主要疾病診斷選擇

關于主要疾病診斷選擇

(一)疾病診斷的書寫

1、正確書寫疾病診斷的目的、意義

正確書寫疾病診斷和手術名稱，對于提高醫(yī)療質量；加強醫(yī)院管理等方面都有積極的意義。

2、醫(yī)師對填寫疾病診斷的責任

對病例主要診斷的指定，應由臨床醫(yī)師負責填寫于病案首頁主要診斷欄內，一般情況下要尊重醫(yī)師對主要診斷的指定。若發(fā)現(xiàn)醫(yī)師指定不當，病案統(tǒng)計人員應根據(jù)主要診斷選擇原則予以修正。第2頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

3、疾病診斷的構成

根據(jù)國際疾病分類(ICD—10)對疾病診斷的要求，影響疾病編碼的因素有如下幾個方面：

病因

＋

病理

＋解剖部位

＋

臨床表現(xiàn)

例如：結核性胸膜炎

疾病診斷的核心成份：

解剖部位＋臨床表現(xiàn)例如：腦膜炎，脊柱前凸。醫(yī)師在填寫診斷名稱時，要盡量將上述的成份描述清楚，才能保證疾病分類編碼的準確性。第3頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

4、疾病診斷書寫中存在的主要問題

疾病診斷的書寫在實際工作中存在著許多不容忽視的問題，亟待解決。例如：診斷術語中使用簡稱、俗稱、俚語、別名、自編的疾病診斷、廢止的疾病診斷、英文縮寫及未經(jīng)翻譯或翻譯不準的疾病診斷等不準確、不規(guī)范、不科學的術語來書寫疾病診斷名稱，主要診斷的選擇不準確等。

第4頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

常見疾病診斷書寫中容易出現(xiàn)的錯誤：

①簡稱：慢支炎、上感、呼衰、肺腦、甲亢、腎衰、心衰、乙肝、酒肝、藥肝、再障、急粒、急淋、功血、冠心、風心等等。

②俗稱：胡豆黃(應為G6—PD缺乏，即葡萄糖6—磷酸脫氧酶缺乏癥)、兒麻后遺癥(應為脊髓灰質炎后遺癥，還應加上臨床表現(xiàn))、貓耳(應為：耳廓褶迭)等。

③廢止的診斷名稱：美尼爾氏綜合癥(應為梅尼埃病或迷路水腫)。竇性心律也寫在出院診斷里面。。。第5頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

④錯誤診斷名稱：腎積水(應為腎盂積水)，急性黃疸性肝炎(無病因)，珍貴兒(不正規(guī))，多處刀傷、軟組織挫傷(無解剖部位)，胃癌術后、膽囊切除術后(無臨床表現(xiàn))、乳房包塊、顱內占位性病變、鼻腔新生物、××腫瘤(未指明疾病性質)，膽汁返流、T波倒置(實驗室報告)，瘤卒中(應為肺癌腦轉移)，濕肺(應為成人呼吸窘迫綜合癥)等。第6頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

⑤英文縮寫的疾病診斷名稱，必須同時書寫漢字診斷：DM2(2型糖尿病)、COPD(慢性阻塞性肺部疾病)、DIC(彌漫性血管內凝血)、BPH(尿路感染)、IVGR(胎兒生長發(fā)育遲緩)、ICP(妊娠伴肝內膽淤癥)、ＭDS(骨髓異常增生綜合征)、SLE(系統(tǒng)性紅斑狼瘡)、TIA(短暫性腦缺血)、DVT(靜脈曲張)、CHD(先天性心臟病)、CRF(慢性腎功能不全)等。第7頁,共49頁，2024年2月25日，星期天臨床診斷名稱ICD—10名稱不孕不育宮外孕異位妊娠(腹腔、卵巢、輸卵管)高雄激素血癥卵巢雄激素分泌過多高泌乳素血癥高催乳素血癥小兒貧血嬰兒貧血血友病甲血友病A型腦供血不足腦血管供血不足尿路感染泌尿道感染第8頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

5、怎樣正確書寫疾病診斷

醫(yī)生在書寫疾病診斷時，應盡量采用全國自然科學名詞審定委員會公布的有關醫(yī)學名詞，采用學術界約定俗成、通俗易懂、能被大家接受、醫(yī)學教科書及學術刊物發(fā)表的疾病診斷名稱。對于以人名、地名命名的疾病(特別是××綜合癥)，應以《世界人名翻譯大辭典》為準譯成中文。第9頁,共49頁，2024年2月25日，星期天主要診斷的概念主要診斷定義：在醫(yī)療事件結束時所診斷的、經(jīng)研究確定的導致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病(或健康狀況)?；驹瓌t：(1)、對患者健康危害最大(2)、消耗醫(yī)療資源最多(3)、住院時間最長第10頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

