無痛氣管鏡的應(yīng)用

無痛氣管鏡的應(yīng)用副標(biāo)題開展現(xiàn)狀鸛隨著（支）氣管鏡診療技術(shù)的普及，在鎮(zhèn)靜或麻醉下實施（支）氣管鏡操作的醫(yī)療單位逐漸增多。根據(jù)國內(nèi)五省市無痛氣管鏡診療麻醉開展情況的調(diào)查顯示，無痛氣管鏡診療平均開展率為3

4.8%，其中北京地區(qū)最高為5

4.0%，河北最低為2

9.1%，三級醫(yī)院中無痛氣管鏡診療開展率高于二級醫(yī)院，各地區(qū)近5年人均

GDP與無痛氣管鏡診療的開展呈正相關(guān)。鸛未開展無痛氣管鏡診療的醫(yī)院中，開展無痛氣管鏡診療最大困難的主要原因是人員不足、技術(shù)不足、設(shè)備不足，以及醫(yī)院管理。開展現(xiàn)狀開展現(xiàn)狀鸛目前，無痛氣管鏡診療開展的場所大部分在手術(shù)室和氣管鏡室（P<0.0

5

），而多數(shù)醫(yī)院傾向于在內(nèi)鏡中心開展此類診療（P<0.0

5

）。鸛麻醉機(jī)、微量泵和監(jiān)護(hù)儀是術(shù)中常用的麻醉設(shè)備（P<0.0

5

），無痛氣管鏡診療中主要使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物（P<0.0

5

），輔助以肌松藥物（P<0.0

5

），而吸入和其他類型藥物的應(yīng)用較少。診療場所與人員要求鸛診療場所與設(shè)備要求診療單元面積最低不應(yīng)小于1

5

m

2

；配備麻醉常規(guī)氣道管理設(shè)備和常規(guī)監(jiān)護(hù)設(shè)備、供氧與吸氧裝置、常用麻醉藥物及常用心血管藥物；配備困難氣道處理設(shè)備、搶救設(shè)備（如心臟除顫儀）、以及常用急救藥品。診療場所與人員要求鸛人員配備每個實施深度鎮(zhèn)靜/麻醉的診療單元配置至少1名麻醉科高年資住院醫(yī)師和1名麻醉科護(hù)士；每2個診療單元配置1名具有主治醫(yī)師（含）以上資質(zhì)的麻醉科醫(yī)師，指導(dǎo)并負(fù)責(zé)所屬單元的患者鎮(zhèn)靜/麻醉以及麻醉恢復(fù)。應(yīng)用方法一、喉罩與插管選擇鸛喉罩：普通氣管鏡檢查、刷檢、灌洗。鸛插管：超聲支氣管鏡（EBUS

）、灌洗治療、氣管內(nèi)取異物、氣管內(nèi)腫物冷凍術(shù)。應(yīng)用方法鸛（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的適應(yīng)證包括：①所有因診療需要、并愿意接受纖維支氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的患者。②對纖維支氣管鏡診療心存顧慮或恐懼感、高度敏感而不能自控的患者。③操作時間較長、操作復(fù)雜的內(nèi)鏡診療技術(shù)，如電磁導(dǎo)航支氣管鏡檢查術(shù)，超聲支氣管鏡-經(jīng)支氣管針吸淋巴結(jié)活檢術(shù)（EBUS-TBNA）等。④一般情況良好，AS

AⅠ級或Ⅱ級患者。處于穩(wěn)定狀態(tài)的AS

AⅢ級或V級患者，可酌情在密切監(jiān)測下實施。應(yīng)用方法鸛（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的禁忌證包括：①有常規(guī)內(nèi)鏡操作禁忌證或拒絕鎮(zhèn)靜/麻醉的患者。②AS

