喘息性疾病的診治

關于喘息性疾病的診治

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Slide2主要內容喘息如何發(fā)生?喘息的病因嬰幼兒喘息的臨床表現(xiàn)喘息的分類喘息的早期預防治療第2頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

Slide3主要內容喘息如何發(fā)生?喘息的病因嬰幼兒喘息的臨床表現(xiàn)喘息的分類喘息的早期預防治療第3頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

Slide4背景1.

兒童的喘息是很常見的問題

1/3的兒童喘息至少第一次發(fā)作是在1歲內

以后仍然有喘息的發(fā)病率為30-60%

2.喘息的兒童求診的目的:

尋求潛在的病因

為生長發(fā)育制定合理的治療計劃

第4頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

Slide5喘息如何發(fā)生?

喘息（喘鳴）是小兒呼吸系統(tǒng)疾病中較為常見的癥狀（體征）之一，各種原因所致的傳導氣道(咽、喉、氣管、支氣管及毛細支氣管)阻塞或口徑變窄，氣流通過狹小的阻塞部位產生渦流,振動氣道壁,產生哮鳴音,引起喘息（喘鳴）。

小兒喘鳴較成人多第5頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

Slide6主要內容喘息如何發(fā)生?喘息的病因嬰幼兒喘息的臨床表現(xiàn)喘息的分類喘息的早期預防治療第6頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

Slide7喘息的病因小兒喘息性疾病是指一組具有喘息癥狀的呼吸道綜合征，包括多種呼吸道疾病，但主要是指毛細支氣管炎(毛支)、喘息性支氣管炎(喘支)、小兒支氣管哮喘(哮喘)等3種常見的呼吸道疾病。哮喘是喘息的重要原因，但并非所有的喘息都是哮喘。對發(fā)作年齡早、生長發(fā)育落后，喂養(yǎng)時嘔吐、或伴紫紺、杵狀指趾，對支氣管擴張劑和吸入性糖皮質激素等抗炎藥物效果差的患兒，應謹慎診斷！第7頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

Slide8為什么會有那么多的兒童喘息?（生理特點）1.嬰幼兒氣道狹窄，粘膜柔嫩，血管豐富,炎癥時易腫脹使管腔狹小2.軟骨柔軟，缺乏彈力組織的支撐,作用肺的彈性回縮力相對不足3.氣道上皮的粘液腺的比例增多。4.病毒刺激機體發(fā)生Ⅰ型變態(tài)反應，在IgE參與下支氣管壁肥大細胞脫顆粒釋放具有活性的炎性介質，引起支氣管平滑肌痙攣，導致呼吸道狹窄，氣流受阻。5.感染后細小的毛細支氣管充血、水腫，粘液分泌較多，加上壞死的粘膜上皮細胞脫落而堵塞管腔，導致明顯的肺氣腫和肺不張。第8頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

Slide9喘息的病理生理腔內因素：異物、分泌物、血塊、腫瘤等管腔內異物（吸入性或內生性）管壁增厚：炎癥性充血、水腫或肥厚管壁內陷：功能性（痙攣收縮或軟化塌陷）或結構性狹窄（先天性或繼發(fā)性）腔外受壓：腫塊、淋巴結腫大壓迫第9頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

Slide10引起喘息的疾病常見疾?。酣嬒嬅氈夤苎专嫶⑿灾夤苎专嬒忍熘夤苄院泶Q▼異物吸入▼胃食管反流

不常見疾?。鹤笮乃ソ叻问人嵝粤＜毎龆喟Y先天發(fā)育異常

--環(huán)狀血管

--喉蹼

--支氣管源性囊腫

--氣管內血管瘤、息肉支氣管肺曲霉菌病等支氣管淋巴結結核或支氣管內膜結核第10頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

Slide11喘息的誘發(fā)因素接觸過敏原(螨蟲、花粉、寵物、食物過敏原、煙等)各種感染（各種病毒，特別是RSV病毒及其他病原體）第11頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

