成人腰大池引流護(hù)理 (征求意見(jiàn)稿)

1本文件規(guī)定了成人腰大池引流護(hù)理的基本要求、評(píng)估、護(hù)理及健康教育。本文件適用于各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊(cè)護(hù)士。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過(guò)本文件的規(guī)范性引用而成為本文件必不可少的條款。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。T/CNAS04—2019住院患者身體約束護(hù)理3術(shù)語(yǔ)、定義及縮略語(yǔ)3.1術(shù)語(yǔ)及定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。3.2腰大池引流lumbardrainage在腰椎蛛網(wǎng)膜下腔中置管以引流腦脊液。4基本要求4.1應(yīng)明確患者置管目的。4.2應(yīng)評(píng)估患者病情、配合程度、傷口敷料及引流管通暢情況。4.3應(yīng)規(guī)范體位管理。4.4應(yīng)保持引流裝置密閉性。4.5應(yīng)規(guī)范轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理及流程。4.6應(yīng)識(shí)別并協(xié)助處理并發(fā)癥。4.7應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估與管理，及時(shí)并準(zhǔn)確記錄。5評(píng)估5.1應(yīng)評(píng)估患者及腰大池引流管情況，評(píng)估內(nèi)容及評(píng)估時(shí)機(jī)見(jiàn)表1。2表1評(píng)估內(nèi)容及評(píng)估時(shí)機(jī)評(píng)估內(nèi)容評(píng)估時(shí)機(jī)置管轉(zhuǎn)運(yùn)拔管前中后前中后前后意識(shí)（可參考附錄A）、瞳孔、生命體征、肢體活動(dòng)（可參考附錄B）及骨窗壓力情況√√√√√√√√頭暈、頭痛（可參考附錄C）、惡心、嘔吐等情況√√√√√√√√穿刺部位及周?chē)つw有無(wú)感染癥狀體征、滲血、滲液√√√√√√√√穿刺部位及引流管固定處敷料有無(wú)松動(dòng)、污染等√√√√√√引流管固定處皮膚有無(wú)損傷√√引流管置入深度或外露長(zhǎng)度√√√√引流管通暢情況、置管時(shí)間、引流管出口平面高度及固定情況√√√√引流液性狀、顏色、引流速度及引流量√√√√5.2應(yīng)根據(jù)患者病情至少每小時(shí)評(píng)估1次。5.3應(yīng)在患者更換敷料時(shí)、更換體位前后、病情變化時(shí)，再次進(jìn)行評(píng)估。5.4應(yīng)在關(guān)閉或打開(kāi)引流管、引流管出口平面高度有調(diào)整時(shí)，再次進(jìn)行評(píng)估。5.5對(duì)于使用鎮(zhèn)靜劑的患者，應(yīng)根據(jù)患者病情至少每小時(shí)評(píng)估1次躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分，評(píng)分方法見(jiàn)附錄D。6護(hù)理6.1體位管理6.1.1置管時(shí)應(yīng)協(xié)助患者取抱膝屈頸側(cè)臥位。6.1.2置管后4～6h宜保持患者去枕平臥。6.1.3留置引流期間，宜保持患者臥床，可保持患者床頭抬高15?！?0。。6.1.4當(dāng)床頭高度改變或患者坐起時(shí)，應(yīng)先關(guān)閉引流管，匯報(bào)醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑給予處理。6.1.5當(dāng)患者躁動(dòng)、譫妄時(shí)，應(yīng)查找原因并匯報(bào)醫(yī)生給予處理，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予保護(hù)性約束和（或）鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，約束按照T/CNAS04—2019的規(guī)定執(zhí)行。6.2引流速度控制6.2.1應(yīng)依據(jù)醫(yī)囑、患者病情及顱內(nèi)壓情況進(jìn)行引流量及速度調(diào)整，宜選擇可以精確控制引流量的引流裝置。6.2.2患者仰臥位時(shí)，宜將引流管出口平面高度置于雙側(cè)外耳道連線上0～15cm，或根據(jù)引流速度要求調(diào)整高度。36.2.3宜控制引流速度在5～15ml/h。6.3引流裝置維護(hù)6.3.1應(yīng)妥善固定引流裝置，并保持其通暢。6.3.2應(yīng)在引流管穿刺部位使用無(wú)菌敷料或抗菌敷料覆蓋或固定，可使用“一”字型、“十”字型等方法固定引流管，操作方法見(jiàn)附錄E。6.3.3應(yīng)保持穿刺部位敷料清潔干燥。