A

V級的患者。③未得到適當(dāng)控制的可能威脅生命的循環(huán)與呼吸系統(tǒng)疾病，如未控制的嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重心律失常不穩(wěn)定心絞痛以及急性呼吸道感染、哮喘發(fā)作期等。④肝功能障礙（Child-Pug

h

C級以上）、嚴(yán)重貧血、胃腸道梗阻伴有胃內(nèi)容物潴留。⑤無陪同或監(jiān)護(hù)人者。⑥有鎮(zhèn)靜/麻醉藥物過敏及其他嚴(yán)重麻醉風(fēng)險者。應(yīng)用方法鸛（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的相對禁忌證包括：①明確困難氣道的患者如張口障礙、頸頦頜部活動受限、類風(fēng)濕脊柱炎、顳頜關(guān)節(jié)炎等。②嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病者（如腦卒中、偏癱、驚厥、癲癇等）。③有藥物濫用史、年齡過高或過地、病態(tài)肥胖等患者。麻醉方法1.應(yīng)用喉罩患者麻醉方法鸛誘導(dǎo)：依托咪酯+阿芬太尼（瑞芬太尼）。鸛維持：丙泊酚（閉環(huán)）+瑞芬太尼±右美托咪定。丙泊酚+右美托咪定。麻醉方法應(yīng)用氣管插管患者麻醉方法鸛誘導(dǎo)：依托咪酯+阿芬太尼（瑞芬太尼）+米庫氯胺。鸛維持：丙泊酚（閉環(huán)）+瑞芬太尼+米庫氯胺。丙泊酚+右美托咪定。麻醉后拮抗：氟馬西尼、納洛酮、新斯的明、阿托品。拔管或拔出喉罩指征麻醉狀態(tài)下拔管：可以在患者通氣良好、無嘔吐危險時拔管，以減少嗆咳和喉痙攣。清醒拔管：①患者完全清醒，呼之能應(yīng)。②吞咽反射、咳嗽反射恢復(fù)。③潮氣量和呼吸頻率正常。常見并發(fā)癥與處理1.呼吸抑制，氣道痙攣：主要是由淺麻醉氣道痙攣、通氣不足、低氧、過敏氣道痙攣、分泌物刺激等原因所致。此時，應(yīng)提高吸氧濃度，調(diào)整呼吸參數(shù)，必要時停止操作。在氧飽和度及呼末二氧化碳恢復(fù)后再繼續(xù)，清理氣道分泌物，加深麻醉，靜脈注射激素或支氣管舒張劑，必要時可給予肌肉松弛藥行氣管內(nèi)插管控制通氣。常見并發(fā)癥與處理2.反流誤吸：鎮(zhèn)靜狀態(tài)下，患者咽喉反射被抑制，口腔內(nèi)分泌物可能誤吸入氣管。因此，相應(yīng)對策要注意三個關(guān)鍵點(diǎn)：①必須嚴(yán)格禁食禁飲，防止反流誤吸。②一旦發(fā)生嘔吐，立即使患者采取側(cè)臥位，扣拍背部，及時清理口咽部的嘔吐物，觀察生命體征，特別是氧合狀態(tài)。③必要時插入氣管內(nèi)導(dǎo)管并在纖支鏡下行氣管內(nèi)沖洗及吸引。常見并發(fā)癥與處理3.出血：出血多由診療操作造成氣道損傷所致，與診斷性支氣管鏡檢查相比，治療性支氣管鏡檢查具有更高的出血風(fēng)險。因此，解決策略主要有以下4種：輕者可不處理；出血較多者可局部止血；嚴(yán)重時應(yīng)進(jìn)行支氣管插管隔離雙肺；必要時介入治療或手術(shù)治療。值得注意的是，氣道血液積聚造成的氣體交換障礙比失血本身更為危險。與潛在的失血性休克相比，患者更有可能死于出血所致的窒息。常見并發(fā)癥與處理4.氣道灼傷：氣道灼傷多由氣道內(nèi)著火所致，多在高濃度氧氣下應(yīng)用手術(shù)電刀或激光引燃?xì)夤軆?nèi)導(dǎo)管所致。發(fā)生氣道內(nèi)著火時，應(yīng)立即停止所有氣體，移走（支）氣管鏡設(shè)備，注入生理鹽水。確認(rèn)火焰熄滅后可使用面罩重新建立通氣。此時應(yīng)檢查氣管導(dǎo)管，評估是否有碎片殘留于氣道內(nèi)，可考慮用支氣管鏡檢查氣道，清除異物，評估傷情，以確定后續(xù)處理。小結(jié)鸛氣管鏡是臨床診斷和治療呼吸系統(tǒng)疾病的重要手段，其臨床應(yīng)用日益普及。目前氣管鏡術(shù)前麻醉方法主