中山市醫(yī)療衛(wèi)生績效管理考核護理評分統(tǒng)一標準

中山市醫(yī)療衛(wèi)生績效考評護理評分標準醫(yī)療機構(gòu)名稱：日期：關(guān)鍵檢驗內(nèi)容檢驗方法關(guān)鍵點評分標準扣分依據(jù)實得分1健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴格落實分級護理制度、危重患者搶救制度、交接班制度、疑難病例討論制度、查對制度、護理查房制度、護理會診制度、病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范和管理制度、護理新技術(shù)準入制度等。（50分）1.1（10分）檢驗護理部是否落實廣東省《護理工作管理規(guī)范》，建立完善醫(yī)院護理規(guī)章制度，包含護理組織管理、護理人力資源管理、護理工作制度等。1.1查閱資料、實地考評抽查護理部和2個臨床科室相關(guān)新制度建立和實施情況，科護士長、護士長等崗位職責(zé)及落實。1.1無制度扣10分有制度但不健全或未能立即更新發(fā)覺一項扣3分1.2（30分）1.2.1檢驗護理質(zhì)量和護理安全關(guān)鍵制度：如查對制度、交接班制度、分級護理制度、護理疑難病例討論制度、護理查房制度及護理會診制度，危重患者搶救制度。1.2.2檢驗護理缺點、不良事件及護理糾紛匯報程序及處理制度，有統(tǒng)計及反饋。1.2.3護理新技術(shù)準入制度等實施情況。1.2（1）檢驗病區(qū)交接班制度實施情況，實地考評交接班責(zé)任護士、（專業(yè)）責(zé)任組長、班組長及護士長職責(zé)清楚，對交接質(zhì)量有帶教有點評；交接班方法和效果。檢驗1－2個手術(shù)病人交接情況，和交接班制度相符；（2）檢驗護理查房制度，護理會診制度等落實情況，實施是否建立長久有效和有程序。進行查房、會診、交接班落實崗位訓(xùn)練教育和層級管理，會診和查房工作中各層級專業(yè)護士職責(zé)和實施情況；（3）查看06－07病區(qū)護理缺點及護理安全等不良事件及糾紛處理討論統(tǒng)計，是否存在問題，反思調(diào)整護理管理制度或工作步驟；（4）抽3份病區(qū)運行病歷檢驗護理統(tǒng)計是否即時、動態(tài)，簡單清楚，和病情吻合。危重疑難病例有上級護士查房統(tǒng)計，護理文書表現(xiàn)三級護理質(zhì)量控制，有科、區(qū)護士長、責(zé)任組長查房統(tǒng)計；（5）開展新護理技術(shù)，是否有循證依據(jù)，是否有完善培訓(xùn)計劃，技術(shù)規(guī)范，并有實施情況追蹤資料。1.2病區(qū)無落實關(guān)鍵制度，護士長對關(guān)鍵制度不熟悉扣5分；三級查房制度等關(guān)鍵制度一項不落實扣5分；有1人不了解或基礎(chǔ)不掌握扣5分；了解掌握不足酌情扣分；關(guān)鍵制度統(tǒng)計缺1項扣5分，內(nèi)容及質(zhì)量不符合要求酌情扣分；病區(qū)關(guān)鍵制度內(nèi)容不符合工作崗位需要扣2分；護理查房不能反應(yīng)護理專業(yè)特點，未處理實際臨床問題扣2分；對差錯、壓瘡等等分析統(tǒng)計，護理不良事件無統(tǒng)計，無改善方法扣2分；開展護理新技術(shù)培訓(xùn)計劃中有培訓(xùn)者、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時間、地點、方法、內(nèi)容、技術(shù)規(guī)范具體說明。有培訓(xùn)效果及技術(shù)在臨床實施情況統(tǒng)計。關(guān)鍵檢驗內(nèi)容檢驗方法關(guān)鍵點評分標準扣分依據(jù)實得分1.3（10分）檢驗分級護理制度實施情況抽查內(nèi)、外科各1個病區(qū)分級護理制度實施情況：護理方法到位，責(zé)任護士對所護理病人病情能做到“八知道”，責(zé)任護士能掌握基礎(chǔ)評定技術(shù)，依據(jù)病情落實護理方法正確到位。抽查內(nèi)、外科臥床病人護理落實情況，病區(qū)分級護理制度能否有效地實施，護士掌握情況，了解掌握不足酌情扣分。護理內(nèi)容方法不落實一項扣3分2加強基礎(chǔ)護理質(zhì)量管理，強化“三基三嚴”訓(xùn)練（90分）2.1（25分）醫(yī)院依據(jù)廣東省《臨床護理技術(shù)規(guī)范》要求，對護理人員進行基礎(chǔ)理論，基礎(chǔ)技能，基礎(chǔ)知識（三基）訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴格要求、嚴密組織，嚴謹態(tài)度（三嚴）作風(fēng)。