兒童慢性咳嗽與處理

關(guān)于兒童慢性咳嗽與處理一.定義急性咳嗽，時(shí)間短于4周亞急性咳嗽，時(shí)間介于4－8周慢性咳嗽，時(shí)間超過8周第2頁,共50頁，2024年2月25日，星期天二.咳嗽感受器與部位第3頁,共50頁，2024年2月25日，星期天A

神經(jīng)纖維三種感受器

RARlike（快速適應(yīng)性感受器，機(jī)械刺激為主）

Nociceptive（傷害感受器，化學(xué)刺激為主）

Polymodal（咳嗽感受器，機(jī)械刺激與酸）有髓神經(jīng)纖維口咽部、喉、支氣管樹、外耳道與鼓膜第4頁,共50頁，2024年2月25日，星期天C類神經(jīng)纖維感受器(VR1)無髓神經(jīng)纖維通過釋放神經(jīng)多肽，刺激RARs主要位于支氣管C神經(jīng)纖維第5頁,共50頁，2024年2月25日，星期天阿片受體,有μ、κ、δ和σ亞型麻醉鎮(zhèn)痛劑通過某些肽類物質(zhì)(如β-內(nèi)啡肽)及μ阿片受體抑制咳嗽呼吸道中也存在μ受體,參與了芬太尼誘發(fā)嗆咳過程Opioidreceptor第6頁,共50頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共50頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共50頁，2024年2月25日，星期天三.慢性咳嗽的常見病因慢性咳嗽經(jīng)常（16~62%）同時(shí)由一種以上病因引起UACS，哮喘，GERD是各年齡慢性咳嗽最常見的三種原因慢性咳嗽是57%哮喘和75%GERD的唯一癥狀大多數(shù)慢性咳嗽能明確病因，使治療有效率達(dá)84~98%第9頁,共50頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共50頁，2024年2月25日，星期天第11頁,共50頁，2024年2月25日，星期天兒童慢性咳嗽(胸片正常)的常見原因上呼吸道咳嗽綜合癥(UACS)

慢性鼻竇炎慢性鼻炎，包括過敏性鼻炎增殖體肥大吸入綜合癥

胃食道反流病(GERD)

會厭功能障礙支氣管源性疾病哮喘綜合征病毒感染后咳嗽心因性疾病第12頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

<一>哮喘綜合征常見的支氣管源性疾病是兒童慢性咳嗽的第一大原因支氣管哮喘咳嗽變異性哮喘(CVA)

非哮喘性嗜酸細(xì)胞性支氣管炎(NAEB)第13頁,共50頁，2024年2月25日，星期天1.支氣管哮喘有慢性氣道炎癥，氣道高反應(yīng)，肺功能異常有咳嗽及喘息發(fā)作，以夜間和清晨為重有特應(yīng)性家族史對糖皮質(zhì)激素，抗白三烯受體拮抗藥及支氣管擴(kuò)張藥有效第14頁,共50頁，2024年2月25日，星期天2.咳嗽變異性哮喘有慢性氣道炎癥，氣道高反應(yīng)，肺功能大多正常；中央氣道慢性炎癥和支氣管反應(yīng)增高平滑肌收縮刺激肌梭內(nèi)咳嗽感受器以咳嗽為主，偶爾有喘息發(fā)作以夜間和清晨為重對糖皮質(zhì)激素，抗白三烯受體拮抗藥，支氣管擴(kuò)張藥有效第15頁,共50頁，2024年2月25日，星期天3.嗜酸細(xì)胞性支氣管炎又稱過敏性咳嗽有慢性氣道炎癥，痰液嗜酸細(xì)胞>2.5~5%無氣道高反應(yīng)和肺功能異常僅有咳嗽，無喘息發(fā)作對糖皮質(zhì)激素，抗白三烯受體拮抗藥有效；支氣管擴(kuò)張藥無效第16頁,共50頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共50頁，2024年2月25日，星期天激素敏感性咳嗽第18頁,共50頁，2024年2月25日，星期天常用的相關(guān)檢查第19頁,共50頁，2024年2月25日，星期天支氣管舒張?jiān)囼?yàn)第20頁,共50頁，2024年2月25日，星期天支氣管激發(fā)試驗(yàn)第21頁,共50頁，2024年2月25日，星期天誘導(dǎo)痰嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)3％NaCl霧化吸入誘導(dǎo)咳嗽痰液咳出或吸出處理后計(jì)數(shù)嗜酸細(xì)胞數(shù)痰液嗜酸細(xì)胞>2.5~5%第22頁,共50頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