Slide12喘息與感染有關

許多嬰幼兒喘息與病毒感染有關，其中呼吸道合胞病毒最為常見，占引起喘息性疾病病毒的78.2%，此外有鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、腸道病毒、博卡病毒等。人類偏肺病毒(hMPV)也可以引起喘息，偏肺病毒與RSV有類似的流行特點，是一種單鏈RNA病毒，屬于副薪病毒科。病毒感染流行趨勢在各個地區(qū)都有不同，同一個流行季節(jié)可以有兩個病毒譜系流行。支原體感染也是引起喘息的重要原因。第12頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

Slide13喘息與感染有關單次感冒后氣道高反應性增加持續(xù)5-11周；某些病人多次感冒后氣道高反應性增加會持續(xù)6個月；過敏性體質患兒感冒和哮喘發(fā)作頻率均增加，且和氣道高反應性延長有關。第13頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

Slide14RSV-毛細支氣管炎是嬰幼兒期急性喘息的最常見原因0.7%6.5%6.8%7.8%78.2%RSVAdenovirusParainfluenzaInfluenzaAInfluenzaBCarballalGetal.JMedVirol2001;64:167-174第14頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

Slide15RSV毛細支氣管炎可能與哮喘的進展有關3%30%05101520253035RSV組

(n=47)對照組

(n=93)兒童在7.5歲時發(fā)生哮喘的比例(%)對140例兒童的研究顯示，嬰兒期曾經(jīng)感染過RSV的兒童在7.5歲時發(fā)生哮喘的比例明顯高于對照組。15第15頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

Slide16主要內容喘息如何發(fā)生?喘息的病因嬰幼兒喘息的臨床表現(xiàn)喘息的分類喘息的早期預防治療哮喘的聯(lián)合治療第16頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

Slide17嬰幼兒喘息的臨床表現(xiàn)反復發(fā)作性咳嗽和/或喘息呼吸短促伴胸骨下凹陷夜間覺醒、易疲勞喂養(yǎng)困難、喂奶時喘鳴第17頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

Slide18表現(xiàn)不同

不同病因引起的喘息其臨床表現(xiàn)不同包括起病的時間、發(fā)作的頻度、喘息終止的時間和對治療的反應。也就是說兒童喘息性疾病的表現(xiàn)具有多樣性，是一種異質性疾病。認識嬰幼兒喘息性疾病的這一特點，對防治嬰幼兒喘息具有重要第18頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

Slide19主要內容喘息如何發(fā)生?喘息的病因嬰幼兒喘息的臨床表現(xiàn)喘息的分類喘息的早期預防治療哮喘的聯(lián)合治療第19頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

Slide20喘息的分類早發(fā)性嬰幼兒暫時性喘息早發(fā)性持續(xù)性喘息早發(fā)性過敏性喘息晚發(fā)性持續(xù)性過敏性喘息第20頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

Slide21各種嬰幼兒喘息的特點1，早發(fā)性嬰幼兒暫時性喘息：好發(fā)于3歲前兒童，喘息發(fā)作可3次以上，3歲后停止發(fā)作。在生后第1年、第2年和第3年表現(xiàn)喘息的患兒中分別有80%以上、60%和30%一40%屬于這種類型。常與早產及母親懷孕時吸煙和母親較年輕等因素有關，致其出生時肺發(fā)育遲緩、肺功能較低等氣道機械因素有關。個體的過敏證據(jù)較少。隨年齡增長，肺發(fā)育成熟而喘息消失。2，早發(fā)性持續(xù)性喘息：3歲前起病的非過敏性喘息，多與嬰兒期下氣道感染有關，其反復喘息可持續(xù)到3歲以上。大部分與嬰兒期下氣道RSV感染導致的肺功能低下有關，支氣管擴張劑可逆轉其低下的肺功能。本人無過敏癥，也多無家族過敏史。這種病毒感染相關性喘息隨年齡增長發(fā)作會逐漸減少或停止。第21頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

Slide223，早發(fā)性過敏性喘息：癥狀始于3歲前，患兒多有特應體質，表現(xiàn)有肺功能明顯下降和IgE水平升高，氣道有典型哮喘的病例特征。其早發(fā)喘息和致敏是哮喘最重要的危險因素。4，晚發(fā)性持續(xù)性過敏性喘息（哮喘）該類型患兒喘息癥狀常會持續(xù)至成年有典型的過敏史，如濕疹等。各種嬰幼兒喘息的特點第22頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