6.3.4宜在引流液達(dá)到引流裝置容量2/3滿時(shí)，排空引流裝置；如遇引流裝置污染或堵塞，應(yīng)匯報(bào)醫(yī)生，及時(shí)更換引流裝置。6.3.5若引流管脫管，應(yīng)消毒穿刺部位后使用無(wú)菌敷料加壓覆蓋，并匯報(bào)醫(yī)生。6.3.6若引流管斷開(kāi)，應(yīng)立即關(guān)閉患者端，并匯報(bào)醫(yī)生。6.4轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理6.4.1轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)先關(guān)閉引流管。6.4.2危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng)備齊監(jiān)護(hù)設(shè)備及必要的搶救藥品，可參考《急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)共識(shí)——標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)方案》。6.4.3院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)后應(yīng)開(kāi)放引流管，并再次進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容詳見(jiàn)5.1。6.4.4長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)途中宜開(kāi)放引流管，保持引流裝置通暢，并調(diào)整引流管出口平面高度。6.5并發(fā)癥的觀察及護(hù)理6.5.1低顱壓綜合征應(yīng)觀察患者頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、引流速度和（或）量、穿刺部位滲血、滲液及患者體位情況，必要時(shí)結(jié)合頭顱CT結(jié)果，警惕腦疝發(fā)生，應(yīng)匯報(bào)醫(yī)生給予處理，遵醫(yī)囑抬高引流管出口平面高度或降低床頭高度。6.5.2感染感染護(hù)理應(yīng)符合以下要求：——應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，觀察穿刺部位有無(wú)滲血滲液、膿性分泌物、穿刺部位周?chē)袩o(wú)紅腫熱痛。——應(yīng)觀察引流液有無(wú)渾濁、絮狀物，患者體溫、腦脊液及血常規(guī)檢查結(jié)果，如有異常，匯報(bào)醫(yī)生。——應(yīng)觀察引流管留置時(shí)長(zhǎng)，一般不超過(guò)2周，如超過(guò)時(shí)長(zhǎng)，應(yīng)匯報(bào)醫(yī)生給予處理。6.5.3管路堵塞應(yīng)觀察引流管有無(wú)打折，腦脊液有無(wú)從引流管內(nèi)流出，如有異常，匯報(bào)醫(yī)生并協(xié)助處理。6.5.4穿刺部位滲血滲液應(yīng)觀察穿刺部位有無(wú)滲血、滲液，保持穿刺部位清潔干燥，如有異常，匯報(bào)醫(yī)生給予處理，并觀察處理效果。6.5.5腦疝應(yīng)觀察患者有無(wú)頭痛、噴射性嘔吐、瞳孔改變、意識(shí)障礙、肌力下降、血壓升高、脈搏減慢、呼吸節(jié)律紊亂等各項(xiàng)生命體征的改變，如有異常，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生并協(xié)助處理。6.6拔管護(hù)理6.6.1拔管前應(yīng)遵醫(yī)囑試行關(guān)閉引流管24h，并遵醫(yī)囑復(fù)查頭顱CT，同時(shí)再次進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容詳見(jiàn)5.1。6.6.2拔管后宜協(xié)助患者平臥4～6h，同時(shí)再次進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容詳見(jiàn)5.1。7健康教育47.1應(yīng)告知患者及陪護(hù)人員留置腰大池引流管的目的和意義。7.2應(yīng)告知患者及陪護(hù)人員，保持引流管通暢，避免受壓、打折、牽拉。7.3應(yīng)告知患者及陪護(hù)人員，留置腰大池引流管期間保持穿刺部位清潔干燥。7.4應(yīng)告知患者及陪護(hù)人員，不得擅自調(diào)節(jié)引流管出口平面高度和床頭高度、不得擅自打開(kāi)或關(guān)閉引流管。7.5應(yīng)告知患者避免劇烈咳嗽、用力排便等導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的因素。7.6應(yīng)告知患者及陪護(hù)人員，如發(fā)現(xiàn)以下情況，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)護(hù)人員：——引流液的顏色、性狀和量有異常。——患者有頭痛、頭暈、發(fā)熱等不適癥狀。