動(dòng)脈粥樣硬化

關(guān)于動(dòng)脈粥樣硬化

繼發(fā)性高血壓（secondaryhypertension）定義：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高主要病因：腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎血管性高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤皮質(zhì)醇增多癥主動(dòng)脈縮窄第2頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）腎實(shí)質(zhì)性高血壓第3頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天

最常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓病因：急、慢性腎小球腎炎糖尿病腎病慢性腎盂腎炎多囊腎和腎移植后等發(fā)病機(jī)制：腎單位大量丟失，導(dǎo)致水鈉潴留和細(xì)胞外容量增加RAAS激活與排鈉減少高血壓又升高腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變

惡性循環(huán)（一）腎實(shí)質(zhì)性高血壓

第4頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷及鑒別診斷：

腎穿刺組織學(xué)檢查——確診

注意與原發(fā)性高血壓伴腎臟損害相鑒別。

第5頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)性高血壓伴腎臟損害的鑒別原發(fā)性高血壓伴腎臟損害腎實(shí)質(zhì)性高血壓長(zhǎng)時(shí)間高血壓控制不佳后出現(xiàn)腎功能異常腎功能不良后出現(xiàn)高血壓腎小管濃縮功能障礙（夜尿、低比重尿）腎小球?yàn)V過(guò)功能障礙（蛋白尿）面色紅潤(rùn)面色蒼白（合并貧血）血壓較容易控制血壓高且難以控制第6頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療：嚴(yán)格控制鈉鹽攝入,＜3g/d通常需要降壓藥物聯(lián)和使用，將血壓控制在130/80mmHg以下應(yīng)包括ACEI或ARB——減少蛋白尿、延緩腎功惡化

第7頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天是單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄引起的高血壓

（二）腎血管性高血壓第8頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因：多發(fā)性大動(dòng)脈炎腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制：腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血，激活RAAS

（二）腎血管性高血壓第9頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷：

1.凡迅速進(jìn)展或突然加重的高血壓均應(yīng)懷疑本病

2.大多有舒張壓中、重度升高；

3.上腹部或背部肋脊角可聞及雜音；

4.腎動(dòng)脈造影可明確診斷和狹窄部位第10頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療：

1.經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù)；2.手術(shù)治療：血運(yùn)重建；腎移植；腎切除。3.降壓藥物治療：（1）不適宜上述治療者（2）雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側(cè)

腎功能較差的患者禁用ACEI或ARB（藥物解除缺血腎臟出球小動(dòng)脈的收縮功能——腎小球內(nèi)囊壓力下降——腎功惡化）第11頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因及發(fā)病機(jī)理：腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過(guò)多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留所致

（三）原發(fā)性醛固酮增多癥第12頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷：1.多數(shù)患者長(zhǎng)期低血鉀，有無(wú)力、周期性麻痹、煩渴、多尿等癥。血壓大多輕中度升高

2.實(shí)驗(yàn)室檢查低血鉀、高血鈉、代堿，少數(shù)患者血鉀正常，血漿腎素活性降低，血尿醛固酮增多，血漿醛固酮/腎素比值增大，超聲、放射性核素、CT可確定病變性質(zhì)和部位。

（三）原發(fā)性醛固酮增多癥第13頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療：1.首選手術(shù)治療(腎上腺皮質(zhì)腺瘤或癌腫)2.腎上腺皮質(zhì)增生術(shù)后效果相對(duì)較差，術(shù)后仍需降壓治療，宜選擇螺內(nèi)酯和長(zhǎng)效鈣拮抗劑第14頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（四）嗜鉻細(xì)胞瘤

發(fā)病機(jī)制：

嗜鉻細(xì)胞間歇或持續(xù)釋放過(guò)多腎上腺素去甲腎上腺素多巴胺

第15頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（四）嗜鉻細(xì)胞瘤

診斷：1.典型的發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動(dòng)過(guò)速、頭痛、出汗、面色蒼白2.此時(shí)血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物3-甲氧基4-羥基苦杏仁酸（VMA）顯著升高3.超聲、放射性核素、CT或磁共振等可作定位診斷。。

第16頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療：

1.首選手術(shù)治療

2.不能手術(shù)者選用α和β受體阻滯劑聯(lián)合降壓第17頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天（五）皮質(zhì)醇增多癥（Cushing綜合征）

病因及發(fā)病機(jī)理：

1、主要由于促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌過(guò)多導(dǎo)