Slide23RSV-毛細支氣管炎RSV感染是嬰幼兒期下呼吸道感染的最主要病原體。RSV感染的病理學改變主要在小氣道，RSV導致支氣管結構和功能的持續(xù)損害；RSV改變神經(jīng)敏感閾值，咳嗽感受器閾值降低；RSV誘導RSV-IgE形成，ECP（嗜酸性細胞陽離子蛋白，過敏嚴重程度的一個指標）增高；氣道上皮組織有淋巴細胞及巨噬細胞浸潤?？杉ぐl(fā)支氣管高反應，時間長達數(shù)月~數(shù)年。細支氣管炎呈反復發(fā)作性，伴喘息或哮喘。第23頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

Slide24毛支的特點毛支的診斷一般不難，有如下特點可作出臨床診斷：①年齡多在1歲以內；②急性起病，可有發(fā)熱、咳嗽，突出特點是發(fā)作性喘憋，尤以晨起活動時顯著，入睡后多明顯減輕；③兩肺可聞及對稱性以呼氣相為主的喘鳴音，病后3～5日兩肺可出現(xiàn)中細濕啰音；④胸部x線示雙肺紋理增粗、紊亂，同時伴有不同程度的點片狀影或阻塞性肺氣腫改變；⑤血白細胞數(shù)大多正常，分類以淋巴細胞占優(yōu)勢。第24頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

Slide25嬰幼兒喘息和哮喘1/3兒童3歲前有喘息，其中40%喘息持續(xù)超過3歲，部分可能發(fā)展為哮喘暫時性早期喘息的患兒其肺功能較低暫時性早期喘息常與病毒(如RSV)感染,母親吸煙等相關遺傳性過敏體質的患兒常有晚期喘息或持續(xù)喘息第25頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

Slide26嬰幼兒喘息患者哮喘的診斷反復發(fā)作的喘息（>1次/月）出現(xiàn)運動誘發(fā)的咳嗽/喘息與病毒感染無關的夜間咳嗽無季節(jié)變化的喘息喘息癥狀持續(xù)至3歲以后兒童的反復感冒下延至胸部，或者持續(xù)10天以上使用哮喘藥物后癥狀改善第26頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

Slide27哮喘是反復喘息的主要原因--哮喘診斷標準

1.反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運動等有關，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇。2.發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3.上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。中華兒科雜志，2008;46(10):745第27頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

Slide28哮喘是反復喘息的主要原因—

但嬰幼兒哮喘診斷困難

喘息中作出哮喘診斷，存在一定的困難。首先我們不能完全根據(jù)發(fā)作次數(shù)來診斷哮喘。因為病毒誘導的喘息也可以有3次以上的喘息;其次哮喘也有首次發(fā)作。BHR測定、肺功能或炎癥指標對嬰幼兒意義不大。診斷大多取決于臨床判斷與評價:短效

2受體激動劑+ICS試驗性治療（用藥顯著改善，停藥惡化）年齡越小，非哮喘可能性越大。為避免哮喘診斷的擴大化，我國提出了評分診斷法。GINA2006

第28頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

Slide29國內-嬰幼兒哮喘的診斷標準

（積分法）①年齡<3歲，喘息發(fā)作≥3次(3分)②發(fā)作時雙肺聞及呼氣相哮鳴音，呼氣相延長(2分)③具有特應性體質，如過敏性濕疹、過敏性鼻炎等(1分)④父母有哮喘病等過敏史(1分)⑤除外其他引起喘息的疾病。5分為哮喘,不足5分可疑哮喘，對可疑哮喘可給予治療性診斷。

該方法沿用多年，有很高的實用價值，近年提出廢除這一診斷標準，但沒有一個合適的診斷標準可以替代。第29頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

Slide30高度提示哮喘診斷的臨床癥狀喘息癥狀在以下情況下出現(xiàn)或加重接觸長毛動物化學霧粒溫度變化屋塵螨藥物（阿司匹林，阻斷劑）運動花粉呼吸道（病毒）感染煙霧強力的情緒表達第30頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

Slide31嬰幼兒喘息患者發(fā)生哮喘的危險因素3歲之前的喘息患者如果存在1個主要或2~3個次要危險因素則預示3歲以后哮喘可能發(fā)生主要危險因素：父母有哮喘病史濕疹次要危險因素：嗜酸粒細胞水平升高非上呼吸道感染的喘息過敏性鼻炎第31頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

