呼吸衰竭的診治與護(hù)理課件

呼吸衰竭的診治與護(hù)理

呼吸衰竭的診治與護(hù)理Contents4呼吸衰竭的定義和分類1235呼吸衰竭的病因和發(fā)病機(jī)制呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)呼吸衰竭的治療和護(hù)理呼吸衰竭的診治與護(hù)理定義呼吸衰竭是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。呼吸衰竭的診治與護(hù)理肺通氣和肺換氣肺泡與肺毛細(xì)血管血液之間的氣體交換過程。進(jìn)入肺泡的氧通過肺泡毛細(xì)血管進(jìn)入血循環(huán)，而血中的二氧化碳通過彌散排到肺泡肺換氣發(fā)生在肺泡肺通氣肺換氣肺與外界環(huán)境之間的氣體交換過程肺通氣發(fā)生在氣道呼吸衰竭的診治與護(hù)理氣體交換模式圖呼吸衰竭的診治與護(hù)理分類1

按血?dú)夥治龇诸?/p>

I型呼吸衰竭Ⅱ型呼吸衰竭2

按發(fā)病急緩分類

急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭3

按發(fā)病機(jī)制分類泵衰竭肺衰竭呼吸衰竭的診治與護(hù)理按照血?dú)夥治龇诸悽裥秃粑ソ?/p>

Ⅱ型呼吸衰竭缺氧性呼吸衰竭高碳酸性呼吸衰竭血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)是PaO2<60mmHg，同時(shí)伴有PaCO2>50mmHg。肺泡通氣不足所致，伴或不伴有換氣功能障礙。COPD、重癥哮喘、突發(fā)大量氣胸。血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)是PaO2<60mmHg，PaCO2降低或正常。肺換氣障礙（通氣/血流比例失調(diào)、彌散功能損害和肺動(dòng)-靜脈分流）。嚴(yán)重肺部感染性疾病、間質(zhì)性肺疾病、急性肺栓塞、ARDS等。呼吸衰竭的診治與護(hù)理呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制呼吸衰竭的診治與護(hù)理發(fā)病機(jī)制和病理生理肺泡通氣不足彌散障礙肺泡通氣與血流比例失調(diào)肺內(nèi)動(dòng)靜脈解剖分流增強(qiáng)氧耗量增加呼吸衰竭的診治與護(hù)理肺泡通氣不足

靜息條件下，總肺泡通氣量為4L/min，才能維持正常的肺泡氧和二氧化碳分壓。如通氣量不足，產(chǎn)生缺O(jiān)2和CO2潴留，為Ⅱ型呼衰。分為阻塞性和限制性通氣不足。呼吸衰竭的診治與護(hù)理彌散功能肺泡彌散是肺泡內(nèi)氣體中和肺泡壁毛細(xì)血管中的氧和二氧化碳，通過肺泡壁毛細(xì)血管膜進(jìn)行氣體交換的過程。CO2的彌散速度為O2的21倍，實(shí)際上不存在CO2的彌散功能障礙。故在彌散障礙時(shí)，通常以低氧血癥為主。

呼吸衰竭的診治與護(hù)理通氣血流比例失調(diào)（兩種形式）部分肺泡通氣不足部分肺泡血流不足肺血管病變?nèi)绶嗡ㄈ鹚ㄈ课谎鳒p少，通氣/血流比值增大，肺泡通氣不能被充分利用。肺部病變?nèi)绶窝?、肺不張、肺水腫等引起病變部位的肺泡通氣不足，通氣/血流比值減小。呼吸衰竭的診治與護(hù)理呼吸衰竭的診治與護(hù)理肺內(nèi)動(dòng)-靜脈解剖分流增加肺動(dòng)脈內(nèi)的靜脈血未經(jīng)氧合直接流人肺靜脈，導(dǎo)致PaO2降低。在這種情況下，提高吸氧濃度并不能提高分流靜脈血的血氧分壓。常見于肺動(dòng)-靜脈瘺、肺不張、肺水腫和肺炎實(shí)變等。呼吸衰竭的診治與護(hù)理氧耗量增加發(fā)熱寒顫抽搐呼吸困難耗氧量缺氧加重呼吸衰竭的診治與護(hù)理發(fā)病機(jī)制（小結(jié)）肺泡通氣不足