致腎上腺皮質(zhì)增生

2、腎上腺皮質(zhì)腺瘤，引起糖皮質(zhì)激素過(guò)多所致。

第18頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天

診斷

1.高血壓同時(shí)有向心性肥胖、滿月臉、水牛背、

皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高等表現(xiàn)；

第19頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天

診斷2.24小時(shí)尿17-羥和17-酮類固醇增多

地塞米松抑制試驗(yàn)

腎上腺皮質(zhì)激素興奮試驗(yàn)有助于診斷

3.腎上腺CT、蝶鞍X線、放射性核素可明確病變

部位。

第20頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療：

1.采用手術(shù)、放射、藥物根治病變本身

2.降壓治療可采用利尿劑和其他降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。第21頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天（六）主動(dòng)脈縮窄第22頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（六）主動(dòng)脈縮窄病因：多為先天性，少數(shù)是多發(fā)性大動(dòng)脈炎所致診斷:上肢血壓增高而下肢血壓不高或反而降低血管雜音胸片見(jiàn)肋骨受側(cè)支動(dòng)脈侵蝕引起的切跡主動(dòng)脈造影可確定診斷。治療：介入擴(kuò)張支架植入、手術(shù)療法第23頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天第四章動(dòng)脈粥樣硬化

和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第24頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天第一節(jié)動(dòng)脈粥樣硬化

（atherosclerosis）

動(dòng)脈硬化：動(dòng)脈管壁增厚變硬，失去彈性

和管腔縮小的一組疾病。第25頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天常見(jiàn)的動(dòng)脈硬化類型小動(dòng)脈硬化：彌漫性增生性病變。小型動(dòng)脈——腎、視網(wǎng)膜。動(dòng)脈中層硬化：管壁中層廣泛鈣沉積中型動(dòng)脈——四肢動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化：病變從內(nèi)膜開(kāi)始，多種病變合并存在。大、中、小型動(dòng)脈最重要、最常見(jiàn)第26頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因

病因不清多種因素作用于不同環(huán)節(jié)導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展。這些因素稱為危險(xiǎn)因素（RiskFactors）。第27頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天不可改變的危險(xiǎn)因素年齡Age：>40-years-old

男性：女性絕經(jīng)后性別：M/Fabout2：1早發(fā)冠心病、糖尿病、高血壓、血脂異常家族史第28頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天可控制的危險(xiǎn)因素血脂異常

Dislipidemia

最重要的危險(xiǎn)因素。總膽固醇>5.18mmol/LLDL>3.37mmol/L，氧化LDLHDL＜1.04mmol/LTG>1.7mmol/L

第29頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天ApoA

:HDL的運(yùn)載蛋白

ApoB

:LDL的運(yùn)載蛋白

Lp(ａ)

：Lp(ａ)脂質(zhì)成分與LDL相似，蛋白質(zhì)部分由ApoB100和特異性抗原ApoA組成第30頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天高血壓

Hypertension3-4倍收縮壓、舒張壓、脈壓增高及舒張壓降低（＜70mmHg）都與本病密切相關(guān)。

SBP>120mmHg即有意義國(guó)內(nèi)資料顯示SBP120～139mmHg時(shí)，冠心病的發(fā)病率較SBP<120mmHg時(shí)增高40％。第31頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病Diabetesmellitus

、糖耐量異常、胰島素抵抗數(shù)倍胰島素抵抗（insulinresistance，IR）是指必須以高于正常的血胰島素釋放水平來(lái)維持正常的糖耐量。吸煙Smoking2-6倍主動(dòng)吸煙，被動(dòng)吸煙。第32頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天

肥胖Obesity,overweight

：體重指數(shù)（BMI）＝體重（kg）/身高（m2）

20～24為正常體力活動(dòng)減少inactivity

第33頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天其它：

A型性格，不良生活方式，病毒、衣原體感染，久坐不動(dòng)目前認(rèn)為：胰島素抵抗在中國(guó)人群內(nèi)對(duì)心血管病危險(xiǎn)因素的聚集性起重要作用。高TG、低HDL、超重、肥胖、高血壓、高總膽固醇、高尿酸。第34頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制第35頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋中間階段損傷動(dòng)脈粥樣硬化纖維斑塊復(fù)合病變破裂

動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程

-內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說(shuō)

主要為脂肪積聚平滑肌細(xì)胞和膠原增生栓塞出血

內(nèi)皮功能不全ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998

從十幾歲開(kāi)始

從30歲開(kāi)始

從40歲開(kāi)始第36頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天第37頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)外膜第38頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊外膜第39頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天第40頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)分期和分類4期

1)