Slide32喘息性支氣管炎（喘支）的診斷從某種意義上講，喘支是介于毛支與哮喘之間的一種疾病，是一種臨床綜合征，泛指一組有喘息表現(xiàn)的急性支氣管炎；多見于l～3歲的兒童，發(fā)病時喘息多為持續(xù)性，非突然發(fā)作和突然停止，晨起活動時喘息較明顯，雖然喘息較重，但患兒精神大多較好，玩?；救绯?；對腎上腺皮質激素及支氣管舒張劑的療效也不如哮喘明顯。約有30％的喘支患兒發(fā)展成哮喘。喘支與哮喘在遺傳史、過敏史、血清IgE及肺功能改變等方面均相似，所以也有學者認為，喘支與兒童哮喘是一種疾病在兩個年齡階段的不同表現(xiàn)。第32頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

Slide33嬰幼兒喘息的診斷基礎--病史特點

單次發(fā)作首先考慮炎癥并注意排除異物吸入，反復發(fā)作考慮哮喘；生后不久發(fā)病或持續(xù)存在的喘息首先考慮先天性氣道畸形有過敏家族史或個人過敏史（過敏性鼻炎/異位性皮炎）提示哮喘晨起或夜間明顯：哮喘、大血管畸形，胃食道反流喂養(yǎng)時窒息、咳嗽或嘔吐者，需考慮胃食道反流、氣管食管瘺、吸入第33頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

Slide34嬰幼兒喘息的診斷基礎--臨床特征

伴發(fā)熱、流涕等：喉氣管支氣管炎、肺炎、哮喘伴陣發(fā)性痙攣性咳嗽：異物？生長發(fā)育差：支氣管肺發(fā)育不良、氣管食管瘺、支氣管擴張桶狀胸示哮喘，胸廓不對稱示異物吸入局限性單音調喘鳴示局部內源性或外源性氣道受壓迫第34頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

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嬰幼兒喘息的診斷基礎--相關檢查

過敏原測定免疫功能檢查胸部X線或CT24小時食道pH或鋇餐心臟超聲纖支鏡第35頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

Slide36中國兒童支氣管哮喘防治常規(guī)

——嬰幼兒喘息無論哪一種類型的喘息均存在氣道高反應性，部分出現(xiàn)特應性炎癥。至今尚無一種確切方法可以預測哪些患兒會出現(xiàn)持續(xù)性喘息。由于80%以上哮喘開始于3歲前，具有肺功能損害的持續(xù)性哮喘患者，其肺功能損害往往開始于學齡前期，因此從喘息的學齡前兒童中把將發(fā)展為持續(xù)性哮喘的患兒有效地識別出來進行有效早期干預治療是必要的。第36頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

Slide37兒童早期是哮喘發(fā)生發(fā)展的關鍵時期肺部快速生長發(fā)育階段，易受環(huán)境因素損傷而發(fā)生慢性結構改變，從而導致嚴重的持續(xù)性哮喘發(fā)生。氣道重構始于哮喘早期哮喘預防應從兒童早期開始防止哮喘發(fā)生阻斷哮喘于發(fā)病早期第37頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

Slide382008年我國兒童支氣管哮喘診治指南中指出

盡管存在過度治療的可能性，但與使用抗生素相比，抗哮喘藥物治療能明顯減輕學齡前兒童喘息發(fā)作的嚴重程度和縮短喘息時間。因此，對于反復喘息而抗生素治療無效的學齡前兒童建議使用抗哮喘藥物治療2~6周后進行再評估。必須強調，學齡前喘息兒童大部分預后良好，其哮喘樣癥狀隨年齡增長可能自然緩解，因此，對這些患兒必須定期（3－6個月）重新評估以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療。第38頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

Slide39主要內容喘息如何發(fā)生?喘息的病因嬰幼兒喘息的臨床表現(xiàn)喘息的分類喘息的早期預防治療第39頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

