電子病歷使用說明書

病歷用戶操作手冊簡要介紹電子病歷系統(tǒng)面對臨床醫(yī)生，實現(xiàn)了醫(yī)生日常書寫病歷的需求，它將病人在院期間的全部醫(yī)療信息通過計算機治理，并給醫(yī)生臨床工作供給很多有益幫助，通過電子病歷系統(tǒng)，可以將傳統(tǒng)病案中的大局部內(nèi)容電子化，是臨床信息系統(tǒng)的核心組成局部。(第一次安排可以使用00000醫(yī)生的用戶進入醫(yī)生站配制)：如醫(yī)生甲要治理內(nèi)一科、內(nèi)二科的病人。則要在電子病歷用戶權(quán)限治理添加兩個醫(yī)生甲的用戶信息，科室分別設(shè)為內(nèi)一科、內(nèi)二科，假設(shè)醫(yī)院要求實現(xiàn)三級檢診，則要分別設(shè)置，醫(yī)生所在科室的上級醫(yī)生和主任醫(yī)生，這樣上級人進展病歷添加，但是不能修改其他醫(yī)生創(chuàng)立的病歷。病人病歷的狀態(tài)分為：書寫狀態(tài)〔醫(yī)生還沒書寫完，或者寫完還沒有提交到質(zhì)控室、提交到質(zhì)控室、提交到病案室、最終病案歸檔。書寫病歷時盡量少使用表格病歷，如病人的主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、過敏史等不要用表格，國為這些都當做一個段落處理，以便其他地方能提取其數(shù)據(jù)。電子病歷病歷流程圖如下：住院醫(yī)生工作站住院醫(yī)生工作站導(dǎo)入患者信息，或his進入自我測試評分電子病案治理系統(tǒng)完成病案點擊完成再次評分選擇相應(yīng)的模板，生成相關(guān)病歷本科室修改臨床醫(yī)生質(zhì)控 編碼員簽名提交并保存病歷臨床醫(yī)生質(zhì)控返回醫(yī)生工作站修改歸檔上級醫(yī)生及主任醫(yī)師審核終未評分患者出院點擊完成,病案首頁方可打印完成病案首頁提交到電子病案系統(tǒng)名目1、 醫(yī)生操作員權(quán)限安排治理 3權(quán)限及用戶治理 3功能說明 42、病歷模板治理 5模板治理 5功能說明 5病歷名目 5模板編輯 63、簡潔元素治理 7簡潔元素 7簡潔元素功能說明 8\l“_TOC_250015“數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)元素 8\l“_TOC_250014“根本信息元素 8\l“_TOC_250013“字典元素 93.2.3段落元素 94.1簡單元素 10\l“_TOC_250012“5、各種常用醫(yī)生學達式 11\l“_TOC_250011“5.1各種醫(yī)生表達式 11\l“_TOC_250010“6、質(zhì)控設(shè)置 11\l“_TOC_250009“6.1系統(tǒng)表設(shè)置 11\l“_TOC_250008“7、病案質(zhì)控治理系統(tǒng) 12\l“_TOC_250007“8、醫(yī)生病歷書寫 13\l“_TOC_250006“醫(yī)生病歷書寫系統(tǒng) 13\l“_TOC_250005“醫(yī)生病歷書寫功能說明 14\l“_TOC_250004“9、質(zhì)控治理系統(tǒng) 16\l“_TOC_250003“質(zhì)控治理系統(tǒng) 16\l“_TOC_250002“質(zhì)控治理系統(tǒng)功能說明 16\l“_TOC_250001“質(zhì)控醫(yī)生使用說明 16\l“_TOC_250000“病案室歸檔使用說明 161、醫(yī)生操作員權(quán)限安排治理權(quán)限及用戶治理點擊‘操作’—>’操作員治理’?？梢赃M展操作員權(quán)限治理，功能如下治理介面如下:：功能說明功能說明:有些醫(yī)院一個醫(yī)生可以治理幾個科室的病人。相應(yīng)的科室都要添加相應(yīng)的醫(yī)生，醫(yī)生在相應(yīng)的科室都會有上級醫(yī)生、主任醫(yī)生，也就是說一個醫(yī)生可以有多個上級醫(yī)生，醫(yī)生可以書寫所管科室病人病歷，只有本人、上級醫(yī)生、主任醫(yī)生可以修改病歷，主任和上級級檢診。醫(yī)生治理權(quán)限可分為:一般治理〔書寫病歷、質(zhì)控治理(對病歷進展評分)、病案治理(對病歷進展歸檔治理)。