新?lián)p傷病人護(hù)理

關(guān)于新?lián)p傷病人護(hù)理CompanyLogo定義損傷：指致傷因素作用于人體所導(dǎo)致的組織結(jié)構(gòu)破壞和生理功能障礙。第2頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo原因1、機(jī)械性損傷：指各種形式的暴力（如銳器切割傷、重力擠壓傷、頓器打擊、槍彈傷等）作用于機(jī)體所造成的損傷。2、物理性損傷：指由高溫、低溫、電流、放射線、激光、聲波等物理性因素造成的損傷。3、化學(xué)性損傷：如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、黃磷、毒氣等造成的損傷。4、生物性損傷：以毒蛇、狂犬和昆蟲咬傷最常見。除可引起局部的機(jī)械性損傷外，還可經(jīng)傷口帶入毒素和致病微生物。第3頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo第一節(jié)：創(chuàng)傷指各種形式的暴力（如銳器切割傷、鈍器打擊、重力擠壓傷、槍彈傷等）作用于機(jī)體所造成的損傷。第4頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo病因和分類

1、按致傷因素分：

銳器所致的刺傷、切割傷、穿透?jìng)?；鈍性暴力所致的挫傷、擠壓傷；切線方向暴力可致擦傷、撕裂傷等；機(jī)械牽拉暴力可致撕脫傷或脫套傷；子彈、彈片所致的火器傷。第5頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo病因和分類

2、按皮膚黏膜完整性分類：

閉合性損傷：皮膚保持完整性.多有鈍性暴力引起。

開放性損傷：受傷部位皮膚或黏膜完整性遭到破壞，深部組織傷口與外界相通。多有銳性暴力引起。第6頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo火器傷第7頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護(hù)理一、分類1．閉合性創(chuàng)傷損傷處皮膚或黏膜完整性保持良好（1）挫傷（2）扭傷（3）擠壓傷注意擠壓綜合征（4）爆震傷(沖擊傷)第8頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo2．開放性創(chuàng)傷深部組織經(jīng)傷口與外界相通（1）擦傷（2）刺傷（3）切割傷（4）裂傷（5）撕脫傷（6）火器傷第9頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo1、局部反應(yīng)：滲出、腫脹、白細(xì)胞等趨化因子積聚于傷處，同炎癥反應(yīng)。2、全身反應(yīng)：（1）發(fā)熱反應(yīng)：炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子等作用于下丘腦體調(diào)中樞。（2）神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)：兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素、胰高血糖素增高。（3）代謝反應(yīng)：三大物質(zhì)分解代謝增強(qiáng)。（4）免疫反應(yīng)：免疫力降低。（二）病理生理第10頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo創(chuàng)傷的修復(fù)1.創(chuàng)傷的修復(fù)過程：

充填期增生期塑型期（3-5d）（1-2w）(約1y）第11頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo創(chuàng)傷的修復(fù)2.傷口愈合的類型一期愈合二期愈合三期愈合

第12頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo創(chuàng)傷一期愈合模式圖1.創(chuàng)緣整齊，組織破壞少2.經(jīng)縫合，創(chuàng)緣對(duì)合，炎癥反應(yīng)輕3.表皮再生，少量肉芽組織從傷口緣長(zhǎng)入4.愈合后少量疤痕形成第13頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo一期愈合組織修復(fù)以本來細(xì)胞為主，僅含少量纖維組織，創(chuàng)口對(duì)合良好，整齊、平滑、呈線狀。預(yù)后功能良好。第14頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo二期愈合組織修復(fù)以纖維組織為主，創(chuàng)口較大，創(chuàng)緣不齊，通過肉芽組織增生和傷口收縮達(dá)到愈合。預(yù)后不良第15頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo創(chuàng)傷二期愈合模式圖1.創(chuàng)口大，創(chuàng)緣不整，組織破壞多2.傷口收縮，炎癥反應(yīng)重3.肉芽組織從傷口底部及邊緣將傷口填平，然后表皮再生4.愈合后形成疤痕大第16頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo創(chuàng)傷的修復(fù)3.影響修復(fù)的因素局部因素：如局部感染、異物殘留、缺損組織大等。全身因素：如營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、貧血、肥胖、疾病、藥物使用、免疫力低下者。第17頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo四、護(hù)理評(píng)估一、健康史—受傷、既往史二、身體狀況—局部、全身、實(shí)驗(yàn)室、心理社會(huì)第18頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo1.局部癥狀疼痛：2-3d逐漸緩解，若持續(xù)加重，可能為感染；創(chuàng)傷并發(fā)休克時(shí)常無主訴，內(nèi)臟損傷所致疼痛定位不準(zhǔn)確。腫脹：局部出血及創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)所致，腫脹處可有觸痛、紅、青紫、瘀斑或水腫。功能障礙：因解剖結(jié)構(gòu)破壞、疼痛或炎癥反應(yīng)所致。臨床表現(xiàn)第19頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo1.局部癥狀傷口和創(chuàng)面：開放性傷口的特有征象。按傷口清潔度可分為三度：

