新生兒科亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦病學(xué)習(xí)培訓(xùn)課件

亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦病新生兒科：日

期：2024年4月26日目錄CONTENTS12新生兒缺氧缺血性腦病亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦病(Hypoxia-ischemiaencephalopathy，HIE)是指足月和近足月新生兒由于圍生期缺氧導(dǎo)致的急性腦損傷，在臨床上表現(xiàn)出一系列神經(jīng)功能異常，病情嚴(yán)重者可留有不同程度神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。我國新生兒HIE的發(fā)生率為活產(chǎn)嬰兒的3%0~6%o，其中15%~20%在新生兒期死亡，存活者中25%~30%可能留有遠(yuǎn)期后遺癥，包括腦癱、癲癇、精神障礙.視聽障礙以及認(rèn)知和學(xué)習(xí)障礙等。目前唯一公認(rèn)的有效治療方法是亞低溫療法，主要應(yīng)用于足月兒中、重度HIE。概述HIE診斷與分度臨產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)時(shí)存在導(dǎo)致胎兒和新生兒急性缺氧缺血的病因;新生兒生后短時(shí)內(nèi)出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，至少持續(xù)24小時(shí)以上;輔助檢查證實(shí)有急性缺氧缺血后相應(yīng)改變，包括實(shí)驗(yàn)室、神經(jīng)影像、神經(jīng)電生理等;除外其他原因所導(dǎo)致的急性腦病和宮內(nèi)已發(fā)生的非急性期腦損傷。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組制訂的中國“新生兒缺氧缺血性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)”，可作為HIE診斷和分度的標(biāo)準(zhǔn)。此標(biāo)準(zhǔn)僅適用于足月新生兒HIE的診斷。臨床表現(xiàn)，是診斷HIE的主要依據(jù)，同時(shí)具備以下4條者可確診，第4條暫時(shí)不能確定者可作為擬診病例。1.有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史，以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)（胎心<100次/min，持續(xù)5min以上；和/或羊水Ⅲ度污染）或者在分娩過程中有明顯室息史;急性胎兒窘迫多發(fā)生在分娩期，多因臍帶異常、胎盤早剝、宮縮過強(qiáng)、產(chǎn)程延長及休克等引起。慢性胎兒窘迫常發(fā)生在妊娠晚期，常延續(xù)至臨產(chǎn)并加重，多因妊娠期高血壓疾病、慢性腎炎、糖尿病等所致。HIE診斷2.出生時(shí)有重度窒息，指Apgar評(píng)分1分鐘≤3分，并延續(xù)至5分鐘仍≤5分；和/或出生時(shí)臍動(dòng)脈血?dú)釶H≤7.03.出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、并持續(xù)至24h以上，如意識(shí)改變（過度興奮、嗜睡、昏迷），肌張力改變（增高或減弱），原始反射異常（吸吮、擁抱反射減弱或消失），病重時(shí)可有驚厥，腦干征狀（呼吸節(jié)律改變、瞳孔改變、對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失）和前囟張力增高。4.排除電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引起的抽搐，以及宮內(nèi)感染、遺傳代謝病和其他先天性疾病引起的腦損傷。HIE診斷HIE診斷HIE診斷HIE診斷缺氧后腦組織代謝改變：1.腦組細(xì)胞膜上鈉﹣鉀泵、鈣泵功能不足，使Na+、水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，造成細(xì)胞毒性腦水腫；2.Ca2＋通道開啟異常，大量Ca2+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)（鈣超載），導(dǎo)致腦細(xì)胞不可逆的損害，同時(shí)還可激活某些受其調(diào)節(jié)的酶，引起胞質(zhì)膜磷脂成分分解，從而進(jìn)一步破壞腦細(xì)胞膜的完整性及通透性；3.當(dāng)腦組織缺血時(shí)，ATP降解，腺苷轉(zhuǎn)變?yōu)榇吸S嘌呤；當(dāng)腦血流再灌注期重新供氧，次黃嘌呤在次黃嘌呤氧化酶的作用下產(chǎn)生氧自由基；4.能量持續(xù)衰竭時(shí)，興奮性氨基酸，尤其是谷氨酸在細(xì)胞外聚積產(chǎn)生毒性作用，進(jìn)一步誘發(fā)上述生化反應(yīng)，引起細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+內(nèi)流，自由基生成增多，以及腦血流調(diào)節(jié)障礙等相繼發(fā)生，最終導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫、凋亡和壞死。HIE發(fā)病機(jī)制的關(guān)鍵的環(huán)節(jié)是二次能量衰竭和細(xì)胞凋亡的發(fā)生，特別是遲發(fā)性能量衰竭，因此二次能量衰竭之間的潛伏期就是所謂的治療“時(shí)間窗”，目前普遍認(rèn)為亞低溫在缺氧缺血后6小時(shí)內(nèi)開始具有神經(jīng)保護(hù)作用。且啟動(dòng)亞低溫治療的時(shí)間越早，保護(hù)效果越明顯。HIE診斷亞低溫治療新生兒HIE臨實(shí)施亞低溫治療新生兒HIE臨實(shí)施亞低溫治療新生兒HIE可顯著改善神經(jīng)發(fā)育結(jié)局，已經(jīng)成為HIE常規(guī)治療手段。