人有無黑便或/和嘔血、行為異常等并發(fā)癥的表現(xiàn)。護理評價

PICC是最安全的中心靜脈輸液工具之一，目前臨床應(yīng)用較廣泛。PICC置管是將中心靜脈導管由外周血管送入中心靜脈的一種方法，現(xiàn)已發(fā)展成為一種方便、有效、安全的置管技術(shù)。它避免了反復(fù)靜脈穿刺所導致的機械性靜脈炎或化療藥物外滲的化學性靜脈炎與組織壞死。二PICC置管健康教育適應(yīng)癥腫瘤病人化療靜脈應(yīng)用高滲、強酸、強堿、高濃度、刺激性藥物需長期靜脈輸液、周邊靜脈狀況不好TPN營養(yǎng)支持PICC適應(yīng)癥與禁忌癥禁忌癥有全身感染或預(yù)定置管部位有感染。預(yù)定置管部位有放療史、靜脈血栓史、外傷史、血管外科手術(shù)史、乳癌根治術(shù)后患者。置管目的減少藥物對外周血管的刺激，保護血管，防止靜脈炎的發(fā)生。預(yù)防藥物外滲導致局部紅腫、壞死、感染。減少反復(fù)穿刺的痛苦。置管前健康宣教置管前健康宣教PICC優(yōu)點:只需外周穿刺，護士可操作，穿刺危險小、創(chuàng)傷小、成功率高。外周留置感染率低，經(jīng)濟有效，且容易拔管，能提供穩(wěn)定的靜脈輸液、采血途徑。減少靜脈炎發(fā)生，不影響工作和學習，提高了腫瘤患者的生存質(zhì)量。不受年齡限制，可長期留置。置管前健康宣教置管過程中可能發(fā)生的情況穿刺失敗送管困難、拔導絲困難出血局部神經(jīng)、動脈損傷可能刺激神經(jīng)導致心率失?？赡苤霉芮敖】敌讨霉芎罂赡馨l(fā)生的并發(fā)癥和意外穿刺處滲血、滲液、疼痛、感染機械性靜脈炎發(fā)生纖維蛋白鞘形成穿刺肢體水腫、血栓形成導管斷裂、位移、阻塞發(fā)生以上情況時，需及時治療甚至拔管可能！機械性靜脈炎PICC置管置病人于平臥位，盡量靠穿刺對側(cè)，身體成一直線。囑病人放松，避免過度緊張導致血管收縮。當送管15CM時囑病人頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，耳朵貼枕頭、下巴貼肩部。及時換藥（視頻）拔管注意事項按壓針眼處10分鐘。48h后可撕去貼膜。72h后沐浴。如針眼處逾期未愈合或有異常及時到醫(yī)院處理。拔管置管后宣教按壓穿刺處30分鐘，胸片定位。保持局部清潔干燥,不要擅自撕下貼膜。如貼膜有卷曲、松動、潮濕時，應(yīng)及時請護士更換。穿刺24h后，穿刺點上方沿穿刺血管走向（避開貼膜）每日三次濕熱敷，每次20分鐘，持續(xù)3-7天。置管后宣教穿刺側(cè)上肢不可做大幅度運動避免上舉過頭、提重物和過度下垂，可做握拳活動，以增加血液循環(huán)。觀察置管側(cè)手臂末梢及局部有無麻木、疼痛、腫脹感。沐浴注意事項：應(yīng)淋浴，避免盆浴、泡浴和游泳。保鮮膜包裹穿刺處三圈上下邊緣用膠布貼緊。PICC堵管處理生理鹽水2ml+尿激酶1萬U緩慢推注觀察20分鐘使用20ml注射器抽出血液2ml再用生理鹽水20ml脈沖式?jīng)_管如果抽不出血液，反復(fù)用以上方法處理注：1.多做宣教，讓病人做甩手動作2.熱毛巾濕敷出院宣教繼續(xù)強調(diào)活動、沐浴注意事項。治療間歇期每7天對導管進行消毒、沖管、更換貼膜等維護。如對透明貼膜過敏，使用通透性更高的貼膜時，應(yīng)縮短更換貼膜間隔期。觀察穿刺點周圍有無紅腫、疼痛、滲出。如有異常及時到醫(yī)院處理。門診維護者務(wù)必帶維護記錄單。禁止牽拉或銳器接觸導管，以防導管斷裂或脫出體外。出院宣教導管留置期限應(yīng)按廠商指南，如病人要求延期使用，告知后果并簽知情同意書。再次入院請告知護士帶有導管，治療時仍需拍片確定導管頭端位置。如發(fā)生導管破損、斷裂，立即在靠近穿刺部位、破裂或滲漏以上處折起，并用膠布固定。然后到醫(yī)院處理。發(fā)生任何異常情況時，及時打電話或直接到醫(yī)院處理。感謝聆聽