7.7有保護(hù)性約束的患者，應(yīng)告知患者和陪護(hù)人員約束的目的、方法和注意事項(xiàng)。7.8留置引流期間，應(yīng)告知患者避免腰背部劇烈活動(dòng)，如病情允許，可在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行床上活動(dòng)。7.9宜鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高纖維素、易消化食物。5附錄A格拉斯哥昏迷量表國(guó)際上常用格拉斯哥昏迷量表（Glasgowcomascale,GCS）評(píng)價(jià)意識(shí)障礙的程度，GCS評(píng)分項(xiàng)目包括睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，分測(cè)3個(gè)項(xiàng)目并予以計(jì)分，再將各項(xiàng)目分值相加求其總分，即可得到意識(shí)障礙程度的客觀評(píng)分。最高得分為15分，最低得分為3分，分?jǐn)?shù)越低病情越重。通常在8分以上恢復(fù)機(jī)會(huì)較大，7分以下預(yù)后較差，3～5分并伴有腦干反射消失的患者有潛在死亡的危險(xiǎn)。檢查項(xiàng)目臨床反應(yīng)評(píng)分睜眼反應(yīng)4呼之睜眼3疼痛引起睜眼2不睜眼1語(yǔ)言反應(yīng)定向正常5應(yīng)答錯(cuò)誤4言語(yǔ)錯(cuò)亂3言語(yǔ)難辨2不語(yǔ)1運(yùn)動(dòng)反應(yīng)能按指令動(dòng)作6對(duì)針痛能定位5對(duì)針痛能躲避4刺痛肢體屈曲反應(yīng)3刺痛肢體過(guò)伸反應(yīng)2無(wú)動(dòng)作16肌力的分級(jí)肌力的評(píng)估采用0～5級(jí)共6級(jí)肌力記錄法。分級(jí)臨床表現(xiàn)完全癱瘓，肌肉無(wú)收縮肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作2級(jí)肌肉能在床面移動(dòng)，但不能抵抗自身重力，即無(wú)力抬起肢體能抬離床面，但不能對(duì)抗阻力4級(jí)肢體能做抗阻力動(dòng)作，但未達(dá)到正常正常肌力7疼痛評(píng)估量表疼痛評(píng)估量表見(jiàn)表C.2重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具。表C.1數(shù)字評(píng)分量表數(shù)字評(píng)分量表（numericalratingscale,NRS）是單維度疼痛量表之一，適用于1.能進(jìn)行語(yǔ)言或行為交流的患者；2.有語(yǔ)言理解能力和抽象數(shù)字概念的患者首選。由0～10這11個(gè)數(shù)字組成，以逐級(jí)遞增的方式描述疼痛程度。0分表示無(wú)痛，1～3分輕度疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分重度疼痛。無(wú)痛輕度中度重度表C.2重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（critical-carepainobservationtool,CPOT）是針對(duì)危重癥、有或無(wú)氣管插管患者的有效的疼痛評(píng)估工具，使用疼痛相關(guān)的行為指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，包括面部表情、身體活動(dòng)、肌肉緊張度和機(jī)械通氣順應(yīng)性或發(fā)聲等4個(gè)條目，其中機(jī)械通氣順應(yīng)性和發(fā)聲分別僅用于氣管插管患者和非氣管插管患者。每個(gè)條目有3種描述，根據(jù)患者行為的反應(yīng)強(qiáng)烈程度分別用0～2分表示，總分0～8分，分?jǐn)?shù)越大，患者可能越疼痛。指標(biāo)分值描述面部表情0放松未觀察到肌肉緊張1緊張表現(xiàn)為皺眉，面部肌肉緊張2痛苦貌出現(xiàn)以上所有表情并雙眼緊閉身體活動(dòng)0無(wú)活動(dòng)安靜，無(wú)運(yùn)動(dòng)1保護(hù)性運(yùn)動(dòng)慢而小心，觸碰或按摩疼痛部位，通過(guò)活動(dòng)吸引注意力2不聽(tīng)指令，攻擊工作人員身體緊張度0放松被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)無(wú)阻力1緊張僵硬被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)有阻力2非常緊張僵硬被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)阻力非常大，無(wú)法完成動(dòng)作機(jī)械通氣順應(yīng)性0呼吸機(jī)耐受呼吸機(jī)無(wú)報(bào)警，機(jī)械通氣易1咳嗽但可耐受呼吸機(jī)報(bào)警可自動(dòng)停止2呼吸機(jī)對(duì)抗報(bào)警頻繁，人機(jī)不同步，機(jī)械通氣中斷發(fā)聲0說(shuō)話語(yǔ)調(diào)正常沒(méi)有聲音或說(shuō)話時(shí)音調(diào)正常1嘆氣或呻吟2哭泣或嗚咽8Richmond躁動(dòng)—鎮(zhèn)靜評(píng)分國(guó)際上常用Richmond躁動(dòng)—鎮(zhèn)靜評(píng)分（RichmondAgitation-SedationScale,RASS）監(jiān)測(cè)ICU或其他患者的鎮(zhèn)靜水平。