主要診斷選擇的一般規(guī)律：本科疾病在前，他科疾病在后；

治療疾病在前，未治疾病及陳舊性情況在后；

嚴重疾病在前，輕微疾病在后；

原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病(并發(fā)癥)在后；

急性疾病在前，慢性疾病在后；

后遺癥在前，原手術或疾病在后；

危及生命的疾病在前，其他疾病在后；

傳染性疾病在前，其他疾病在后；

罕見病例在前，其他疾病在后；

病因疾病在前，癥狀、體征在后；

住院時間長的在前，住院時間短的在后。第11頁,共49頁，2024年2月25日，星期天主要診斷選擇原則1、該診斷可以包括疾病，損傷，中毒，體征，癥狀，異常發(fā)現(xiàn)，或者其他影響健康狀態(tài)的因素。當出院時仍未找出原發(fā)疾病時可用其作為主要診斷。如：發(fā)熱、頭痛、蛋白尿等，出院時仍不明原因可用其做主要診斷第12頁,共49頁，2024年2月25日，星期天主要診斷選擇原則2、當出院時癥狀、體征已經(jīng)有相關的明確診斷時，ICD1018章中的癥狀、體征和不確定情況不能用做主要診斷。例：蛋白尿-慢性膜性腎小球腎炎發(fā)熱：紅斑狼瘡第13頁,共49頁，2024年2月25日，星期天主要診斷選擇原則3、一般情況下，有手術治療的患者的主要診斷要與主要手術治療的疾病相一致。例：膽囊切除術-膽囊結石伴慢性膽囊炎房間隔缺損修補術-先天性房間隔缺損第14頁,共49頁，2024年2月25日，星期天主要診斷選擇原則4、急診手術術后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應視具體情況，根據(jù)基本原則準確選擇主要診斷。例：急性壞疽性闌尾炎伴穿孔，闌尾切除術后發(fā)生急性前壁心肌梗死，進行PCI治療，出院時應考慮將“急性前壁心肌梗死”做為主要診斷。第15頁,共49頁，2024年2月25日，星期天主要診斷選擇原則5、擇期手術術后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應做為其他診斷填寫，而不應做為主要診斷。例：膽囊結石伴慢性膽囊炎，行腹腔鏡下膽囊切除術后，發(fā)生急性前壁心肌梗死，進行PCI治療，出院時應考慮將“膽囊結石伴慢性膽囊炎”做為主要診斷。第16頁,共49頁，2024年2月25日，星期天主要診斷選擇原則6、根據(jù)我國目前國情，擇期手術前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應視具體情況根據(jù)基本原則選擇主要診斷。例：膽囊結石伴慢性膽囊炎，準備行腹腔鏡下膽囊切除術，術前發(fā)生急性前壁心肌梗死，進行PCI治療，出院時應考慮將“急性前壁心肌梗死”做為主要診斷。第17頁,共49頁，2024年2月25日，星期天主要診斷選擇原則7、由于發(fā)生意外情況(非并發(fā)癥)，即使原計劃未執(zhí)行，仍選擇造成患者入院的情況作為主要診斷。例：膽囊結石伴慢性膽囊炎，準備行腹腔鏡下膽囊切除術，但患者家屬決定暫不接受手術，出院時應考慮將“膽囊結石伴慢性膽囊炎”做為主要診斷，另在其他診斷寫明因患者家屬決定而未進行操作(編碼Z53)。第18頁,共49頁，2024年2月25日，星期天主要診斷選擇原則8、極少數(shù)情況下，會有2個或以上對比的疾病診斷，如不是…就是…(或類似名稱)作為主要診斷。例：膽囊結石伴慢性膽囊炎，準備行腹腔鏡下膽囊切除術，但患者家屬決定暫不接受手術，出院時應考慮將“膽囊結石伴慢性膽囊炎”做為主要診斷，另在其他診斷寫明因患者家屬決定而未進行操作(編碼Z53)。例：膽囊息肉？膽囊肉芽腫？膽囊惡性腫瘤？第19頁,共49頁，2024年2月25日，星期天主要診斷選擇原則9、當有對比診斷后的臨床診斷時，優(yōu)先選擇臨床癥狀作為主要診斷，對比診斷作為其他診斷。臨床診斷：結腸憩室炎？潰瘍性結腸炎？缺鐵性貧血(該診斷確定)主要診斷：缺鐵性貧血結腸憩室炎？潰瘍性結腸炎？第20頁,共49頁，2024年2月25日，星期天主要診斷選擇原則10、當住院是為了治療手術或其他治療的并發(fā)癥時，該并發(fā)癥作為主要診斷。當該并發(fā)癥被編在T80-T88系列時，由于編碼在描述并發(fā)癥方面缺少必要的特性，需要另編碼指定并發(fā)癥。例：切口脂肪液化（醫(yī)生書寫在首頁）胃手術（入院記錄里面寫）胃腸道術后并發(fā)癥(編碼的外部原因)第21頁,共49頁，2024年2月25日，星期天主要診斷選擇原則11、如果出院時診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則按照確定診斷編碼。例：急性膽囊炎？(入院病情不確定)

