急性腦梗死靜脈溶栓

關(guān)于急性腦梗死靜脈溶栓一.缺血性腦卒中的概論及溶栓理論依據(jù)二.溶栓的適應癥、禁忌癥及治療藥物的選擇三.溶栓治療的循證醫(yī)學證據(jù)及指南推薦四.篩選溶栓治療患者的策略

五、溶栓的風險管理六.溶栓經(jīng)典病例七.小結(jié)和展望第2頁,共30頁，2024年2月25日，星期天一.缺血性腦卒中的概論腦卒中(Stroke)，又稱腦中風或腦血管意外，是一組由腦部血液循環(huán)障礙引起的，以局灶性神經(jīng)功能缺失為共同特征的急性腦血管疾病。腦卒中年發(fā)病率高，估計每年有200萬人新發(fā)腦卒中，每年死于腦血管病150萬人，存活的腦卒中700萬人。腦血管病是我國人口總死亡第一位原因，腦卒中2/3的人致死或致殘，給國家和家庭造成巨大的社會經(jīng)濟負擔，估計每年腦卒中費用約120億元人民幣。第3頁,共30頁，2024年2月25日，星期天缺血半暗帶的形成、演變和臨床意義

急性腦梗死發(fā)生后，在中心壞死區(qū)的周圍形成缺血半暗帶。缺血半暗帶內(nèi)仍有側(cè)支循環(huán)存在，可獲得部分血液供給，尚有大量可存活的神經(jīng)元。如果血流迅速恢復，損傷是可逆的，腦代謝障礙可恢復，神經(jīng)細胞仍可存活并恢復功能。

保護缺血半暗帶區(qū)的神經(jīng)元是急性腦梗死治療成功的關(guān)鍵。第4頁,共30頁，2024年2月25日，星期天缺血半暗帶1分鐘第5頁,共30頁，2024年2月25日，星期天再灌注是唯一挽救半暗帶的方法腦梗塞建立再灌注，挽救處于半暗帶的神經(jīng)細胞，挽救梗死腦組織溶栓治療

溶栓治療：建立再灌注的有效藥物治療手段第6頁,共30頁，2024年2月25日，星期天再灌注是唯一挽救半暗帶的方法缺血半暗帶(可逆性腦損傷)

1.GonzálezRG.AJNRAmJNeuroradiol.2006Apr;27(4):728-35.2.SaverJF.Stroke2006;37:263-266.早期溶栓再灌注治療，有利于挽救可逆性腦損傷缺血中心區(qū)(不可逆性腦損傷)第7頁,共30頁，2024年2月25日，星期天時間對溶栓治療非常重要：未治療的缺血性腦卒中患者，缺血區(qū)每分鐘將有190萬個神經(jīng)元死亡缺血性卒中每小時丟失1億2千萬神經(jīng)元、8300億突觸和447英里髓鞘第8頁,共30頁，2024年2月25日，星期天r-tPA:國內(nèi)外指南一致推薦的特異性溶栓藥物AHA/ASA指南：對符合適應癥的缺血性腦卒中患者，推薦發(fā)病4.5h內(nèi)給予rt-PA溶栓治療中華醫(yī)學會指南：對缺血性腦卒中發(fā)病4.5h內(nèi)的患者，應根據(jù)適應癥嚴格篩選，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療ESO指南：推薦缺血性腦卒中發(fā)病4.5h內(nèi)給予rt-PA溶栓治療第9頁,共30頁，2024年2月25日，星期天溶栓率第10頁,共30頁，2024年2月25日，星期天不溶栓的原因