贈送以下課件平原日出這些圖片記錄了人們在高山、平原……看到的日出美景，但只是一剎那的景象。那么每天太陽是怎么升起來的，升起時的景色是怎樣變化的，我們就不能看到了。巴金先生乘船去巴黎，在海上航行的那些日子里，常常早起觀看日出，并把看到的景象寫下來寄給了他的哥哥們，讓他們一起領(lǐng)略這壯觀的景象。今天，我們也一起來領(lǐng)略這海上日出的偉大奇觀吧！第一課時第二課時16海上日出第一課時

巴金，原名李芾甘。中國作家、翻譯家、社會活動家。1923年巴金離家赴上海、南京等地求學，從此開始了他長達半個世紀的文學創(chuàng)作生涯。代表作品：《家》《寒夜》《隨想錄》等。

巴金1927年到法國留學，1928年底回國。1927年1月，巴金從上海乘船趕巴黎留學，他把旅程見聞?wù)沓伞逗Ｐ须s記》39篇，《海上日出》就是其中一篇。kuòhèchàxiāng擴大重荷剎那鑲嵌朗讀課文掃清障礙我會認荷多音字太陽好像負著重荷似的一步一步，慢慢地努力上升，到了最后，終于沖破了云霞，完全跳出了海面，顏色紅得非?？蓯?。hè綠葉叢中，一枝枝荷花亭亭玉立，像嬌羞的少女，微微含笑。hékuòfànnǔchàlànzǐjǐntìxiāng我會寫紫爛僅鑲替范努剎擴左右結(jié)構(gòu)上下結(jié)構(gòu)擴鑲替爛范努剎紫僅加一加：奴+力＝努換一換：攔-扌+火=爛嘆-口+亻=僅識字方法看圖識字：紫紫色：中國傳統(tǒng)里紫色是

尊貴的顏色，如：北京故

宮又叫“紫禁城”。字理識字：

擴

會意字，表示放大，長大。組詞：擴大、擴展范重難點字書寫指導fàn“氵”在“艸”的下面。字義：范本指一種草（見《說文》），現(xiàn)多用作姓氏。本指出行前祭路神的儀節(jié)，古代文獻中多用來表示模子、法則。鑲此處是三橫。組詞：鑲嵌鑲邊鑲牙xiāng識字游戲重荷擴大乘船看日出剎那鑲邊代替燦爛重荷：過重的負荷。本課指太陽升起時非常費力。詞語解釋承受壓力的重荷，噴水池才噴射出銀花朵朵。一剎那：十分短促的時間內(nèi)。本課指初升的太陽一下子發(fā)出亮光。海鷗從云端俯沖下來，在接近水面的一剎那，突然像羽毛一樣輕盈地飄落。奇觀：奇特而又少見的事物或難得看到的壯麗景象。本文指海上日出非常壯觀。我在泰山頂上看到的日出真是偉大的奇觀。整體感知下面表格里的空白處你會填嗎？默讀課文，填一填吧！時間地點人物事件早晨海上巴金看日出自由讀課文，圈畫出表現(xiàn)太陽變化的詞語，說說作者是按什么順序?qū)懞Ｉ先粘龅木跋蟮摹５?自然段：小半邊臉努力上升沖破了云霞跳出了海面奪目的亮光第4自然段：直射到水面上燦爛的亮光第5自然段：沖出重圍作者是按照早晨太陽變化的順序來寫的

巴金爺爺在海上看日出有什么感受呢？你能從文中找出一句話來概括嗎？這不是很偉大的奇觀嗎？巴金爺爺為什么有這樣的感受呢？日出時的景象是怎樣的呢？下節(jié)課我們一起來學習！一、給加點字選擇正確的讀音，打“√”。重荷（hèhé）剎那（shàchà）紫色（cǐzǐ）鑲嵌（xiāngrǎng）√√.課堂演練...√√二、將下列搭配恰當?shù)脑~語用線連起來。擴大加強沖出重圍范圍亮光三、你來結(jié)合課文內(nèi)容擴充一下課題吧！海上日出誰？什么時間？看怎樣的日出？巴金早上看壯觀的海上日出

上節(jié)課，我們知道了作者在海上看日出，并發(fā)出了“很偉大的奇觀”的感慨。這節(jié)課讓我們再次走進課文，一起去感受海上日出這一偉大奇觀。第二課時

朗讀課文第1、2自然段，說說日出前的景象是怎樣的？互動課堂為了看日出，我常常早起。那時天還沒有大亮，周圍非常清靜，船上只有機器的響聲。

天空還是一片淺藍，顏色很淺。轉(zhuǎn)眼間天邊出現(xiàn)了一道紅霞，慢慢地在擴大它的范圍，加強它的亮光。我知道太陽要從東邊升起來了，便不轉(zhuǎn)眼地望著那里。日出前轉(zhuǎn)眼間一剎那一瞬間剎那間一眨眼眨眼間詞語積累（表示時間短的詞語）