（1）檢驗對《臨床護理技術(shù)規(guī)范》學(xué)習(xí)和實施計劃和方法；（2）檢驗護理部依據(jù)《臨床護理技術(shù)規(guī)范》制訂護士“三基三嚴”訓(xùn)練計劃和實施方案，檢驗落實情況。（3）檢驗各科室（內(nèi)外婦兒及相關(guān)三級?？疲┮罁?jù)護理部總計劃，結(jié)合崗位和臨床?？谱o理工作，制訂三基訓(xùn)練計劃和實施方案。是否結(jié)合臨床護理工作需要，親密聯(lián)絡(luò)護士崗位工作需要，把訓(xùn)練和工作質(zhì)量緊密結(jié)合。（4）護士分層次分崗位進行三基訓(xùn)練計劃、實施方案、講授內(nèi)容和考評情況。（5）檢驗產(chǎn)科、ICU、手術(shù)室、急診科專業(yè)護士關(guān)鍵能力訓(xùn)練計劃及實施方法，關(guān)鍵科室護士接收培訓(xùn)確保滿足實施等級護理質(zhì)量和患者安全需要等相關(guān)資料。（1）無“三基”培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計劃扣5分。（2）無組織實施方案扣5分。（3）落實不到位扣5分。（4）培訓(xùn)和工作實際脫節(jié)扣5分。（5）產(chǎn)科、ICU、手術(shù)室、急診科專業(yè)護士關(guān)鍵能力訓(xùn)練無計劃、無實施扣5分；2.2（25分）“三基”培訓(xùn)必需全員參與，“三基”考評必需人人達標。全院每十二個月組織醫(yī)務(wù)人員三基理論和技術(shù)考評最少1次，并有統(tǒng)計（含考試內(nèi)容、成績）。查考評統(tǒng)計及相關(guān)資料；查病區(qū)護理教學(xué)查房、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)統(tǒng)計；查病區(qū)專業(yè)小組質(zhì)量改善資料統(tǒng)計；護士參與三基訓(xùn)練資料統(tǒng)計。無考評統(tǒng)計扣10分，資料不全扣5分三基理論考評合格率100％（60分合格）考評不達標扣10分關(guān)鍵檢驗內(nèi)容檢驗方法關(guān)鍵點評分標準扣分依據(jù)實得分2.3（40分）護理人員人人掌握心肺復(fù)蘇等搶救技術(shù)。臨床護士基礎(chǔ)操作掌握情況。抽查考評內(nèi)科、外科、重癥監(jiān)護病房和急診科。心肺復(fù)蘇1人不掌握扣10分，掌握不規(guī)范酌情扣分基礎(chǔ)操作1人不掌握扣10分，掌握不規(guī)范酌情扣分3.落實護士配置標準，規(guī)范護士執(zhí)業(yè)行為，加強護理管理，提升護理服務(wù)意識、水平、質(zhì)量和專業(yè)技術(shù)能力。（60分）3.1（30分）醫(yī)院有完善護理管理體制體系。查閱文件及資料了解醫(yī)院護理管理體系情況（1）護理管理體制：護理部－科護長－病區(qū)護長負責(zé)制（三級醫(yī)院），護理部－病區(qū)護長負責(zé)制（二級醫(yī)院、一級醫(yī)院）；（2）護理質(zhì)量管理委員會對護理部決議職能含有顧問、咨詢、實施及協(xié)調(diào)功效；（3）各級質(zhì)量管理委員會職責(zé)清楚，并能得到有效地實施；（4）病區(qū)建立層級護理崗位，設(shè)置高級責(zé)任護士、初級責(zé)任護士、助理護士或班組長、責(zé)任組長、責(zé)任護士、助理護士等，推行不一樣職責(zé)和工作任務(wù)；（5）醫(yī)院護理部護理專業(yè)小組在護理質(zhì)量管理中，能促進臨床護理質(zhì)量提升，提升護理專業(yè)水平；（6）按廣東省《護理工作管理規(guī)范》要求檢驗醫(yī)院護理管理工作制度、護理工作關(guān)鍵制度，不一樣層級責(zé)任護士崗位職責(zé)和工作步驟及其落實情況。護理管理體制健全，護理部職責(zé)符合《護理工作管理規(guī)范》要求。護理管理體制體系不完善扣10分；質(zhì)量管理委員會職責(zé)實施落實相關(guān)資料不健全扣5分。病區(qū)層級工作崗位落實不到位扣5分；護理工作制度不符合崗位工作需要扣10分。