編碼人員按照急性膽囊炎編碼(可疑急性膽囊炎入院，并依照急性膽囊炎給予的相應檢查、檢驗和治療)第22頁,共49頁，2024年2月25日，星期天主要診斷選擇原則12、從觀察室入院：當患者因為某個醫(yī)療問題被留觀，并隨即因此入住同一醫(yī)院。住院診斷就是導致患者來院留觀的醫(yī)療問題。例：患者因上消化道出血，食管靜脈曲張急診留觀后入院，主要診斷仍選擇食管靜脈曲張破裂出血。第23頁,共49頁，2024年2月25日，星期天主要診斷選擇原則13、當患者在門診手術室結束手術，并且繼而入住同一醫(yī)院住院時，要遵從以下原則選擇主要診斷：(1)、如果因并發(fā)癥入院，則并發(fā)癥為主要診斷。例：鎖骨上淋巴結活組織檢查-術后出血、氣胸，主要診斷選擇術后出血、氣胸。第24頁,共49頁，2024年2月25日，星期天主要診斷選擇原則14、當患者在門診手術室結束手術，并且繼而入住同一醫(yī)院住院時，要遵從以下原則選擇主要診斷：(2)、如果無并發(fā)癥或者其他問題，門診手術的原因為主要診斷。不得書寫為“XX術后”例：鎖骨上淋巴結活組織檢查-頸部淋巴結繼發(fā)惡性腫瘤、慢性頸淋巴結炎…主要要診斷選擇頸部淋巴結繼發(fā)惡性腫瘤。第25頁,共49頁，2024年2月25日，星期天主要診斷選擇原則15、多部位燒傷，以燒傷程度最嚴重部位的診斷為主要診斷：例：頭部和頸部三度燒傷胸壁二度燒傷上肢一度燒傷第26頁,共49頁，2024年2月25日，星期天主要診斷選擇原則16、多部位損傷，以最嚴重損傷的診斷為主要診斷：例：主要診斷：創(chuàng)傷性脾破裂其他診斷：小腸破裂骨盆骨折第27頁,共49頁，2024年2月25日，星期天主要診斷選擇原則17、中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應寫入其他診斷。例：可卡因過量引起的昏迷主要診斷：可卡因中毒其他診斷：昏迷可卡因依賴綜合征第28頁,共49頁，2024年2月25日，星期天主要診斷選擇原則18、產(chǎn)科的主要診斷，指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。例：醫(yī)生正確書寫：主要診斷：37周宮內孕G1P1剖宮產(chǎn)壹男活嬰其他診斷：前置胎盤失血性休克