Slide40嬰幼兒喘息的防治

在嬰幼兒階段無論何種原因引起的喘息，在喘息發(fā)作時均應進行積極治療，但目前尚無統(tǒng)一的治療方案。對激素、腎上腺素能β2受體激動劑在毛細支氣管炎及其他病毒感染相關性喘息中的作用報道不一致。第40頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

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病毒誘發(fā)喘息治療的目標

成功的治療必須包括：充分緩解急性期的臨床癥狀；解決各種根本的致病因素(即：炎癥反應，氣道高反應性)，預防喘息反復發(fā)作。第41頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

Slide42早期干預的措施應用吸入性糖皮質激素應用白三烯調節(jié)劑應針對哮喘發(fā)生的危險因素制訂早期干預措施，如積極控制環(huán)境污染、減少或避免父母吸煙、避免過敏原的暴露等第42頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

Slide43直接到達中小氣道起效快效果好劑量小副作用小吸入治療的優(yōu)點第43頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

Slide44糖皮質激素平喘的藥理學作用抑制炎癥反應過程抑制過敏反應及介質釋放提高

2受體功能降低血管通透性抑制M受體功能第44頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

Slide45霧化吸入糖皮質激素的注意事項在吸藥前不能涂抹油性面膏吸藥后立即清洗臉部儲藥杯須垂直拿應盡可能使用口器吸入如使用面罩宜選用密閉式面罩最好在安靜狀態(tài)下吸入第45頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

Slide46喘息的治療原則病因治療抗感染、取異物、抗反流治療、解除腔外壓迫等祛痰解痙平喘沐舒坦、β2激動劑、抗膽堿藥等非特異性抗炎激素、白三烯受體拮抗劑對癥支持治療吸氧、糾正酸中毒、補液、濕化氣道、治療呼衰心衰等。第46頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

Slide47治療

激素廣泛應用于嬰幼兒喘息的治療。有研究表明，對急性毛細支氣管炎患者，應用全身激素治療，可改善首次治療后24h時的臨床評分，縮短住院時間0.43d。對于RSV毛細支氣管炎患兒，激素治療還可能減少以后反復喘息的次數(shù)。研究發(fā)現(xiàn)霧化吸人普米克令舒1.5mgx7d或lmgx2個月，2年后患哮喘的比例明顯低于對癥治療組，分別為18%和12%，而對癥治療組有37%患兒2年后患哮喘，使用普米克令舒lmg，療程至少2個月，療效最好第47頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

Slide48吸人β2受體激動劑

吸人β2腎上腺素能受體激動劑治療嬰幼兒喘息的療效有不同的報道。我們在臨床實踐中獲得的經(jīng)驗表明，這一療法有助于嬰幼兒喘息的治療，而對不同的患兒顯示出不同的效果，這與嬰幼兒喘息的異質性有關。第48頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

Slide49組織胺受體阻斷劑

組織胺受體阻斷劑如氯雷他定已被證明在哮喘治療中有良好作用，它可以控制哮喘癥狀，改善哮喘患者的肺功能，還可以預防哮喘的發(fā)作在呼吸道合胞病毒和副流感病毒引起的嬰幼兒喘息中組織胺的濃度顯著升高，提示組織胺這一重要的炎癥性介質在病毒誘導的嬰幼兒喘息中發(fā)揮作用。所以組織胺受體阻斷劑有治療作用第49頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

Slide502008年我國兒童支氣管哮喘診治指南中指出無法應用或不愿使用ICS、或伴過敏性鼻炎的患兒可選用白三烯受體拮抗劑?？诜忈尣鑹A在5歲以下兒童哮喘長期治療具有一定療效，但是需要注意茶堿的療效不如低劑量的ICS，而且不良反應更顯著。第50頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

Slide51抑制氣道嗜酸粒細胞炎癥抑制炎癥介質和細胞因子釋放降低呼出氣一氧化氮抑制氣道LTC4釋放改善肺功能，降低氣道的高反應性抑制氣道重塑白三烯調節(jié)劑的作用第51頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

Slide52白三烯受體拮抗劑

白三烯在哮喘、毛細支氣管炎和其他病毒引起的喘息患者中均升高，是重要的炎性介質。白三烯受體拮抗劑治療嬰幼兒喘息是有效的，在許多研究中均支持這一點。孟魯司特的治療可以改善喘息患兒日間和夜間無癥狀的天數(shù)，減少發(fā)作的次數(shù)，延長至再次病情加重的時間。用法：5mg/片,>4歲，4mg/片,<4歲，1次/天反復喘息的嬰幼兒，應用白三烯受體調節(jié)劑，還可作為長期應用的預防藥物。第52頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