1）清潔傷口2）污染傷口3）感染傷口第20頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo1.局部癥狀傷口并發(fā)癥—影響傷口愈合甚至威脅生命傷口出血：傷口感染：化膿性感染最常見；傷口裂開：指?jìng)谖从?，皮膚以下各層或全層完全分離。第21頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo2.全身表現(xiàn)發(fā)熱：創(chuàng)傷出血或組織壞死分解產(chǎn)物吸收以及術(shù)后均可發(fā)生吸收熱。全身炎癥反應(yīng)綜合癥：其他：口渴、尿少、疲倦、失眠等。并發(fā)癥：化膿性感染、創(chuàng)傷后休克，甚至MSOF.第22頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo創(chuàng)傷第23頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo二、護(hù)理評(píng)估

(一)健康史應(yīng)詢問有無銳器、彈片、鈍性暴力及高氣浪等暴力作用于身體了解受傷的時(shí)間、部位、所處姿勢(shì)以及傷后處理經(jīng)過第24頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo（三）心理－社會(huì)狀況可能出現(xiàn)焦慮不安，恐懼，暴躁易怒，甚至失去理智也可情緒抑郁、意志消沉、自責(zé)、悔恨、甚至絕望第25頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo（四）輔助檢查1．實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)和血細(xì)胞比容檢查可了解失血情況及感染情況尿常規(guī)可提示泌尿系統(tǒng)有無損傷血液電解質(zhì)化驗(yàn)和血?dú)夥治隹闪私怏w液平衡失調(diào)狀況第26頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo2．穿刺及導(dǎo)尿檢查胸腹腔穿刺檢查可用以判斷內(nèi)臟受損破裂情況導(dǎo)尿檢查可幫助診斷尿道、膀胱損傷第27頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo五、治療要點(diǎn)局部治療1.閉合性損傷：無合并傷者休息、冷敷、理療等。2.開放性損傷：及早的清創(chuàng)縫合（傷后6-8h是最佳清創(chuàng)時(shí)機(jī)），即在麻醉下徹底清洗傷口，去除失活組織、異物、血塊等，使污染傷口變?yōu)榍鍧嵒蚪咏鍧崅冢瑺?zhēng)取一期愈合。第28頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo清創(chuàng)術(shù)1清洗去污

過氧化氫或生理鹽水沖洗傷口，除去傷口內(nèi)可見的異物、血凝塊等。第29頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo2清理傷口

麻醉消毒后檢查傷口組織受傷情況，清理血塊和異物，切除失活組織，修剪傷口邊緣皮膚。第30頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo清創(chuàng)術(shù)3包扎

清創(chuàng)后創(chuàng)面用敷料覆蓋加以包扎，目的是保護(hù)傷口、減少污染，有助于止血和固定敷料.第31頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo三、護(hù)理診斷及合作性問題1．急性疼痛與組織損傷有關(guān)。2．組織完整性受損與開放性傷口有關(guān)。3．體液不足與創(chuàng)傷后失血、失液等因素有關(guān)。4．焦慮與組織受損、擔(dān)心影響生活和工作有關(guān)。5．潛在并發(fā)癥休克、擠壓綜合征。第32頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo護(hù)理目標(biāo)病人疼痛緩解或消失體液平衡得到恢復(fù)和維持焦慮減輕或消除、情緒穩(wěn)定第33頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo護(hù)理創(chuàng)傷，尤其是嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救護(hù)是對(duì)醫(yī)護(hù)工作者整體能力的考驗(yàn)和挑戰(zhàn)。急救的首要目的是爭(zhēng)分奪秒地?fù)尵壬?，?yōu)先處理危及病人生命的緊急問題。第34頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo軟組織閉合性創(chuàng)傷的護(hù)理觀察病情局部制動(dòng)：抬高患肢15-30°減輕腫脹和疼痛。局部治療：早期冷敷，減少滲血和腫脹，48h后可熱敷和理療，促進(jìn)炎癥吸收和消退。血腫較大者，無菌技術(shù)下穿刺抽吸，加壓包扎，預(yù)防感染。促進(jìn)功能恢復(fù)：理療、按摩、功能鍛煉。第35頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo軟組織開放性創(chuàng)傷的護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備：配合醫(yī)生行清創(chuàng)手術(shù)。術(shù)后護(hù)理：