窗口右邊的用戶權(quán)限。說明此醫(yī)生可以進展的權(quán)限操作。注：當醫(yī)院數(shù)據(jù)庫清空后，只能以00000全院這個醫(yī)生，來登陸。然后點擊“插入”菜單,選擇 ，來進展用戶治理。室與其相對應(yīng)2、病歷模板治理模板治理點擊‘操作’—>’模板治理’?？梢赃M展病歷模板編輯，功能如下功能說明病歷名目病歷輸入構(gòu)造，是病案名目。右鍵單擊病歷構(gòu)造名目，可以進展增加、修改、保存操作.，這里不要任憑去修改,名目構(gòu)造一般很少改。彈出菜單里面’模板連續(xù)顯示’意思是對名目病人病歷這個名目里面的病歷文件可以連續(xù)顯示在一個文檔里面，進展打印查看等需要，一般只有病程記錄需要設(shè)置成連續(xù)顯示。模板編輯點擊相應(yīng)名目后，名目里面的病歷模板會顯示在下面表格里面。如圖模板按’全院’’監(jiān)控內(nèi)容’’審簽’表示這份病歷是否要上級醫(yī)生或者主任醫(yī)生簽名,可以設(shè)置模板病種類型，以便增加病〔注：增加記錄后，要先點擊鼠標右鍵單擊彈出菜單的保存才可以進展模板病歷書寫〕增加完模板,簡潔簡單元素等、醫(yī)學表達式、表格等。醫(yī)學表達式、簡潔、簡單元素：點擊主菜單’插入’進展添加。簡單元素可以包括簡潔元素,一般主訴可以當作一個簡單元素處理，這樣一份病歷可以選擇多種主訴，再對主訴里面的簡潔元素進展操作，就可以完成主訴的構(gòu)造化編輯。雙擊簡潔、簡單元素則可以進展內(nèi)容選擇:如圖簡潔元素選擇：簡單元素用{}加以標注，簡潔元素用[]加以標注3、簡潔元素治理簡潔元素點擊‘操作’—>’簡潔元素編輯’。可以進展簡潔元素編輯，功能如下簡潔元素功能說明簡潔元素可以分為:數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)元素、描述病情及病人根本信息元素、字典元素。點擊病歷里面簡潔元素后下面會有一個藍色的下劃線標識,簡單元素點中后下劃線為紫紅色并監(jiān)測，元素可以進展男女性別監(jiān)控。數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)元素數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)元素:設(shè)置好讀取字段值便可以從數(shù)據(jù)庫中提取數(shù)據(jù)的元素,如:病人姓名、床號、姓別、年齡等,維護人員可以自行添加,但是后臺存儲過程也要加相應(yīng)字段。根本信息元素描述病情及病人根本信息元素：添加相應(yīng)的元素后，只要雙擊就可以進展內(nèi)容的書寫。簡潔元素編輯框，最下面一欄：多項選擇代表，彈出的選擇框是可以進展多個值的選擇。性別,則錯誤檢查時會有錯誤提示。當為數(shù)值數(shù)值元素時，可有最大值及最小值默認值設(shè)置等。是否為段落表示,此元數(shù)為段落元素。為現(xiàn)病史，主訴、過敏史等。段落元素主要是為了病歷數(shù)據(jù)共享設(shè)計。如主訴可以共享。字典元素字典元素：包括icd10,icd9,及藥品信管。如以下圖所示3.2.3段落元素要設(shè)置一個段落元素要分兩步走：1、先插入一個段落元素。就和簡潔元素一樣操作，也可以選中一段文本，再將其標識別段落元素2、假設(shè)其他病歷要引用段落元素值，只要將段落元素當簡潔元素插入便可.創(chuàng)立病歷時會自動引用段落內(nèi)容。簡單元素簡單元素界面點擊‘操作’—>’簡單元素編輯’?？梢赃M展簡潔元素編輯，功能如下簡單元素操作其操作和模板操作類似。里面可以插入簡潔元素、醫(yī)學表達式、一般模板等。右邊的列表框和名目都有相的彈出菜單,可以進展名目的操作修改，下面是相應(yīng)簡單元素的值列表。一個簡單元可以有多個值，每個值都可以當作一個小模板理。先增加簡單元素值，并保存后，再對其進憲編輯?？梢园岩粋€模板做個一份通用病歷，里面的主訴，可以當作一個簡單元素。每個簡單元素值代表一種疾病的主訴。5、各種常用醫(yī)生學達式5.1各種醫(yī)生表達式點擊主菜單‘插入’—>’醫(yī)學表達式’。可以進展醫(yī)學表達式編輯，功能如下里面封裝了十二個表達式的數(shù)據(jù)錄入6、質(zhì)控設(shè)置6.1系統(tǒng)表設(shè)置點擊主菜單‘操作’—>’系統(tǒng)表設(shè)置’?？