2h內(nèi)到院患者未溶栓原因分析年齡拒絕癥狀太輕病情恢復時間CT病灶第11頁,共30頁，2024年2月25日，星期天中國卒中中心建設要求卒中中心、綜合卒中中心治療技術(shù)要求：對于適宜靜脈溶栓的急性缺血性卒中患者，急診就診到開始給予藥物溶栓治療的目標時間應當<60min（其中到達急診至開始CT檢查的時間≤25min）第12頁,共30頁，2024年2月25日，星期天急性缺血性卒中靜脈溶栓治療建議流程入院到溶栓治療時間(DNT)≤60分鐘到達急診的疑似卒中患者醫(yī)師評估實驗室檢查神經(jīng)科醫(yī)師到位、陪同CT掃描及讀片完成實驗室檢查報告及知情同意完成符合溶栓指征患者給予rt-PA第13頁,共30頁，2024年2月25日，星期天第14頁,共30頁，2024年2月25日，星期天二.溶栓的適應癥、禁忌癥及治療藥物的選擇第15頁,共30頁，2024年2月25日，星期天溶栓的適應癥、禁忌癥適應癥1、發(fā)病4.5小時以內(nèi)（rtPA)或6小時內(nèi)（尿激酶）2、腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時，且比較嚴重，NIHSS評分4-25分。3、頭部CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學改變。4、18—80歲。5、患者或者家屬簽署知情同意書。第16頁,共30頁，2024年2月25日，星期天不可用于有高危出血傾向者，如：已知出血體質(zhì)；口服抗凝血藥，INR大于1.5；目前或近期有嚴重的或危險的出血；已知有顱內(nèi)出血史或疑有顱內(nèi)出血；疑有蛛網(wǎng)膜下腔出血或處于因動脈瘤而導致蛛網(wǎng)膜下腔出血狀態(tài)；近3個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死病史。最近（10天內(nèi)）曾進行有創(chuàng)的心外按壓、分娩或非壓力性血管穿刺；嚴重的未得到控制的動脈高血壓；細菌性心內(nèi)膜炎或心包炎；急性胰腺炎；最近3個月有胃腸潰瘍史、食管靜脈曲張、動脈瘤或動脈/靜脈畸形史；出血傾向的腫瘤；嚴重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬變、門靜脈高壓（食管靜脈曲張）及活動性肝炎；最近3個月內(nèi)有嚴重的創(chuàng)傷或大手術(shù)。禁忌癥第17頁,共30頁，2024年2月25日，星期天特殊情況第18頁,共30頁，2024年2月25日，星期天月經(jīng)期婦女——相對禁忌癥(天壇醫(yī)院經(jīng)驗)妊娠和哺乳期婦女——絕對禁忌癥(天壇醫(yī)院經(jīng)驗)第19頁,共30頁，2024年2月25日，星期天當孕婦發(fā)生急性缺血性卒中，引起中度到重度的神經(jīng)功能缺損，溶栓獲益超過可能發(fā)生的生殖系統(tǒng)出血時，可以靜脈溶栓(ClassIIb,LevelofEvidenceC)產(chǎn)后早期（＜14天），靜脈溶栓的安全性和有效性證據(jù)尚不充分(ClassIIb,LevelofEvidenceC)第20頁,共30頁，2024年2月25日，星期天口服華法林，INR＜1.7的患者，在病3-4.5小時給與靜脈溶栓，可能安全有效(ClassIIb,LevelofEvidenceB)基線NIHSS＞25分的患者，在病3-4.5小時給與靜脈溶栓，療效未知(ClassIIb,LevelofEvidenceC)第21頁,共30頁，2024年2月25日，星期天卒中發(fā)病前口服單聯(lián)抗血小板藥物的患者，可以溶栓(ClassI,LevelofEvidenceA)卒中發(fā)病前口服雙聯(lián)抗血小板藥物（例如阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷）的患者，可以溶栓(ClassI,LevelofEvidenceB)第22頁,共30頁，2024年2月25日，星期天既往應用口服新型抗凝劑，靜脈溶栓的證據(jù)不確定，可能有害(ClassIII,LevelofEvidenceC)既往應用口服新型抗凝劑，不推薦靜脈溶栓，除非實驗室指標（INR，TT，aPTT，PLT，ECT或Ⅹ特殊檢測）正常或停用抗凝劑＞48小時（腎功正常）第23頁,共30頁，2024年2月25日，星期天急性腦梗死診斷程序

？突發(fā)神經(jīng)功能缺損；？臨床特點+頭部影像學檢查；？確定卒中的性質(zhì)、部位、嚴重程度；？同時鑒別診斷；？病因診斷；？對因治療；第24頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

確定卒中發(fā)生時間

卒中發(fā)作時間為病人最后尚正常的時間。因為病人常常不能提供清楚的病史，也可能發(fā)作時無旁觀者，或者病人睡眠醒來時已出現(xiàn)腦血管病癥狀。家屬或護理人員提供的發(fā)作時間往往錯誤。最常見錯誤包括：

1.按睡醒時間計算；

2.家人最初發(fā)現(xiàn)腦血管病體征時間；

3.癥狀加重時間。這些患者怎么辦?第25頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

類卒中樣疾病

鑒別診斷

1.慢性硬模下血腫2.腦腫瘤3.低血糖4.代謝性腦病

5.癲癇發(fā)作后的神經(jīng)功能障礙6.癔病.第26頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

急性卒中患者急診診斷項目1.腦的影像學：CT或MRI2.ECG3.實驗室檢查血常規(guī)凝血功能（包括INR)

血電解質(zhì)、血糖

肝腎功能

第27頁,共30頁，2024年2月25日，星期天rtPA使用方法國際標準要求：劑量：0.9mg/kg(最大劑量為90mg)，總量10%推注，1-2分鐘以上推完，余量60分鐘點滴完。?在rt-PA治療