DIC編碼人員編碼：前置胎盤伴出血…第29頁,共49頁，2024年2月25日，星期天主要診斷選擇原則19、腫瘤：(1)、當治療是針對惡性腫瘤時，惡性腫瘤即為主要診斷；(2)、當對惡性腫瘤進行放療或化療時，惡性腫瘤放療或化療即為主要診斷；Z編碼(3)、當對惡性腫瘤進行外科手術切除(包括原發(fā)部位或者繼發(fā)部位)，并做術前、后放療或化療時，以惡性腫瘤為主要診斷，放療或化療作為其他診斷；第30頁,共49頁，2024年2月25日，星期天主要診斷選擇原則20、腫瘤：(4)、即使患者做了放療或化療，但是住院的目的是為了確定腫瘤范圍、惡性程度、或是為了進行操作(如：穿刺活檢等)，主要診斷仍選擇原發(fā)(或繼發(fā)部位)的惡性腫瘤為主要診斷；(5)、當治療是針對繼發(fā)部位的惡性腫瘤時，即使原發(fā)腫瘤依然存在，仍以繼發(fā)部位的惡性腫瘤為主要診斷，原發(fā)部位寫為其他診斷；(6)、當只針對惡性腫瘤或/和為治療惡性腫瘤所造成并發(fā)癥進行治療時，該并發(fā)癥即為主要診斷，惡性腫瘤作為其他診斷首選；第31頁,共49頁，2024年2月25日，星期天主要診斷選擇原則強調：多專業(yè)治療的患者，應打破科室界限，遵循主要診斷選擇原則例：2型糖尿病雙眼老年性白內障(行白內障摘除并人工晶體植入術)，術后轉入內分泌科調整血糖主要診斷：雙眼老年性白內障第32頁,共49頁，2024年2月25日，星期天其他診斷填寫原則其他診斷：住院時并存的、后來發(fā)生的、或影響所接受的治療或/和住院時間的情況。其他診斷是指除主要診斷及醫(yī)院感染名稱以外的診斷，包括并發(fā)癥和伴隨癥。并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關系，主要疾病直接引起的病癥。伴隨癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關的另外一種疾病。但對本次醫(yī)療過程有一定影響。本次住院期間施行的手術，不需要寫在此處；無需書寫“XX術后”第33頁,共49頁，2024年2月25日，星期天其他診斷填寫原則1、填寫其他診斷時，應先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨癥。2、在填寫并發(fā)癥及伴隨癥時，應按照疾病的嚴重程度由重至輕的順序填寫。3、患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對本次入院主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預后有影響的，應視為伴隨癥填寫在首頁其他診斷欄目內。第34頁,共49頁，2024年2月25日，星期天其他診斷填寫原則例：未進行特殊治療的慢性病(慢性阻塞性肺病)，雖然未做特殊治療，但其需要評估和監(jiān)測。判斷方法：病情嚴重程度是否使用或考慮使用不同的檢查方法增加了護理量對其進行了診斷或治療需要密切觀察導致護理計劃變更第35頁,共49頁，2024年2月25日，星期天其他診斷填寫原則4、如果既往史或者家族史對本次治療有影響時，醫(yī)生要在相應的地方寫明，(ICD10編碼Z80-Z87對應的病史作為其他診斷)。5、如有明確臨床意義，且針對該臨床異常所見又做其他檢查評估或常規(guī)處理，該異常所見則應寫入其他診斷。6、如果出院時診斷仍為“可疑”的不確定診斷，編碼人員則按照確定的診斷編碼。第36頁,共49頁，2024年2月25日，星期天主要手術及操作的概念概念:一般指患者本次住院期間，針對臨床醫(yī)師為患者做出的主要診斷的病癥，所施行的手術或操作。醫(yī)師填寫首頁時，一般應與主要診斷對應！第37頁,共49頁，2024年2月25日，星期天主要手術及操作選擇原則1、主要手術及操作的選擇一般要與主要診斷相對應，即選擇的主要手術或操作是針對主要疾病的病癥而施行的。2、一般是風險最大、難度最高、花費最多的手術或操作。第38頁,共49頁，2024年2月25日，星期天首頁上填寫手術及操作的要求1、填寫手術和操作時，優(yōu)先填寫主要手術（操作）。2、住院期間多次手術或操作的選擇原則：在遵循主要手術及操作選擇原則的前提下，手術及操作填寫順序為：首先選擇與主要診斷對應的，其他手術或操作按照手術優(yōu)先的原則，依日期順序逐一填寫。第39頁,共49頁，2024年2月25日，星期天首頁上填寫手術及操作的要求3、對于僅有操作的選擇原則：患者住院期間進行多個操作，填寫順序：治療性操作優(yōu)先，首先填寫與住院診斷相對應的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作）；依日期順序逐一填寫其他的治療性操作；依日期順序逐一填寫診斷性操作；如果僅有診斷性操作，盡量選擇重要的診斷性操作(特別是有創(chuàng)的診斷性操作)優(yōu)先填寫；依日期順序逐一填寫其他診斷性操作；第40頁,共49頁，2024年2月25日，星期天如何快捷書寫臨床首頁診斷、手術操作名稱例1、“急性化膿性闌尾炎伴穿孔”可以輸入漢字“闌尾炎”然后選擇可以輸入拼音簡碼“LWY”選擇可以輸入K35選擇例2、腹腔鏡下膽囊切除術51.23001

可以輸入漢字“腹腔鏡下”然后選擇可以輸入拼音簡碼“FQJX”選擇可以輸入51.2選擇第41頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第42頁,共49頁，2024年2月25日，星期天手術、操作編碼，ICD-10疾病編碼在復評群里有共享，各科可以下載，將