梢赃M展質(zhì)控數(shù)據(jù)初始化設(shè)置，功能如下:病歷監(jiān)控設(shè)置：設(shè)置模板的監(jiān)控類型。評分設(shè)置:設(shè)置病歷的扣分工程。數(shù)據(jù)庫無素設(shè)置，是簡潔元素直接從數(shù)據(jù)庫里面取數(shù)據(jù)。主要取數(shù)據(jù)的字段名稱病歷模板排序是對病歷里面的模板進展排序，常用的可以排到前面。7、病案質(zhì)控治理系統(tǒng)點擊主菜單‘操作’—>’質(zhì)控治理系統(tǒng)’進展:病歷評分、環(huán)節(jié)質(zhì)控、終端質(zhì)控評分操作操作流程：假設(shè)病人完成了全部病歷書寫，可以單擊病歷完成提交到質(zhì)控科。質(zhì)控醫(yī)生核查病歷假設(shè)合格則提交到病案室。病案室治理員核查質(zhì)控科提交病歷，并完成最終歸檔操作。各環(huán)節(jié)可以進展評分操作。查看病歷書寫狀況，可以查看醫(yī)生書寫的病歷缺限。8、醫(yī)生病歷書寫醫(yī)生病歷書寫系統(tǒng)進入醫(yī)生工作站再進入電子病歷書寫治理系統(tǒng)如下：醫(yī)生病歷書寫功能說明圖中右鍵單擊病歷名目，可以在相應(yīng)的名目構(gòu)造中增加病歷，右鍵單擊病歷文件可以查看病歷文件屬性及刪除病歷，完成病歷如以下圖。通過右擊單份病歷可以進展掃瞄、編輯。病歷分為完成、未完成狀態(tài)。右擊單份病歷先擇‘文檔屬性’可以查看病歷屬性，進展病歷鎖定，修改簽審人等。主菜單點擊’編輯’可以為病歷設(shè)置網(wǎng)格線、頁眉橫線、及邊框。主菜單點擊’文件’可以進展格式套打、選擇打印、病歷續(xù)打。點擊’操作’——>‘錯誤檢查’可以進展單份病歷的檢誤檢索，在彈出的列表框中雙擊，進展定位操作,其監(jiān)控類型有：段落是否為空、元素是否為空、元素是否和病人性別相符、數(shù)值素是否超出了范圍。右邊名目是工作名目有兩個功能條：第一個功能條“工作名目”可以進展病歷書寫，其次個功能條”我的任務(wù)”假設(shè)全部病歷文件都已書寫完成，就可以將病人提交到質(zhì)控科。點擊操作菜單的,質(zhì)控人員進入質(zhì)控治理系統(tǒng)便可對病人進展評分及質(zhì)控,發(fā)送消等。9、質(zhì)控治理系統(tǒng)質(zhì)控治理系統(tǒng)點擊 進入質(zhì)控治理系統(tǒng)如以下圖：質(zhì)控治理系統(tǒng)功能說明質(zhì)控醫(yī)生使用說明病人病歷的狀態(tài)分為：書寫狀態(tài)〔醫(yī)生還沒書寫完，或者寫完還沒有提交到質(zhì)控室、提交到質(zhì)控室、提交到病案室、最終病案歸檔。每個步驟都是一步一步進展，當要取消歸檔到書寫狀態(tài)，也是一步一步操作，不能直接從歸檔變成病人病書寫狀態(tài)。并進展質(zhì)質(zhì)發(fā)送消息給醫(yī)生。假設(shè)質(zhì)控完成，便可提交到病案室。病案室人員可以再對進展歸檔操作。假設(shè)質(zhì)控不合格，剛可點擊”” ，要求醫(yī)生書重書寫。病案室歸檔使用說明可以對提交到病案室的病人，進展歸檔與取消歸檔。病歷使用中需要留意的問題病歷打印第一病歷打印時選擇為掃瞄模式，這樣一些元素框就不會打印在病歷中，其次此處的紙張規(guī)格肯定要和打印機默認的紙張規(guī)格全都〔類似于發(fā)票的設(shè)置〕，第三如病程記錄，醫(yī)生可能將首次病程記錄與每日病程記錄分開寫，打印時全部內(nèi)容必需連在一起就需要鼠標右鍵點擊病程記錄選擇連續(xù)顯示即可〔假設(shè)可能，盡量讓醫(yī)生將首次病程記錄和每日病程記錄寫在一份病歷中〕打印按鈕的使用打印和格式套打都是指打印全部病例，點擊之后可以選擇頁碼打印，套打即續(xù)打，點擊之后從光標所在行開頭打印，選擇打印指用光標選擇謀一份內(nèi)容進展打印〔此功能無意義且現(xiàn)在有問題所以不使用〕模板制作頁眉線，承受水平線，由于一旦格式變動頁眉線的位置不會隨著頁面格式的變動而變動，需要手動調(diào)整游標位置，很麻煩，不利于醫(yī)生的使用。如假設(shè)在本該顯示病例內(nèi)容的