圍手術(shù)期纖維蛋白膠的合理應(yīng)用

圍手術(shù)期纖維蛋白膠的合理應(yīng)用纖維蛋白膠（又稱：纖維蛋白封堵劑，纖維蛋白凝膠，纖維組織黏合劑）是目前備受注目的一種凝血產(chǎn)品，在歐洲自20世紀(jì)70年代商業(yè)上便允許制備纖維蛋白膠，而在美國(guó)直到1998年才通過(guò)美國(guó)食品與藥品管理局認(rèn)證。目前其已在許多領(lǐng)域使用，如顯微外科、心血管外科、神經(jīng)外科、泌尿科、耳鼻喉科、眼科和婦科等。它包含三種主要成分：凝血酶、氯化鈣和纖維蛋白原；通常還包括一些次要成分：因子ⅩⅢ和抗纖溶制劑。纖維蛋白膠的凝血功能和黏附特性已被普遍認(rèn)可，還在一定程度上對(duì)傷口愈合有效。（一）圍手術(shù)期應(yīng)用適應(yīng)證纖維蛋白膠是較理想的局部止血?jiǎng)┗蝠ず蟿Ｋ鼰o(wú)組織毒性，幾秒鐘到幾分鐘內(nèi)即可黏合，幾天到幾個(gè)星期內(nèi)逐漸吸收，有促進(jìn)局部組織生長(zhǎng)和修復(fù)作用。1.內(nèi)鏡手術(shù)手術(shù)醫(yī)師可以將纖維蛋白膠通過(guò)長(zhǎng)的導(dǎo)管（例如引流管）或內(nèi)鏡送至需要處理的組織處（該處難以觸及或最大限度地降低侵入性損傷）。但是許多高黏度的產(chǎn)品很難通過(guò)長(zhǎng)的管道。2.心血管外科在心血管手術(shù)中，纖維蛋白膠的作用包括：①止血作用和封閉作用，主要用于手術(shù)中對(duì)組織的修補(bǔ)，如有報(bào)道可用于治療左心室壁破裂的修補(bǔ)；②吻合作用，在血管手術(shù)的吻合操作中可減少或取代縫合術(shù)的應(yīng)用；③其他作用，如可能減少?gòu)?fù)發(fā)性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的發(fā)生等。3.顏面部手術(shù)纖維蛋白膠的應(yīng)用減少了在顏面部手術(shù)引流和彈力繃帶的應(yīng)用，促進(jìn)了止血和皮膚移植物存活，減少血液丟失，尤其是抗凝患者和術(shù)前凝血功能紊亂的患者，還可能實(shí)現(xiàn)角膜和結(jié)膜手術(shù)的免縫合，并有利于軟骨骨折的固定。4.神經(jīng)外科纖維蛋白膠的組織黏合效應(yīng)在神經(jīng)外科手術(shù)中尤其顯著，因?yàn)槟X脊液不能形成凝固物，纖維蛋白膠可提供防水的黏合效果。因此在這種非凝固環(huán)境中往往在纖維蛋白膠里加入抗纖溶劑，使黏合效果更顯著。有研究顯示腦脊液對(duì)纖維蛋白膠無(wú)不良效應(yīng)，纖維蛋白膠在腦脊液中性質(zhì)穩(wěn)定。從止血的目的來(lái)看，纖維蛋白膠可安全和成功地用于靜脈出血的止血。主要應(yīng)用在硬膜外腔、脊椎靜脈叢和海綿竇中，但注意一旦注射到巖上竇時(shí)會(huì)導(dǎo)致腦干靜脈的閉塞。另外，有人研究31名實(shí)施枕下外側(cè)顱骨切除術(shù)的患者，應(yīng)用異體纖維蛋白膠與自身骨碎片來(lái)誘導(dǎo)枕骨再生，發(fā)現(xiàn)其中81%患者的再生效果較佳，其中45%患者枕骨幾乎完全再生；他們認(rèn)為如果在纖維蛋白膠內(nèi)添加生長(zhǎng)因子可得到更滿意的臨床效果。5.泌尿外科用于腎實(shí)質(zhì)及前列腺等手術(shù)的創(chuàng)面止血，也可應(yīng)用于輸尿管的吻合，預(yù)防吻合口瘺。一項(xiàng)對(duì)無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者的回顧性研究，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用纖維蛋白膠可減少患者的鎮(zhèn)痛劑用量，縮短住院時(shí)間。但仍需隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)評(píng)價(jià)纖維蛋白膠的臨床效果。6.婦科有助于解決手術(shù)粘連的問(wèn)題，因?yàn)樗梢院芎玫胤忾]血管殘端，消除潛在的無(wú)效腔和組織粘連，這些功能可以有效地減少積液形成。如果纖維蛋白膠充分聚合后，可使組織表面相互緊貼，而覆蓋在組織表面的纖維蛋白膠平滑且無(wú)黏性，可有效預(yù)防粘連形成。