Slide53足量普米克令舒快速作用的機理非經(jīng)典作用途徑合適的親水性和親脂性第53頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

Slide54糖皮質激素快速起效的機理

——非經(jīng)典作用途徑經(jīng)典途徑糖皮質激素受體復合物靶基因上的GRE*重要的轉錄因子調節(jié)靶基因轉錄速率促進抗炎蛋白合成抑制促炎蛋白合成控制氣道炎癥，持續(xù)改善癥狀細胞漿受體非經(jīng)典途徑非細胞漿受體高濃度GS分子嵌入細胞膜GS分子與細胞膜受體結合GS分子與細胞膜特殊位點結合細胞膜的理化作用**細胞膜的離子通道非基因血管效應***干擾陽離子循環(huán)↓鈣離子通道↑鉀離子通道

↓神經(jīng)元外單胺轉運蛋白↓ATP形成↓胞內鈣離子↓ATP轉化↑去甲腎上腺素濃度↓炎癥反應↓神經(jīng)元放電↓細胞活性↓氣道血流控制非特異性氣道炎癥，快速改善癥狀糖皮質激素第54頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

Slide55糖皮質激素的基因組機制(經(jīng)典途徑)激素胞內受體

核內

影響基因轉錄

蛋白合成、激活或抑制特點：起效慢作用消減慢小劑量即可引起第55頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

Slide56糖皮質激素快速起效的機理——非經(jīng)典作用途徑高濃度的糖皮質激素分子可嵌入細胞膜中，或與細胞膜上的受體結合，影響細胞膜上陽離子的交換和提高線粒體對質子的滲透性，改變細胞功能，從而快速抑制氣道炎癥第56頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

Slide57糖皮質激素的非基因組機制（非經(jīng)典途徑）

特點：效應產生迅速（15分）需較大劑量產生解釋沖擊劑量治療時的臨床效應解釋糖皮質激素應用緊急：大劑量慢性：小劑量第57頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

Slide58霧化普米克令舒在嬰幼兒反復喘息治療中的作用★霧化吸入布地奈德懸液治療嬰幼兒反復喘息的療效？★霧化吸入布地奈德懸液治療嬰幼兒反復喘息的劑量？★霧化吸入布地奈德懸液治療嬰幼兒反復喘息的療程？

第58頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

Slide59研究分組：

A組：21例，高劑量布地奈德懸液組，起始劑量為1mg，每天2次，每兩天劑量下降25％，時間1周---短期高劑量

B組：21例，低劑量布地奈德懸液組，劑量為0.25mg，每天2次，時間10周---長期低劑量

評估指標：兩組患兒每日和每周喘息癥狀評分的改善情況

研究設計第59頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

Slide60平均每天喘息癥狀評分變化情況喘息癥狀評分的改善率（％）A組B組1234675時間（天）VolovitzBetalJAllergyClinImmunol.1998短期高劑量霧化普米克令舒有效控制嬰幼兒喘息的癥狀第60頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

Slide61平均每周喘息癥狀評分變化情況平均每周喘息癥狀評分A組B組－3-00-12-48-105-7時間（周）VolovitzBetalJAllergyClinImmunol.1998短期高劑量霧化普米克令舒有效控制嬰幼兒喘息的癥狀第61頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

Slide62治療1周內癥狀的改善情況治療1周內癥狀評分的改善率（％）喘息癥狀日間咳嗽夜間咳嗽59.5％38.3％39.4％2.4％11.3％14.7％A組B組VolovitzBetalJAllergyClinImmunol.199845.5％2.9％總癥狀短期高劑量霧化普米克令舒有效控制嬰幼兒喘息的癥狀第62頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

Slide63研究結論：

短期高劑量布地奈德懸液組能顯著改善反復發(fā)作的喘息癥狀，其療效能長時間維持結論第63頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