通氣功能障礙

Ⅱ型呼衰通氣/血流比例失調(diào)肺動(dòng)-靜脈樣分流彌散障礙氧耗量增加

換氣功能障礙

Ⅰ型呼衰

加重呼衰呼吸衰竭的診治與護(hù)理【病因】氣道阻塞性病變氣管-支氣管的炎癥、痙攣、腫瘤、異物、纖維化瘢痕，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、重癥哮喘等引起氣道阻塞和肺通氣不足，或伴有通氣／血流比例失調(diào)，導(dǎo)致缺氧和CO2儲留，發(fā)生呼吸衰竭。肺組織病變各種累及肺泡和（或）肺間質(zhì)的病變，如肺炎、肺氣腫、嚴(yán)重肺結(jié)核、彌漫性肺纖維化等，均致肺泡減少、有效彌散面積減少、肺順應(yīng)性減低、通氣／血流比例失調(diào)，導(dǎo)致缺氧或合并CO2潴留。肺血管疾病肺栓塞、肺血管炎等可引起通氣／血流比例失調(diào)，或部分靜脈血未經(jīng)過氧合直接流人肺靜脈，導(dǎo)致呼吸衰竭。胸廓與胸膜病變胸部外傷造成連枷胸、嚴(yán)重的自發(fā)性或外傷性氣胸、大量胸腔積液或伴有胸膜肥厚與粘連等，均可影響胸廓活動(dòng)和肺臟擴(kuò)張，造成通氣減少及吸人氣體分布不均，導(dǎo)致呼吸衰竭。神經(jīng)肌肉疾病腦血管疾病、顱腦外傷、腦炎以及鎮(zhèn)靜催眠劑中毒，可直接或間接抑制呼吸中樞。脊髓頸段或高位胸段損傷、脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無力、有機(jī)磷中毒、破傷風(fēng)以及嚴(yán)重的鉀代謝紊亂，均可累及呼吸肌，造成呼吸肌無力、疲勞、麻痹，導(dǎo)致呼吸動(dòng)力下降而引起肺通氣不足。呼吸衰竭的診治與護(hù)理呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)呼吸衰竭的診治與護(hù)理臨床表現(xiàn)（一）呼吸困難是呼吸衰竭最早出現(xiàn)的癥狀。表現(xiàn)為頻率、節(jié)律和幅度的改變。（二）發(fā)紺是缺氧的典型表現(xiàn)。最常見于口唇、指甲等部位。另應(yīng)注意，因發(fā)紺的程度與還原型血紅蛋白含量相關(guān)，所以紅細(xì)胞增多者發(fā)紺更明顯，貧血者則發(fā)紺不明顯。嚴(yán)重休克等原因引起末梢循環(huán)障礙的患者，即使動(dòng)脈血氧分壓尚正常，也可出現(xiàn)發(fā)紺，稱作外周性發(fā)紺。而真正由于動(dòng)脈血氧飽和度降低引起的發(fā)紺，稱作中央性發(fā)紺。呼吸衰竭的診治與護(hù)理臨床表現(xiàn)（三）精神神經(jīng)癥狀缺氧可出現(xiàn)頭痛、精神錯(cuò)亂、躁狂、昏迷、抽搐等癥狀。如合并二氧化碳潴留，可出現(xiàn)嗜睡、夜間失眠而白天嗜睡（晝夜顛倒現(xiàn)象）、淡漠、撲翼樣震顫，以至呼吸驟停。煩躁、躁動(dòng)但此時(shí)切忌用鎮(zhèn)靜或催眠藥，以免加重CO2潴留，發(fā)生肺性腦病。呼吸衰竭的診治與護(hù)理表現(xiàn)為神志淡漠、肌肉震顫或撲翼樣震顫、間歇抽搐、昏睡，甚至昏迷等。臨床表現(xiàn)血?dú)夥治霭l(fā)病機(jī)制