關(guān)鍵檢驗內(nèi)容檢驗方法關(guān)鍵點評分標準扣分依據(jù)實得分3.2（15分）落實護士配置標準，規(guī)范護士執(zhí)業(yè)行為，加強護理管理。調(diào)查護士人力資源情況：護士和床位百分比情況及護士資源合理應(yīng)用情況：（1）病房護士和床位比最少達成0.4：1、全院為0.6：1。ICU?？谱o士和床位比達成2.5～3：1；（2）醫(yī)院護士總?cè)藬?shù)最少達成衛(wèi)生技術(shù)人員50％。護士在崗率≥85％；（3）合理排班，正確使用各層級護理人員，工作職責(zé)在實際工作崗位中得到表現(xiàn)，確保夜班工作質(zhì)量；（4）護工不得從事護士工作。是否設(shè)置良好護理一線支持系統(tǒng)，形成良好護理層級管理，確保節(jié)假日、夜班工作質(zhì)量；護士配置標準不落實扣5分；護工從事護士工作發(fā)覺1處扣5分，可在總分中扣除。3.3（15分）提升護理服務(wù)質(zhì)量和專業(yè)技術(shù)能力。（1）檢驗基礎(chǔ)護理、?？谱o理、重病護理質(zhì)量；（2）護理質(zhì)量專業(yè)委員會或?qū)I(yè)護理小組及專業(yè)護士在病區(qū)質(zhì)量管理中能發(fā)揮主動作用；（3）臨床護理問題專題研討及護理會診案例。（1）（2）（3）1項達不到要求扣5分。4消毒供給室（50分）4.1（20分）消毒供給室布局、設(shè)置、工作步驟合理。4.1.1建筑環(huán)境、布局設(shè)置合理符合《廣東省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)消毒供給室（中心）審核驗收標準》要求，嚴格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，區(qū)域間標志顯著。4.1.2工作步驟合理，路線及人流、物流、由污到潔，強制經(jīng)過，不得逆行?？荚u關(guān)鍵點一項達不到要求全扣分。4.2（10分）消毒供給室質(zhì)量管理。檢驗相關(guān)資料和統(tǒng)計4.2.1有消毒供給室護理質(zhì)量管理小組，有制度、有工作統(tǒng)計和連續(xù)改善方法；4.2.2按《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》要求環(huán)境、空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生監(jiān)測達成要求要求?？荚u關(guān)鍵點4.2.1缺工作統(tǒng)計和連續(xù)改善方法一項達不到扣1分；考評關(guān)鍵點4.2.2和4.2.3一項達不到要求全扣分。關(guān)鍵檢驗內(nèi)容檢驗方法關(guān)鍵點評分標準扣分依據(jù)實得分4.2.3有沒有菌物品質(zhì)量控制管理和監(jiān)控方法（按《消毒技術(shù)規(guī)范》要求）。4.3（15分）消毒供給室工作制度。查閱制訂相關(guān)工作制度、程序、操作常規(guī)等相關(guān)資料及實施情況。4.3.1認真實施護理質(zhì)量和護理關(guān)鍵制度：查對制度、消毒隔離制度、交接班制度、安全防護制度、一次性醫(yī)療用具管理制度、醫(yī)療廢物管理制度等。4.3.2各級人職員作職責(zé)。4.3.3壓力蒸汽滅菌器使用人員持證上崗。4.3.4壓力蒸汽滅菌器有計量部門定時檢測統(tǒng)計、工作運行統(tǒng)計等。4.3.5對意外事件（停水、停電、消毒鍋故障考評關(guān)鍵點一項達不到要求扣3分。4.4（5分）有和臨床保持良好溝通機制，能滿足臨床需要。查閱相關(guān)統(tǒng)計4.4.1下送下收符合無菌配送和污染回收標準并能立即滿足臨床需要。4.4.2有征求臨床意見制度，和病房和相關(guān)部門進行溝通、信息反饋機制和統(tǒng)計。考評關(guān)鍵點一項達不到要求扣2.5分。5手術(shù)室護理質(zhì)量管理（50分）（1）檢驗手術(shù)室布局是否合理：符合功效步驟和潔污分開要求，嚴格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)。區(qū)域間標志顯著。手術(shù)科室環(huán)境是否平靜、清潔、符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染要求；（2）手術(shù)病人護理安全制度及方法；（3）對空