觀察病情；加強(qiáng)支持治療；預(yù)防感染；心理護(hù)理；功能鍛煉。第36頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo第三節(jié)燒傷病人的護(hù)理現(xiàn)場(chǎng)急救與診治1.脫離致傷源:⑴滅火；⑵冷療（水溫5-20度時(shí)間0.5-1h,以不痛為準(zhǔn)。）2.處理危及生命的合并傷:出血.窒息.氣胸等。3.保持呼吸道通暢。4.鎮(zhèn)靜止痛。5.補(bǔ)液:口服含鹽飲料或者靜脈補(bǔ)液。6.應(yīng)用抗生素。7.保護(hù)創(chuàng)面:用干凈床單.衣服包裹創(chuàng)面。8.后送。第37頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo第三節(jié)燒傷病人的護(hù)理第38頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo一、概述（略講、了解）1.燒傷的定義（廣義和狹義）2.燒傷的致傷原因熱力（熱水、蒸汽、火焰）致傷原因化學(xué)物質(zhì)（強(qiáng)酸、強(qiáng)堿）電放射線概述燒傷第39頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo病理生理1急性液體滲出期（休克期）2感染期從滲出轉(zhuǎn)換為吸收3修復(fù)期包括創(chuàng)面修復(fù)和功能修復(fù)第40頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo休克期：傷后48-72h內(nèi)，大量體液滲出，易發(fā)生低血容量性休克感染期：72h后，創(chuàng)面、滲液利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素修復(fù)期：傷后5-8天始第41頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo（一）健康史：（了解）了解病人致傷的原因。詢問病人受傷的時(shí)間及部位、傷后處理方式和時(shí)間。（二）身體狀況（掌握、重點(diǎn)）

1.燒傷程度估計(jì)（分為面積、深度、程度三部分）（1）面積估計(jì)：新九分法（口訣）、手掌法。引用病例二、燒傷的護(hù)理評(píng)估（第42頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo第43頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo手掌法第44頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo燒傷面積的計(jì)算1.中國(guó)九分法:成人:將體表面積分成11個(gè)9%和1個(gè)1%。小兒:頭大，下肢小的特點(diǎn)，頭頸部和雙下肢用公式計(jì)算，其余部位和成人一樣。公式:頭頸部=9+（12-年齡），雙下肢=46-（12-年齡）2手掌法：將病人的手五指并攏，單掌面積為體表面積的1%。第45頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo第46頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo第47頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo（2）深度估計(jì)：“三度四分法”即（I°、淺II°、深I(lǐng)I°、III°燒傷）3）程度判斷：輕度燒傷：II°面積<9%中度燒傷：II°面積10%-29%III°面積不足10%重度燒傷：總燒傷面積達(dá)30%-49%或III°面積達(dá)10%-19%II°、III°燒傷并休克、吸入性損傷特重?zé)齻嚎偀齻娣e>50%、III°>20%或已有嚴(yán)重并發(fā)癥第48頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo第49頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo第50頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo第51頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo第52頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo燒傷深度估計(jì)Ⅰ度：表皮層；紅斑；燒灼感；1周愈合無疤痕。淺Ⅱ度：真皮淺層；大水皰,去皰皮后創(chuàng)基潮紅；劇痛；2周愈合；無疤痕。深Ⅱ度