Slide64感染是嬰幼兒喘息的主要病因與誘因反復喘息需首先考慮哮喘嬰幼兒哮喘的治療方案明確：支氣管擴張藥吸入?2激動劑、抗膽堿藥糖皮質激素（口服、靜脈、吸入）白三烯調節(jié)劑白三烯受體拮抗劑（順爾寧）喘息遷延、反復—試用支氣管擴張藥、糖皮質激素、白三烯受體拮抗劑（順爾寧）！總結第64頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

Slide65喘息的治療小結

有人對嬰幼兒喘息提出了聯(lián)合逆階梯療法。在嬰幼兒喘息的急性期，聯(lián)合應用糖皮質激素（全身應用）、β2受體激動劑，白三烯受體調節(jié)劑和組織胺受體阻斷劑（開瑞坦1/2~1片/天）一般在3d后停用激素，1周后（喘息消失）停用β2受體激動劑白三烯受體調節(jié)劑和組織胺受體阻斷劑根據(jù)發(fā)作程度、發(fā)作頻度、過敏體質等綜合考慮決定療程（開瑞坦3周或以上，順爾寧至少1月），上述治療已取得良好療效。第65頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

Slide66RSV-毛細支氣管炎的治療策略對癥治療支氣管擴張劑抗炎治療糖皮質激素（全身或局部）抗病毒治療-應用抗病毒藥預防繼發(fā)感染抗生素第66頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

Slide67嬰幼兒病毒感染后喘息的規(guī)范治療吸入普米克令舒持續(xù)喘息

3月6月12月間歇喘息口服孟魯司特第67頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

Slide68

吸入β腎上腺素能受體激動劑已廣泛應用于嬰幼兒喘息的治療，我們在臨床實踐中獲得的經(jīng)驗表明，這一療法有助于嬰幼兒喘息的治療，而對不同的患兒顯示出不同的效果，這可能與嬰幼兒喘息的異質性有關。M受體拮抗劑在喘息嬰兒中應用有一定效果。對β

2受體激動劑臨床反應隨年齡而增加。

支氣管舒張劑第68頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

Slide69霧化吸入治療RSV-毛細支氣管炎

霧化吸入布地奈德懸液是否確實能改善★RSV-毛細支氣管炎的現(xiàn)癥？★RSV-毛細支氣管炎后反復喘息？★RSV-毛細支氣管炎后哮喘的風險？大量的研究發(fā)現(xiàn)：霧化吸入治療RSV-毛細支氣管炎能減輕喘息癥狀霧化吸入治療RSV毛細支氣管炎能減少住院時間霧化吸入治療RSV毛細支氣管炎能減少日后的喘息發(fā)作次數(shù)第69頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

Slide70肺部感染的處理臨床癥狀：咳，痰，喘，呼吸衰竭

治療原則：氣道分泌物阻塞——抗感染，支氣管鏡清除氣道內分泌物，體位引流，物理治療氣道粘膜充血水腫——甲強龍+霧化普米克氣道平滑肌痙攣——霧化萬托林/博利康尼丙球加強支持（必要時）第70頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

Slide71肺部感染的處理尋找病原菌：痰培養(yǎng)，血培養(yǎng)，膿液培養(yǎng)等有細菌感染證據(jù)應用抗生素特殊病原：

耐甲氧西林金葡菌MRSA（+）——萬古霉素

產超廣譜β-內酰胺酶細菌ESBL（+）——美平

VAP——生物被膜效應——用“阿奇霉素”鮑曼不動桿菌——舒普深/I美平

長時間抗感染無效——真菌感染

第71頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

Slide72先天性喉喘鳴出生時或生后數(shù)日出現(xiàn)持續(xù)性吸氣性喘鳴俯臥位或被抱起后可減輕或消失6個月-2歲可消失第72頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

Slide73支氣管異物多有異物吸入史局限性喘鳴（不完全阻塞）及呼吸音減低胸片見兩側透光度不一致胸透見縱隔擺動第73頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

Slide74支氣管淋巴結結核或支氣管內膜結核由于外壓或干酪樣物質腔內阻塞所致局限性喘鳴伴刺激性咳嗽伴有結核中毒癥狀PPD陽性結核菌感染的病原學證據(jù)X線檢查或支氣管鏡檢查有助診斷第74頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

Slide75支氣管軟化的主要癥狀常以咳、喘、憋