<二>病毒感染后咳嗽RSV毛細(xì)支氣管炎與慢性咳嗽有密切關(guān)系RSV導(dǎo)致支氣管結(jié)構(gòu)或功能的持續(xù)損害RSV改變神經(jīng)敏感閾值，咳嗽感受器閾值降低RSV誘導(dǎo)RSV-IgE形成，ECP增高RSV誘發(fā)咳嗽(哮喘、肺發(fā)育不全、氣道吸入)第24頁,共50頁，2024年2月25日，星期天以夜間及清晨咳嗽為主，可伴有喘息發(fā)作多持續(xù)3－8周，但對于早產(chǎn)兒、小于3個(gè)月的嬰兒及伴有基礎(chǔ)疾病的患兒持續(xù)時(shí)間較長部分伴有特異體質(zhì)的患兒，對糖皮質(zhì)激素及白三烯拮抗藥物治療有效第25頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

<三>上呼吸道咳嗽綜合癥是兒童慢性咳嗽常見原因之一分泌物直接刺激鼻咽部分泌物反流刺激咽喉分泌物導(dǎo)致鼻咽喉部神經(jīng)敏感度增加第26頁,共50頁，2024年2月25日，星期天引起UACS的原因有：慢性鼻炎過敏性鼻炎常年性非過敏性鼻炎血管運(yùn)動性鼻炎感染性鼻炎慢性鼻竇炎增殖體肥大第27頁,共50頁，2024年2月25日，星期天喉部發(fā)癢、疼痛，咳粘液性痰及清嗓動作有咽后壁分泌物流動感咽后壁可見粘液樣分泌物咽部粘膜呈鵝卵石改變(結(jié)節(jié)狀淋巴濾泡)一代抗組胺藥物/鼻減充藥物有效臨床表現(xiàn)第28頁,共50頁，2024年2月25日，星期天<四>吸入綜合癥胃食道反流酸性反流非酸性反流氣管食管瘺吞咽協(xié)調(diào)障礙第29頁,共50頁，2024年2月25日，星期天反流形式：食道下端咳嗽感受器反流到咽下部或喉部(咽喉部反流)吸入氣管或支氣管肺胃食道反流第30頁,共50頁，2024年2月25日，星期天吞咽協(xié)調(diào)障礙多見于小齡幼兒，表現(xiàn)為喂水或奶時(shí)的嗆咳部分見于神經(jīng)肌肉受損或發(fā)育異常的患兒上呼吸道感染后會加重癥狀進(jìn)食稠厚流質(zhì)或鼻飼能明顯改善癥狀第31頁,共50頁，2024年2月25日，星期天<五>慢性或反復(fù)呼吸道感染1.室內(nèi)環(huán)境空氣污染污穢或刺激性有害氣體；氣媒性過敏原2.在集體環(huán)境中生活

幼兒園和小學(xué)第32頁,共50頁，2024年2月25日，星期天氣道堵塞

支氣管異物、支氣管淋巴結(jié)壓迫、異位血管.氣道結(jié)構(gòu)異常原發(fā)性纖毛運(yùn)動障礙慢性氣道炎癥麻疹肺炎后,先天性心臟病肺功能異常早產(chǎn)兒、支氣管發(fā)育不良3.支氣管肺功能結(jié)構(gòu)異常第33頁,共50頁，2024年2月25日，星期天四.常用輔助診斷措施胸部平片或CT：明確肺部病變鼻腔鏡：明確鼻炎及鼻竇炎鼻竇平片或CT：明確鼻竇炎吞鋇、同位素、食道下端pH測定：明確胃食道返流支氣管擴(kuò)張或激發(fā)試驗(yàn)：明確哮喘或病毒感染后咳嗽誘導(dǎo)痰液試驗(yàn)：明確嗜酸細(xì)胞支氣管炎纖支鏡檢查：明確異物超聲心動圖檢查：心臟情況第34頁,共50頁，2024年2月25日，星期天常見慢性咳嗽的處理方法第35頁,共50頁，2024年2月25日，星期天上呼吸道咳嗽綜合癥過敏性鼻炎：鼻用糖皮質(zhì)激素

抗組胺藥-減充劑/抗組胺藥避免過敏原/刺激物血管運(yùn)動性鼻炎：鼻用嗅化異丙托品感染后鼻炎：第一代抗組胺藥-減充劑鼻用嗅化異丙托品慢性鼻竇炎：抗生素+抗組胺藥-減充劑