：真皮深層；小水皰，去皰皮后創(chuàng)基紅白相間；疼痛遲鈍；4周愈合；留疤痕。Ⅲ度：全層皮膚，甚至肌肉骨骼；皮革狀，焦痂，蒼白；疼痛消失；3-4周溶痂后須植皮才能愈合；留疤痕。第53頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo燒燙傷淺二度燒燙傷一度第54頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo燒燙傷深二度燒燙傷深二度燒燙傷三度第55頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo燒傷嚴(yán)重程度分類輕度燒傷：燒傷總面積在9%以下的Ⅱ度燒傷中度燒傷：總面積10%~29%之間，或Ⅲ度燒傷面積在10%以下重度燒傷：總面積在30%~49%之間，或Ⅲ度燒傷面積在10%~19%之間，或燒傷面積不足30%，但有下列情況之一者：1、全身情況重或已有休克；2、復(fù)合傷；3、中、重度吸入性損傷特重?zé)齻嚎偯娣e在50%以上，或Ⅲ度燒傷在20%以上第56頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo

即呼吸道、頭面頸部燒傷特殊部位的燒傷：第57頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo第58頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo第59頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo第60頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo1.現(xiàn)場(chǎng)急救護(hù)理:清除致傷因素、搶救生命、防治休克、保護(hù)創(chuàng)面、轉(zhuǎn)送病人。2.病情觀察：全身、創(chuàng)面情況（感染征象））四燒傷的護(hù)理措施、第61頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo火場(chǎng)逃生與自救第62頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo（2）創(chuàng)面護(hù)理：初期創(chuàng)面清創(chuàng)包扎療法暴露療法去痂和植皮感染創(chuàng)面護(hù)理特殊部位燒傷護(hù)理（3）防治感染：應(yīng)用抗生素（防止不良反應(yīng)及二重感染）做好消毒隔離工作第63頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo第64頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo第65頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo第66頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo第67頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo3.治療配合：（重點(diǎn)、難點(diǎn)）（1）補(bǔ)液護(hù)理：補(bǔ)液量的計(jì)算——引用病例傷后第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量=（Ⅱ°+Ⅲ°）面積×kg×1.5+2000（小兒1.8，嬰兒為2）傷后8小時(shí)：輸總量的一半傷后第二個(gè)24小時(shí)輸液總量：傷后第一個(gè)24小時(shí)的一半+生理要量

休克期每日補(bǔ)液量（ml）：生理需要量（ml）+燒傷面積（%）×1ml×kg

每小時(shí)、公斤體重尿量（ml/h/kg第68頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo燒傷的液體治療(2)小兒:2歲以下第一個(gè)24h液體量:

膠體和電解質(zhì)=面積×體重×2.0ml

基礎(chǔ)水份100ml-150ml/kg/d;

第二個(gè)24h液體量:膠體和電解質(zhì)為第一個(gè)24h膠體和電解質(zhì)量的一半,

而基礎(chǔ)水份不變。

2歲以上第一個(gè)24h液體量：膠體和電解質(zhì)=面積×體重×1.75ml,基礎(chǔ)水份為

50-100ml/kg/d,其余不變。第69頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo燒傷病人的麻醉術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備早期手術(shù)可減弱SIRS的誘因，液體復(fù)蘇一結(jié)束可能就需麻醉、手術(shù)。一、呼吸功能評(píng)估：是否累積氣道、合并低氧血癥。二、循環(huán)系統(tǒng)的評(píng)估：嚴(yán)重?zé)齻袕V泛的血管滲出→低血容量、組織低灌注。三、禁食時(shí)間高代謝四、鎮(zhèn)靜五、手術(shù)室溫26-28℃第70頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo第71頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo第二節(jié)燒傷病人的麻醉麻醉藥物選擇一、誘導(dǎo)與維持：小兒常用氯胺酮，成人常規(guī)維持避免氟烷，以降低心率失常的發(fā)生率。二、鎮(zhèn)痛：初期靜注阿片類藥物是主要手段。初期后疼痛分為背景疼痛和操作疼痛。三、肌松藥：琥珀膽堿加重高鉀血癥，燒傷后1年避免使用對(duì)非去極化肌松藥有抵抗現(xiàn)象四、局麻藥：可為燒傷創(chuàng)面和供皮區(qū)提供鎮(zhèn)痛恩納乳膏五、其他藥物：腎上腺素預(yù)防性應(yīng)用抗生素?zé)o益處

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