瓣膜性心臟病病歷課件

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病歷瓣膜性心臟病病歷一般信息

患者李志珍，女，60歲，農(nóng)民，湖南吉首市人。于2013年7月8日因“反復(fù)活動(dòng)后胸悶、氣促8年，再發(fā)加重1月”入院。瓣膜性心臟病病歷現(xiàn)病史

患者自2005年起無(wú)明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣促，胸悶以左胸以及肋弓下嚴(yán)重，上坡或爬樓時(shí)加重，休息后可自行緩解，每次發(fā)作持續(xù)5-10分鐘，并伴有四肢乏力，當(dāng)時(shí)每月發(fā)作1次左右。之后胸悶發(fā)作逐漸頻繁。2010年因上述癥狀在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“冠心病”予“穩(wěn)心顆粒”“欣康膠囊”“阿司匹林”治療后癥狀無(wú)明顯緩解。之后患者未予重視，一直未進(jìn)一步診治，故上述癥狀反復(fù)發(fā)作。瓣膜性心臟病病歷現(xiàn)病史

2013年6月患者癥狀加重。日?；顒?dòng)中即可出現(xiàn)胸悶，每次發(fā)作持續(xù)半小時(shí)左右，每周發(fā)作2到3次。且患者食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐數(shù)次，嘔吐呈非噴射性，為胃內(nèi)容物，無(wú)咖啡色或鮮紅色嘔吐物。夜尿增多，每晚3到5次，白天幾乎不解小便，雙下肢水腫。夜間可平臥，但出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“風(fēng)心病”予住院治療（具體治療不詳）。瓣膜性心臟病病歷現(xiàn)病史

自起病以來(lái)，無(wú)發(fā)熱、無(wú)胸痛、心悸、暈厥，無(wú)咳嗽、咳痰、咯血，無(wú)嘔血、黑便等不適。患者精神、食欲差，睡眠可，夜尿增多，每晚3到5次，白天幾乎不解小便，大便正常，體重減輕5公斤。瓣膜性心臟病病歷既往史、個(gè)人史

既往史：既往體健。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史。預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：出生于湖南省吉首市，久居本地，否認(rèn)血吸蟲(chóng)疫水接觸史，無(wú)煙、酒等不良嗜好，無(wú)長(zhǎng)期用藥史。否認(rèn)毒物接觸史。瓣膜性心臟病病歷婚育史、家族史

月經(jīng)史：18歲初潮，行經(jīng)期4-5天，月經(jīng)周期30天左右。47歲絕經(jīng)?；橐錾罚?3歲結(jié)婚，配偶體健，育有2子1女，子女均體健。家族史：父母健在，兄弟姐妹均體健，否認(rèn)家族性遺傳性疾病及家族內(nèi)類似病史。瓣膜性心臟病病歷體查

體溫：36.0°C，脈搏：90次/分，呼吸21次/分，血壓85/55mmHg。慢性病容，頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征陰性。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)異常隆起，心尖搏動(dòng)位于第6肋間左鎖骨中間外1cm，心尖區(qū)抬舉樣搏動(dòng)，未觸及震顫。心界向左下擴(kuò)大，心率90次/分，律齊，A2減弱，主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及收縮期4/6級(jí)粗糙雜音，并向頸部傳導(dǎo)；二尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及收縮期2/6級(jí)吹風(fēng)樣雜音。腹平軟，肝脾觸診不滿意，肝區(qū)及腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢中度凹陷性水腫。瓣膜性心臟病病歷輔助檢查血常規(guī)（07-08）：L16.9%尿常規(guī)（07-11）：尿隱血10Ery/L腎功能（07-08）：BUN9.50mmol/l，UA592.8umol/l肝功能（07-09）：ALT175.8u/l，AST70.0u/l，TP48.0g/l，ALB26.1g/l，A/G1.19，DBIL7umol/l，GGT57.1u/l電解質(zhì)（07-08）：Na130.0mmol/l，Ca1.87mmol/l，Mg0.7mmol/l血脂（07-09）：TG1.83mmol/l，HDL-CH0.63mmol/l，APO-A10.74g/lTP、HIV、乙肝丙肝均陰性。瓣膜性心臟病病歷輔助檢查心電圖（07-08）：1、竇性心律；2、左室肥大。胸片（07-05）：1、肺部感染，左側(cè)少量胸水；2、心影增大；3、右中肺野第4前肋間可疑小結(jié)節(jié)。肺部CT（07-12）：1、雙側(cè)胸腔積液并右下肺壓迫不張；2、心包腔內(nèi)少量積液；3、右肺門淋巴結(jié)腫大。心臟彩超（07-11）：1、全心增大；2、室壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)；3、主動(dòng)脈瓣狹窄（重度）并關(guān)閉不全（中-重度）；4、二尖瓣、三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣返流；5、心功能減退。瓣膜性心臟病病歷瓣膜性心臟病病歷瓣膜性心臟病病歷瓣膜性心臟病病歷診斷、治療診斷：瓣膜性心臟病主動(dòng)脈瓣狹窄并關(guān)閉不全心臟擴(kuò)大心功能III級(jí)治療：入院后予以多巴胺持續(xù)泵入維持血壓，呋塞米、螺內(nèi)酯利尿、減輕心臟容量負(fù)荷，磷酸肌酸護(hù)心，心脈隆利尿強(qiáng)心，氯化鉀緩釋片口服補(bǔ)鉀等對(duì)癥支持治療。瓣膜性心臟病病歷相關(guān)知識(shí)正常成人瓣口面積約3.0~4.0cm2，按照狹窄的程度可將主動(dòng)脈瓣狹窄分為輕度狹窄（瓣口面積≥1.5cm2），中度狹窄（瓣口面積1.0~1.5cm2）和重度狹窄（瓣口面積≤1.0cm2）。也有的根據(jù)瓣膜的