第36頁,共50頁，2024年2月25日，星期天治療原則避免接觸過敏原;

阻斷或減輕炎癥反應(yīng)和分泌物的產(chǎn)生;

治療感染;

糾正結(jié)構(gòu)異常

診斷為UACS誘發(fā)咳嗽的患者,如果第一代抗組胺藥物和(或)減充血劑(A/D)的經(jīng)驗(yàn)性治療沒有效果,下一步應(yīng)進(jìn)行鼻竇的影像學(xué)檢查第37頁,共50頁，2024年2月25日，星期天咳嗽變異性哮喘

(Coughvariantasthma)吸入皮質(zhì)醇，減輕氣道炎癥和氣道反應(yīng)性白三烯受體拮抗劑，

受體激動劑，治療夜間陣發(fā)性咳嗽一般不用祛痰藥、中樞性止咳藥和抗生素第38頁,共50頁，2024年2月25日，星期天嗜酸細(xì)胞性支氣管炎吸入性糖皮質(zhì)激素及白三烯拮抗藥物有效對支氣管擴(kuò)張藥物無效第39頁,共50頁，2024年2月25日，星期天感染后氣道高反應(yīng)性避免反復(fù)呼吸道感染

受體激動劑或溴化異丙托品緩解咳嗽必要時(shí)可吸入糖皮質(zhì)激素一般在1歲后逐漸好轉(zhuǎn)

第40頁,共50頁，2024年2月25日，星期天吞咽協(xié)調(diào)障礙加強(qiáng)喂養(yǎng)指導(dǎo)稠厚食品鼻飼喂養(yǎng)第41頁,共50頁，2024年2月25日，星期天慢性遷移性感染1.針對性抗病原治療2.治療局部慢性病灶3.調(diào)節(jié)機(jī)體免疫狀態(tài)4.加強(qiáng)營養(yǎng)與鍛煉

第42頁,共50頁，2024年2月25日，星期天慢性咳嗽的病因診斷原則重視病史與體檢，包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病。根據(jù)病史與體檢結(jié)果選擇有關(guān)檢查，由簡單到復(fù)雜。先檢查常見病，后少見病。診斷和治療兩者應(yīng)同步或順序進(jìn)行。如前者條件不具備時(shí)，根據(jù)臨床特征進(jìn)行診斷性治療，并根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因，治療無效時(shí)再選擇有關(guān)檢查。第43頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

1．病史和查體，通過病史詢問縮小診斷范圍

2．常規(guī)X線胸片檢查

3．胸片有明顯病變者,可根據(jù)病變的形態(tài)、性質(zhì)選擇進(jìn)一步檢查。

4．胸片無明顯病變者，如被動吸煙、環(huán)境刺激物，則脫離刺激物的接觸，觀察4周?？人匀晕淳徑饣驘o上述誘發(fā)因素，則進(jìn)入下一步診斷程序。

慢性咳嗽病因診斷流程具體步驟：第44頁,共50頁，2024年2月25日，星期天5．肺通氣功能+支氣管激發(fā)試驗(yàn)，診斷和鑒別哮喘通氣功能正常、激發(fā)試驗(yàn)陰性，進(jìn)行誘導(dǎo)痰檢查

6．懷疑呼吸道過敏者，可行變應(yīng)原皮試、血清IgE

和咳嗽敏感性檢測。第45頁,共50頁，2024年2月25日，星期天7．存在鼻后滴流或頻繁清喉時(shí)，可先按UACS治療，聯(lián)合使用第一代H1受體阻斷劑和鼻減充血劑。對變應(yīng)性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素。治療1～2周癥狀無改善者，可攝鼻竇CT或鼻咽鏡

8．對于飲水或喂奶嗆咳者，可考慮改用稠厚食品，必要時(shí)進(jìn)行短期鼻飼喂養(yǎng)。

第46頁,共50頁，2024年2月25日，星期天9．上述檢查仍未確診，或試驗(yàn)治療仍繼續(xù)咳嗽者，應(yīng)考慮進(jìn)行高分辨率CT和纖支鏡以及心臟超聲檢查，除外支氣管擴(kuò)張癥、支氣管內(nèi)膜結(jié)核及左心功能不全等疾病。

10．反復(fù)發(fā)作的慢性咳嗽患者，夜間不咳，較敏感，如上述各項(xiàng)檢查和針對性治療