PaCO2＞70mmHg目前認(rèn)為低氧血癥、CO2潴留和酸中毒三個(gè)因素共同損傷腦血管和腦細(xì)胞是最根本的發(fā)病機(jī)制。肺性腦病呼吸衰竭的診治與護(hù)理臨床表現(xiàn)（四）循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)多數(shù)患者有心動(dòng)過速、多汗、血壓升高；嚴(yán)重低氧血癥、酸中毒可引起心肌損害，亦可引起周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常、心搏停止。長期慢性缺氧可導(dǎo)致心肌纖維化、心肌硬化。在呼吸衰竭的發(fā)病過程中，缺氧、肺動(dòng)脈高壓以及心肌受損等多種病理變化導(dǎo)致肺源性心臟病。呼吸衰竭的診治與護(hù)理臨床表現(xiàn)（五）對消化系統(tǒng)的影響常合并消化道功能障礙，表現(xiàn)為消化不良、食欲不振、腹脹、惡心嘔吐，甚至出現(xiàn)胃腸黏膜糜爛、壞死、潰瘍和上消化道出血。缺氧可直接或間接損害肝細(xì)胞使轉(zhuǎn)氨酶升高。（六）泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)可出現(xiàn)尿素氮升高；個(gè)別病例可出現(xiàn)尿蛋白、紅細(xì)胞和管型。嚴(yán)重者出現(xiàn)少尿、腎功能不全。呼吸衰竭的診治與護(hù)理呼吸衰竭的診斷依據(jù)呼吸衰竭的診治與護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）<60mmHg，伴或不伴二氧化碳分壓（PaCO2）>50mmHg，

并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量降低等因素，可診為呼吸衰竭。呼吸衰竭的診治與護(hù)理診斷依據(jù)原發(fā)疾病和低氧血癥及CO2潴留導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)呼吸衰竭的診斷主要依靠血?dú)夥治鼋Y(jié)合肺功能、胸部影像學(xué)和纖維支氣管鏡等檢查明確呼吸衰竭的原因呼吸衰竭的診治與護(hù)理呼吸衰竭的治療和護(hù)理呼吸衰竭的診治與護(hù)理治療和護(hù)理保持呼吸道通暢，促進(jìn)痰液引流氧療

增加通氣量、改善CO2潴留病因治療一般支持療法

其他重要臟器功能的監(jiān)測與支持呼吸衰竭的診治與護(hù)理（一）保持呼吸道通暢對任何類型的呼吸衰竭，保持呼吸道通暢是最基本、最重要的治療措施。呼吸衰竭的診治與護(hù)理保持呼吸道通暢意識清醒病人：鼓勵(lì)并協(xié)助病人進(jìn)行有效咳嗽、咳痰。對咳嗽無力病人：定時(shí)協(xié)助翻身叩背。叩背的方法：手心微屈呈凹狀，從肺底由下向上輕叩背部，以震動(dòng)氣道，別拍打，邊叩邊鼓勵(lì)病人咳嗽，使痰液易于排出。對衰竭、神志淡漠、昏迷病人：吸痰器吸引，及時(shí)清除口鼻分泌物。深部痰液多且黏稠而難以吸出者或吸痰后SaO2和PaO2仍不能有效改善者，應(yīng)采用纖維支氣管鏡直視下吸痰及灌洗。呼吸衰竭的診治與護(hù)理人工氣道

對病情重，昏迷患者，及時(shí)建立人工氣道。人工氣道的建立有三種方法：簡便人工氣道、氣管插管及氣管切開，后二者屬氣管內(nèi)導(dǎo)管。簡便人工氣道主要有口咽通氣道、鼻咽通氣道和喉罩，是氣管內(nèi)導(dǎo)管的臨時(shí)替代方式，在病情危重不具備插管條件時(shí)應(yīng)用，待病情允許后再行氣管插管或切開。氣管內(nèi)導(dǎo)管是重建呼吸通道最可靠的方法。呼吸衰竭的診治與護(hù)理口咽通氣道鼻咽通氣道呼吸衰竭的診治與護(hù)理喉罩呼吸衰竭的診治與護(hù)理人工氣道（氣管插管）