默讀課文。說說海上日出的景象。（課后第1題）果然，過了一會兒，在那個地方出現(xiàn)了太陽的小半邊臉，紅是真紅，卻沒有亮光。太陽好像負著重荷似的一步一步，慢慢地努力上升，到了最后，終于沖破了云霞，完全跳出了海面，顏色紅得非常可愛。一剎那間，這個深紅的圓東西，忽然發(fā)出了奪目的亮光，射得人眼睛發(fā)痛，它旁邊的云片也突然有了光彩。

：顏色：光亮：動態(tài)

日出時的景象真是太美了，讓我們一起結(jié)合圖片來欣賞欣賞吧！小半邊臉沒有亮光努力上升沖破云霞跳出了海面發(fā)出奪目的亮光云片也突然有了光彩光彩光芒亮光（）奪目

（）萬丈透出（）光彩光芒亮光詞語辨析

讀句子，注意加點的部分，想想這樣寫有什么好處。（課后第2題）

太陽好像負著重荷似的一步一步,慢慢地努力上升，到了最后，終于沖破了云霞，完全跳出了海面，顏色紅得非?？蓯?。

..............這幾個詞語把太陽擬人化，具體描述太陽如何上升，生動逼真，努力體現(xiàn)出來太陽的上升的緩慢，沖破強調(diào)出太陽上升時的艱辛。跳出了給人一種欣喜之感。讓人讀起來有一種壯觀、真切的感覺,也體會到太陽頑強的生命力和勢不可擋的威力。努力上升沖破了云霞跳出了海面

剛開始時，天空是（）。轉(zhuǎn)眼間，出現(xiàn)了（）。過了一會兒，太陽只露出了（）臉，呈現(xiàn)出（）色，卻沒有（）。然后太陽一步步，慢慢地（）。最后，太陽終于（），完全（），顏色由（）變成了光芒萬丈，四周的云片也被照得燦爛。你來用下面的句式說說日出時的景象吧！一片淺藍一道紅霞小半邊亮光紅努力上升沖破云霞跳出了海面深紅

有云時的海上日出又是怎樣的景象？有時太陽走進了云堆里，它的光線卻從云里射下來，直射到水面上。這時候要分辨出哪里是水，哪里是天，倒也不容易，因為我就只看見一片燦爛的亮光。陽光由上而下地“直射”到水面，水面就把光線由下而上地反射上天，這樣天光，水光融為一體，水天一色，所以“很難分辨出哪里是水，哪里是天”。有云時的海上日出

天邊有黑云時的海上日出又是怎樣的景象？有時天邊有黑云，而且云片很厚，太陽出來，人眼還看不見。然而太陽在黑云里放射的光芒，透過黑云的重圍，替黑云鑲了一道發(fā)光的金邊。后來太陽才慢慢地沖出重圍。出現(xiàn)在天空，甚至把黑云也染成了紫色或者紅色。這時候發(fā)亮的不僅是太陽、云和海水，連我自己也成了光亮的了。在黑云后面-給黑云鑲邊-沖出重圍-給黑云染色對比讀一讀，哪個句子更好？

1.然而太陽在黑云里放射的光芒，透過黑云的重圍，替黑云鑲了一道發(fā)光的金邊。1句好，更能體現(xiàn)黑云背后的太陽要沖破黑云的勢力，其威力勢不可擋。

2.然而太陽在黑云里放射的光芒，透過黑云的重圍，替黑云描了一道發(fā)光的金邊。把物體嵌入另一物體內(nèi)或圍在另一物體的邊緣太陽光給黑云勾畫了一道邊這句話可以把“染成”改為“涂成”嗎？為什么？后來太陽才慢慢地沖出重圍，出現(xiàn)在天空，甚至把黑云也染成了紫色或者紅色。不可以，“染成”是用染料著色，寫出了天空的云彩在太陽光的映照下慢慢變化的過程，而“涂成”速度之快讓人感覺不到云彩是慢慢變化的。有黑云時的海上日出晴天時的海上日出，走進云堆中的海上日出，有黑云時的海上日出……這景象真是讓人陶醉，難怪作者發(fā)出這樣的感嘆：這不是很偉大的奇觀嗎？反問句反問句式，語氣強烈，更能表達作者贊美大自然、熱愛大自然的感情。這是很偉大的奇觀。這句話還可以怎樣說？有興趣的同學可以去看看日出，結(jié)合自己的體會，說說課文描寫日出的精彩之處。（課后選做題）“好像負著重荷”“努力上升”“沖破”“跳出”第一處精彩：擬人生動形象地寫出了太陽升起時的緩慢和艱辛。從色彩變化、亮光變