該評(píng)分表共分為10個(gè)等級(jí)，由-5分到+4分，表示患者的鎮(zhèn)靜程度從“昏迷”到“有攻擊性”。評(píng)分術(shù)語(yǔ)描述+4有攻擊性明顯的暴力行為，對(duì)工作人員有威脅+3非常躁動(dòng)試著拔出呼吸管，胃管或靜脈點(diǎn)滴+2躁動(dòng)焦慮身體無(wú)意義的頻繁移動(dòng)，無(wú)法配合呼吸機(jī)+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動(dòng)0清醒平靜清醒自然狀態(tài)昏昏欲睡沒(méi)有完全清醒，但可聲音喚醒并維持清醒（睜眼且有眼神交流>10s輕度鎮(zhèn)靜聲音喚醒后短暫維持清醒10s中度鎮(zhèn)靜對(duì)聲音有反應(yīng)或睜眼（但無(wú)眼神交流）中度鎮(zhèn)靜對(duì)物理刺激有反應(yīng)或睜眼對(duì)聲音和物理刺激均無(wú)反應(yīng)RASS評(píng)分的操作方法步驟患者情況評(píng)分第一步：觀察患者患者清醒、不安焦慮或躁動(dòng)0～+4第二部：若患者不清醒，用名字喚醒患者并令其睜眼看著說(shuō)話人患者可睜眼，有眼神交流，并維持該狀態(tài)患者可睜眼，有眼神交流，但無(wú)法維持患者可睜眼，或有其他有反應(yīng)，但無(wú)眼神交流第三部：若患者對(duì)聲音無(wú)反應(yīng)，搖晃肩膀或撫摸胸口喚醒患者患者對(duì)物理刺激有反應(yīng)或睜眼患者對(duì)所有刺激均無(wú)反應(yīng)9腰大池引流管固定方法名稱(chēng)方法示意圖“一”字型固定法①先用無(wú)菌敷料或抗菌敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，將彈力膠布（無(wú)張力）貼于最外層。②將引流管沿垂直于脊柱的方向，用彈力膠布（無(wú)張力）自穿刺口的一邊呈“一”字型貼至髂前上棘。③在三通處以無(wú)菌紗布包裹，用安全別針固定，外接引流袋，從患者背后看呈“一”字型。“十”字型固定法①先用無(wú)菌敷料或抗菌敷料覆蓋穿刺點(diǎn)。②將彈力膠布（無(wú)張力）沿T7-S1、雙側(cè)腰部作“十字”固定。③將引流管沿著脊柱方向，用彈力膠布（無(wú)張力）延長(zhǎng)固定至肩峰貼至豎脊肌的凹陷處。④在三通處以無(wú)菌紗布包裹，用安全別針固定，外接引流袋，從患者背后看呈“十”字型。參考文獻(xiàn)[1]LeleAV,HoefnagelAL,SchloemerkemperN,etal.RepresentingSNACCTaskForceforDevelopingGuidelinesforPerioperativeManagementofExternalVentricularandLumbarDrains.PerioperativeManagementofAdultPatientsWithExternalVentricularandLumbarDrains:GuidelinesFromtheSocietyforNeuroscienceinAnesthesiologyandCriticalCare[J].JNeurosurgAnesthesiol,2017,29(3):191-210.[2]Hepburn-SmithM,DynkevichI,SpektorM,etal.EstablishmentofanExternalVentricularDrainBestPracticeGuideline:TheQuestforaComprehensive,UniversalStandardforExternalVentricularDrainCare[J].JNeurosciNurs,2016,48(1):54-65.[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì),中國(guó)神經(jīng)外科重癥管理協(xié)作組.神經(jīng)外科腦脊液外引流中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2018版)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2018,98(21):1646-1649.[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì).腦脊液漏規(guī)范化管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2022,102(15):1057-1067.[5]馬克·S.格林伯格.神經(jīng)外科手冊(cè)[M].9版.南京