氣管過細(xì)則內(nèi)徑過小，過軟則易變形，引起呼吸阻力增加，甚至因壓迫、扭曲而使導(dǎo)管堵塞。導(dǎo)管內(nèi)分泌物、痰栓阻塞管腔。插管過深誤入支氣管內(nèi)，可引起缺氧和一側(cè)肺不張。呼吸衰竭的診治與護(hù)理藥物若存在支氣管痙攣，需使用支氣管擴(kuò)張劑，可選用β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥、激素或茶堿類藥物?；邓帲涸黾雍粑老袤w分泌，稀釋痰液；降解粘痰中的粘性成分，降低粘滯性。靜脈和消化道補(bǔ)液稀釋痰液。痰液粘稠及咳痰費(fèi)力者需行超聲霧化吸入。機(jī)械通氣注意氣道濕化，防止痰痂形成。禁用強(qiáng)鎮(zhèn)咳劑，防止窒息。呼吸衰竭的診治與護(hù)理保持口腔清潔口腔護(hù)理經(jīng)常漱口（餐后/霧化后/服藥后尤其含激素的吸入劑）呼吸衰竭的診治與護(hù)理口腔護(hù)理常用漱口液溶液名稱濃度作用生理鹽水清潔口腔，預(yù)防感染復(fù)方硼酸溶液（朵貝氏液）輕度抑菌、除臭過氧化氫溶液1%～3%防腐、防臭，適用于口腔感染有潰爛、壞死組織者碳酸氫鈉溶液1%～4%屬堿性溶液，適用于真菌感染洗必泰溶液0．02%清潔口腔，廣譜抗菌呋喃西林溶液0．02%清潔口腔，廣譜抗菌醋酸溶液0．1%適用于綠膿桿菌感染硼酸溶液2%～3%酸性防腐溶液，有抑制細(xì)菌作用甲硝唑溶液0．08%適用于厭氧菌感染中藥漱口液（金銀花、野菊花）清熱、解毒、消腫、止血、抗菌呼吸衰竭的診治與護(hù)理（二）氧療123通過增加吸入氧濃度來糾正缺氧狀態(tài)的治療方法保證PaO2＞60mmHg或SpO2＞90％以上的前提下，盡量減低吸氧濃度吸入氧濃度和吸氧裝置氧療定義吸氧濃度的原則呼吸衰竭的診治與護(hù)理吸氧濃度主要為氧合功能障礙。予較高濃度吸氧（≥35%），使PaO2提高到60mmHg或SaO2達(dá)90％以上低氧血癥應(yīng)予低濃度持續(xù)吸氧（1~3L/min），控制PaO2于60mmHg或SaO2于90％或略高不伴CO2儲留伴明顯CO2儲留呼吸衰竭的診治與護(hù)理慢性高碳酸血癥會對呼吸中樞產(chǎn)生抑制和麻醉效應(yīng)，呼吸主要靠低氧血癥對頸動(dòng)脈體、主動(dòng)脈體化學(xué)感受器的刺激來維持。缺氧作用于頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器，可反射性興奮呼吸中樞，增強(qiáng)呼吸運(yùn)動(dòng)。若吸入高濃度氧，使血氧迅速上升，解除了低氧對外周化學(xué)感受器的刺激，便會抑制患者呼吸，造成通氣狀況進(jìn)一步惡化，加重CO2潴留。呼吸衰竭的診治與護(hù)理吸氧裝置鼻導(dǎo)管或鼻塞：主要優(yōu)點(diǎn)為簡單、方便；不影響患者咳痰、進(jìn)食。缺點(diǎn)為氧濃度不恒定，易受患者呼吸的影響；高流量時(shí)對局部黏膜有刺激，導(dǎo)致鼻腔粘膜干燥、鼻出血。氧流量不能大于7L/min。吸入氧濃度與氧流量的關(guān)系：吸入氧濃度（%）=21＋4×氧流量（L/min）呼吸衰竭的診治與護(hù)理吸氧裝置面罩：適用于單純?nèi)毖醵鵁o二氧化碳潴留者。包括簡單面罩、帶儲氣囊無重復(fù)呼吸面罩和文丘里面罩。優(yōu)點(diǎn)：吸氧濃度相對穩(wěn)定，可按需調(diào)節(jié)，該方法對于鼻黏膜刺激??；缺點(diǎn)：患者有胸悶、憋氣感，在一定程度上影響患者咳痰、服藥、進(jìn)食。呼吸衰竭的診治與護(hù)理鼻塞法鼻導(dǎo)管呼吸衰竭的診治與護(hù)理普通面罩呼吸衰竭的診治與護(hù)理儲氧氣囊面罩文丘里面罩

呼吸衰竭的診治與護(hù)理氧帳給氧呼吸衰竭的診治與護(hù)理呼吸衰竭的診治與護(hù)理氧療（并發(fā)癥）CO2潴留氧中毒吸收性肺不張呼吸衰竭的診治與護(hù)理（三）增加通氣量、改善CO2潴留