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組和中華兒科雜志編輯委員會(huì)組織專家制定了“亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦病專家共識(shí)（2022）”，適用于出生胎齡≥35周的新生兒HIE患者。HIE的亞低溫治療是指采用主動(dòng)降溫的方法，使體核溫度降低到33.0~34.0℃，并維持72h，然后緩慢復(fù)溫，以達(dá)到神經(jīng)保護(hù)效果。國際多中心大樣本研究證實(shí)亞低溫治療新生兒HIE能夠顯著降低病死率，同時(shí)可降低存活者不良神經(jīng)發(fā)育結(jié)局和腦癱的發(fā)生率，隨訪到學(xué)齡前期亞低溫治療的保護(hù)效果仍然存在。亞低溫治療納入標(biāo)準(zhǔn)①出生胎齡≥35周和出生體重≥2000g②胎兒或復(fù)蘇成功后的新生兒出現(xiàn)缺氧缺血證據(jù)，滿足以下4項(xiàng)中的任意1項(xiàng):.有胎兒宮內(nèi)窘迫的證據(jù)如子宮和（或）胎盤破裂、胎盤早剝、臍帶脫垂或嚴(yán)重胎心異常變異或晚期減速;.5minApgar評(píng)分≤5分，.臍血或生后1h內(nèi)動(dòng)脈（不能獲得動(dòng)脈血標(biāo)本時(shí)，可用毛細(xì)血管血或靜脈血代替）血?dú)夥治鰌H≤7.10，或堿剩余≥-12mmol/L;.出生后需正壓通氣>10min。③神經(jīng)功能評(píng)估提示存在中度以上的HIE。亞低溫治療納入標(biāo)準(zhǔn)為同時(shí)滿足①、②和③亞低溫治療新生兒HIE臨實(shí)施亞低溫治療亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦病專家共識(shí)（2022）推薦：不建議輕度HIE患兒常規(guī)進(jìn)行亞低溫治療，基于病情動(dòng)態(tài)觀察和腦電圖結(jié)果在充分考慮利弊的情況下決定是否啟動(dòng)亞低溫治療?！鲚p度HIE患兒同樣存在神經(jīng)發(fā)育障礙，多表現(xiàn)為輕微腦功能障礙、孤獨(dú)癥譜系障礙、行為異常、社會(huì)適應(yīng)障礙、學(xué)習(xí)困難、語言發(fā)育延遲等，這些需要更長的隨訪時(shí)間才能發(fā)現(xiàn)。目前，部分新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房對(duì)輕度HIE患兒也進(jìn)行亞低溫治療，且有逐漸增加趨勢?！鲚p度HIE患兒給予亞低溫治療可顯著降低磁共振成像檢查的異常率，提示輕度HIE患兒可能從低溫治療中獲益。輕度HIE患兒是否從亞低溫治療中獲益仍需要進(jìn)行設(shè)計(jì)良好的大樣本隨機(jī)臨床試驗(yàn)來證實(shí)其安全性和療效。①存在嚴(yán)重的先天性畸形;②顱腦創(chuàng)傷或中、重度顱內(nèi)出血;③全身性先天性病毒或細(xì)菌感染；④臨床有自發(fā)性出血傾向或血小板計(jì)數(shù)<50x109/L。亞低溫治療相對(duì)禁忌癥亞低溫治療新生兒HIE需要較強(qiáng)的危重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)和治療措施，需要具有新生兒重癥監(jiān)護(hù)床單位（包括心電監(jiān)護(hù)、經(jīng)皮脈搏氧飽和度、無創(chuàng)或有創(chuàng)血壓監(jiān)護(hù)，床旁血糖監(jiān)測、血?dú)夥治鲈O(shè)備、溫度監(jiān)測設(shè)備）和基本的支持治療設(shè)備（如新生兒保溫設(shè)備、有創(chuàng)呼吸支持治療、循環(huán)功能支持、腸外營養(yǎng)支持、驚厥管理）；可進(jìn)行頭顱磁共振成像檢查。亞低溫治療新生兒HIE臨實(shí)施臨床實(shí)施前的準(zhǔn)備：1.新生兒放置在遠(yuǎn)紅外輻射式搶救臺(tái)或暖箱中，優(yōu)先使用遠(yuǎn)紅外輻射式搶救臺(tái)。2.關(guān)閉遠(yuǎn)紅外輻射式搶救臺(tái)或暖箱電源。3.新生兒盡量裸露，除去新生兒身體部位一切可能的加溫設(shè)施。4.監(jiān)測心電、氧飽和度、血壓和體溫，可使用aEEG監(jiān)測腦功能。5.建立動(dòng)、靜脈通路。6.完善治療前檢查：常規(guī)ECG，血常規(guī)，CRP，血?dú)夥治?，乳酸，血電解質(zhì)（鈉、鉀、氯、鈣）,血糖，肝、腎功能，凝血功能，頭顱B超。亞低溫治療新生兒HIE臨實(shí)施亞低溫治療新生兒HIE臨實(shí)施亞低溫治療新生兒HIE臨實(shí)施亞低溫目標(biāo)溫度亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦病專家共識(shí)(2022)推薦:臨床狀態(tài)不穩(wěn)定患兒經(jīng)過積極對(duì)癥支持治療，病情穩(wěn)定后可啟動(dòng)亞低溫治療且目標(biāo)溫度為35℃，隨后根據(jù)患兒臨床狀態(tài)調(diào)整目標(biāo)溫度。如果出現(xiàn)下列情況應(yīng)暫緩啟動(dòng)亞低溫治療:(1)嚴(yán)重低氧血癥、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓。(2)低血壓、休克等循環(huán)功能障礙、心率持續(xù)小于80次/min或出現(xiàn)心律失常。(3)嚴(yán)重貧血，特別是血紅蛋白<90g/L。(4)出血傾向或凝血功能障礙:如活化部分凝血活酶時(shí)間>正常值2倍。這些患兒應(yīng)首先給予對(duì)癥和支持治療，等待病情穩(wěn)定后啟動(dòng)亞低溫治療，目標(biāo)溫度可調(diào)高到35℃，如果病情仍穩(wěn)定，逐漸將目標(biāo)溫度調(diào)到34℃。如果亞低溫治療過程中出現(xiàn)上述所列情況或者連續(xù)12h尿量<1ml/(kg·h)，也應(yīng)積極處理，可首先調(diào)高目標(biāo)溫度0.5~1.0℃，同時(shí)給予對(duì)癥和支持治療，如果癥狀不能緩解應(yīng)盡快啟動(dòng)復(fù)溫。亞低溫治療新生兒HIE臨實(shí)施并發(fā)癥（安全性）心排指數(shù)下將心律失常肺炎/敗血癥