無(wú)癥狀期或稱隱匿期

silent2)缺血期IschemicAP,TIA,HP3)壞死期NecrosisAMI,stroke4)纖維化期FibrosisHF

第41頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成:

具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過(guò)程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風(fēng)/TIA

嚴(yán)重的下肢缺血臨床無(wú)癥狀心血管死亡年齡增長(zhǎng)穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACS*ACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過(guò)性腦缺血發(fā)作缺血性腎病缺血性腸病第42頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈粥樣硬化的臨床表現(xiàn)主要是有關(guān)器官受累后出現(xiàn)的表現(xiàn)一般表現(xiàn)：腦力和體力衰退主動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化腦動(dòng)脈粥樣硬化腎動(dòng)脈粥樣硬化腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化四肢動(dòng)脈粥樣硬化第43頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天主動(dòng)脈粥樣硬化

①收縮期血壓升高，脈壓增寬，促脈。

X線表現(xiàn)：主動(dòng)脈結(jié)向左上方突出，有時(shí)可見(jiàn)片狀或弧狀鈣質(zhì)沉著陰影第44頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天

②

主動(dòng)脈瘤：腹主動(dòng)脈瘤；胸主動(dòng)脈瘤：胸痛、氣急、吞咽困難、咯血、聲音嘶啞、氣管移位或阻塞、上腔靜脈或肺靜脈受壓.第45頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天

③

主動(dòng)脈夾層影像學(xué)檢查瘤樣主動(dòng)脈擴(kuò)張最嚴(yán)重后果：主動(dòng)脈瘤破裂，血液滲入主動(dòng)脈壁中層，形成夾層血腫.第46頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天冠狀動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊與穩(wěn)定斑塊第47頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦動(dòng)脈粥樣硬化腦缺血缺血性腦卒中腦萎縮第48頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎動(dòng)脈粥樣硬化頑固性高血壓腎動(dòng)脈血栓形成：腎區(qū)疼痛、尿閉、發(fā)

熱,腎萎縮，導(dǎo)致腎衰竭.腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化腸系膜動(dòng)脈血栓形成.第49頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天

四肢動(dòng)脈粥樣硬化下肢動(dòng)脈較多見(jiàn)。下肢發(fā)涼、麻木、間歇性跛行，導(dǎo)致持續(xù)性疼痛，壞疽。足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失.第50頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查（Labstudies）1)Bloodlipide2)X線檢查X-ray3)多普勒超聲檢查Ultrosound4)CTandMRI5)血管造影Angioscopy最直接的方法6）血管內(nèi)超聲顯像（IVUS）、血管鏡檢查第51頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷Diagnosis

年長(zhǎng)、血脂異常、血管狹窄性或擴(kuò)張性病變，能除外其它疾病所致的血管病變考慮診斷本病。第52頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天防治Preventionandtreatment

㈠一般防治措施：

1.合理膳食Diet：在維持身體健康、維持理想體重恒定的前提下控制總熱量。膳食品種的選擇：低飽和脂肪酸、低糖、低鹽、低膽固醇。第53頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.適當(dāng)?shù)捏w力勞動(dòng)和體育活動(dòng)

PhysicalActivity3.戒煙Givingupsmoking、限酒4.生活規(guī)律、心情舒暢5.控制與動(dòng)脈硬化相關(guān)的其它疾病

treatHP,DM,Dyslipidemia，Weightcontrol6.主觀能動(dòng)性

第54頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈粥樣硬化的防治

1.擴(kuò)張血管藥物Vesseldilators2.調(diào)整血脂藥物

Regulatingthedyslipidemias:

基礎(chǔ)：飲食調(diào)節(jié)

㈡藥物治療Drugs

第55頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天

主要降低膽固醇，也降低甘油三酯的藥物：

DecreasingLDL-CIncreasingHDL-C

DecreasingTG

他汀類藥物Statins【3羥3甲戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑】第56頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥理作用：①抑制膽固醇合成，促進(jìn)LDL、VLDL通過(guò)受體途徑代謝，降低LDL含量，增高HDL含量。②調(diào)脂外作用：穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣斑塊，防止斑塊破裂、繼發(fā)出血、血栓形成。第57頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天

副作用：肝功損害、橫紋肌溶解常用制劑：洛伐他汀（Lovastatin)

普伐他?。≒rovastatin）

辛伐他汀（Simvastatin）

氟伐他?。‵luvastatin）

阿妥伐他?。ˋtorvastatin）瑞蘇伐他汀(Resouvastatin)第58頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天

主要降低血TG，也降低血膽固醇的藥物貝特類fibrate