呼吸興奮劑機(jī)械通氣呼吸衰竭的診治與護(hù)理呼吸興奮劑呼吸中樞興奮劑主要通過刺激頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體的化學(xué)感受器興奮呼吸中樞，增加通氣量，也有一定的蘇醒作用。主要適用于以中樞抑制為主、通氣量不足引起的呼吸衰竭，對以肺換氣功能障礙為主所導(dǎo)致的呼吸衰竭患者，不宜使用。肺部感染未糾正，氣道阻塞不宜使用，導(dǎo)致呼吸機(jī)疲勞，并進(jìn)而加重CO2潴留。腦缺氧、水腫未糾正而出現(xiàn)頻繁抽搐者慎用。呼吸衰竭的診治與護(hù)理呼吸興奮劑COPD并呼衰時(shí)，如有明顯嗜睡狀態(tài)，呼吸興奮劑有利于維持患者清醒狀態(tài)及自主咳痰。肺性腦病時(shí)，使用呼吸興奮劑可以起到興奮呼吸中樞的目的，而且可以起到清醒意識、利于祛痰作用。療效不定，一直存在爭論，但臨床上應(yīng)用普遍。藥物：尼可剎米、洛貝林、多沙普侖、阿米三嗪。呼吸衰竭的診治與護(hù)理機(jī)械通氣當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重的通氣和（或）換氣功能障礙時(shí)，以人工輔助通氣裝置（呼吸機(jī)）來改善通氣和（或）換氣功能，即為機(jī)械通氣。呼吸衰竭的診治與護(hù)理機(jī)械通氣（適應(yīng)癥）意識障礙，呼吸不規(guī)則。氣道分泌物多且有排痰障礙。有較大的嘔吐反吸的可能性，如球麻痹或腹脹嘔吐者。嚴(yán)重低氧血癥和（或）CO2潴留，達(dá)到危及生命程度（PaO2＜45mmHg，PaCO2＞70mmHg）。合并多臟器功能損害者。呼吸衰竭的診治與護(hù)理機(jī)械通氣（禁忌癥）隨著通氣技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)代機(jī)械通氣已無絕對禁忌癥，相對禁忌癥僅為氣胸及縱膈氣腫未行引流者。呼吸衰竭的診治與護(hù)理機(jī)械通氣（并發(fā)癥）通氣過度，造成呼吸性堿中毒；通氣不足，加重原有的呼吸性酸中毒和低氧血癥呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷：氣胸、縱隔氣腫或間質(zhì)性肺氣腫血流動(dòng)力學(xué)影響：胸腔內(nèi)壓力升高，心輸出量減少，血壓下降呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）氣囊壓迫致氣管-食管瘺其他（氧中毒、呼吸依賴等）呼吸衰竭的診治與護(hù)理無創(chuàng)通氣（具備基本條件）清醒能夠合作血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定不需要?dú)夤懿骞鼙Ｗo(hù)（患者無誤吸、嚴(yán)重消化道出血、氣道分泌物過多且排痰不利等情況）無影響使用鼻／面罩的面部創(chuàng)傷能夠耐受鼻／面罩呼吸衰竭的診治與護(hù)理（四）病因治療引起呼吸衰竭的原發(fā)疾病多種多樣，在解決呼吸衰竭本身造成危害的前提下，針對不同病因采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧┦直匾?，也是治療呼吸衰竭的根本所在。呼吸衰竭的診治與護(hù)理（五）一般支持療法電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)的存在，可以進(jìn)一步加重呼吸系統(tǒng)乃至其他系統(tǒng)器官的功能障礙，并可干擾呼吸衰竭的治療效果，因此應(yīng)及時(shí)加以糾正。加強(qiáng)液體管理，防止血容量不足和液體負(fù)荷過大。呼吸衰竭患者由于攝人不足或代謝失衡，往往存在營養(yǎng)不良，需保證充足的營養(yǎng)及熱量供給。呼吸衰竭的診治與護(hù)理酸堿平衡紊亂呼吸性酸中毒：由于肺泡通氣不足，CO2在體內(nèi)潴留產(chǎn)生高碳酸血癥，改變了HCO3-/H