其他方面包括聯(lián)合應(yīng)用血小板和膠原蛋白漿可關(guān)閉宮腔鏡手術(shù)的穿刺點(diǎn)，在外陰－陰道重建中，可利用帶有纖維蛋白膠的皮膚移植物來(lái)促進(jìn)移植物的存活，以及手術(shù)中快速止血。7.腹部外科纖維蛋白膠已廣泛應(yīng)用于腹部外科手術(shù)，目前關(guān)于纖維蛋白膠應(yīng)用的文獻(xiàn)主要涉及以下幾個(gè)方面：①在腹腔鏡下行疝氣修補(bǔ)術(shù)時(shí)用于固定補(bǔ)片和避免補(bǔ)片的粘連；②預(yù)防或治療腸吻合口瘺；③防止胰液的漏出以及消除胰腺切除術(shù)后所形成的胰瘺；④在肝切除術(shù)中減少出血和膽汁漏出。8.骨科骨科對(duì)纖維蛋白膠的研究集中在新骨骼和軟骨的再生、止血和抗生素的緩釋作用。在一項(xiàng)包含165例全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)的研究中，發(fā)現(xiàn)手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)用纖維蛋白膠和血小板膠組術(shù)后血紅蛋白含量明顯高于對(duì)照組，輸血量、傷口滲出和傷口愈合障礙及住院時(shí)間均較對(duì)照組減少。隨后還發(fā)現(xiàn)，纖維蛋白膠和血小板膠組患者術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍較對(duì)照組大，而關(guān)節(jié)纖維化的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。因而認(rèn)為在全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)結(jié)束時(shí)使用纖維蛋白膠和血小板膠可有效減少異體血輸注量及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。9.血友病與凝血功能障礙這類患者在口腔手術(shù)、拔牙手術(shù)、矯形手術(shù)、侵入性檢查等操作中應(yīng)用纖維蛋白膠，止血療效確切，而且能減少術(shù)前凝血因子濃縮劑的用量。其中牙科手術(shù)是血友病患者應(yīng)用纖維蛋白膠最常見的情況。10.其他纖維蛋白膠作為封閉劑和黏合劑在眼科各種手術(shù)中的應(yīng)用包括替代縫合、組織或裝置固定、組織或縫線封閉、組織工程學(xué)及藥物緩釋作用等。在肛瘺閉合術(shù)中應(yīng)用纖維蛋白膠不但安全簡(jiǎn)便、患者不適感輕，而且減少并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于皮膚移植，纖維蛋白膠可以改善其效果，尤其是移植較為困難的部位，可以提高皮膚移植的存活率。在胸科手術(shù)中，纖維蛋白膠的應(yīng)用主要包括預(yù)防肺切除術(shù)后漏氣、支氣管－食管瘺－胸膜瘺、封閉支氣管殘端等。除了作為止血?jiǎng)┗蝠じ絼?，纖維蛋白膠還可以作為生物降解的支架，可將藥品、其他治療制劑甚至細(xì)胞填充其中，一起應(yīng)用。目前處于試驗(yàn)階段的還有將纖維蛋白膠作為載體，輸送抗體、干細(xì)胞、自體軟骨、或用于磷酸鈣生物陶瓷顆粒的骨重建等。（二）劑量和用法所需劑量應(yīng)根據(jù)手術(shù)創(chuàng)面的大小而異。市售的纖維蛋白膠通常為凍干制劑或凍凝制劑。凍干制劑通常儲(chǔ)存在2～8℃冷藏箱內(nèi)，在重新組合前加溫到室溫。這些組分重新組合后在室溫可以存放24小時(shí)。凍凝制劑儲(chǔ)存在－18℃，用前解凍。纖維蛋白膠采用雙注射器法直接注射在傷口上，使各種組分到達(dá)組織前同時(shí)混勻。一些臨床醫(yī)師選擇有開關(guān)的注射設(shè)備以更好控制成分的比例。大多數(shù)纖維蛋白膠制造商推薦應(yīng)用一種專門的噴霧器，使各種成分更好的混合并產(chǎn)生均質(zhì)、精細(xì)的纖維蛋白膠噴霧或氣霧。（三）不良反應(yīng)目前從人血漿中提取的纖維蛋白原輔以牛凝血酶制成的纖維蛋白膠，其濃度多能達(dá)到止血要求。但是單純采用異體血漿獲得的纖維蛋白原未經(jīng)病毒滅活處理，有輸血傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)。而牛凝血酶為異種蛋白可引起異種免疫反應(yīng)，主要癥狀包括過(guò)