凝血功能異常

局部寒冷損傷

復(fù)溫是高溫?fù)p傷

以上并發(fā)癥均非常少見亞低溫治療新生兒HIE臨實(shí)施亞低溫治療期間的監(jiān)護(hù)敗血癥的識(shí)別與管理早發(fā)性敗血癥與HIE部分表現(xiàn)類似如反應(yīng)差、窘迫、低Apgar評(píng)分，應(yīng)注意鑒別:低溫治療可能會(huì)增加膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)，可考慮應(yīng)用廣譜抗生素，但排出感染后應(yīng)盡早停用抗生素;低溫治療發(fā)生硬腫癥，應(yīng)注意熱卡供應(yīng)不足、感染、胎齡/體重低、溫度設(shè)置過低等。亞低溫治療新生兒HIE臨床實(shí)施復(fù)溫方法：緩慢復(fù)溫，復(fù)溫速度≤0.5℃/h，復(fù)溫時(shí)間≥5h有關(guān)亞低溫治療如何復(fù)溫的臨床研究缺乏。國際多中心臨床研究均采用緩慢復(fù)溫，復(fù)溫的時(shí)間≥5h，體溫上升≤0.5℃/h?？焖購?fù)溫可能引起低血容量性休克、高血鉀、凝血功能障礙、血糖紊亂、驚厥和低血壓等。因此應(yīng)對(duì)肛溫、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征進(jìn)行密切監(jiān)測。如果出現(xiàn)上述情況應(yīng)暫停復(fù)溫，維持原