老年尿失禁評(píng)估和處置

全球約有高達(dá)20億人遭受不同程度尿失禁的困擾到2050年，中國60歲及以上的老年人口將達(dá)到4.3億左右。由于老年人中的尿失禁比例更高，因此我國人口中受尿失禁困擾的人數(shù)將越來越多！尿失禁上常見的疾病，但常被忽視！??！煉尿失禁為常見病、多發(fā)病，但患者多難以啟齒，從而耽誤了及時(shí)求醫(yī)的時(shí)機(jī)。煉輕、中度尿失禁患者在日常生活中，常自行選用紙尿片、紙尿褲、尿墊、保鮮袋等防止漏尿。煉調(diào)查顯示：女性尿失禁患者就醫(yī)意向僅24.5%，即使中、重度女性尿失禁患者也只有25.9%。煉因此，尿失禁發(fā)病率常被醫(yī)護(hù)人員低估！尿失禁和患病率患病率年齡段尿失禁患病率中、重度尿失禁患病率尿失禁？

不自主的排尿

15%~

30%老年人患病

有會(huì)陰部濕疹，潰瘍，泌尿系感染，菌尿，跌倒及骨折等并發(fā)癥

有時(shí)出現(xiàn)抑郁，孤獨(dú)等精神性改變排尿神經(jīng)沖動(dòng)經(jīng)脊椎傳導(dǎo)至大腦皮質(zhì)的尿意中樞大腦皮質(zhì)接收 尿意訊息1.尿液在腎小管形成后匯集到收集管，流入腎盂，再經(jīng)輸尿管流入膀胱暫時(shí)儲(chǔ)存，膀胱產(chǎn)生尿意，感覺接受器傳出神經(jīng)沖動(dòng)5.尿排出4.大腦皮層通過運(yùn)動(dòng)神經(jīng)使膀胱肌收縮，括約肌松弛，促使尿排出尿失禁診斷病史腦卒中脊髓疾病與糖尿病（外周神經(jīng)損傷癥狀者）尿失禁泌尿系疾病感染膀胱容量縮小前列腺增生膀胱前壁膨出逼尿肌過渡活動(dòng)藥物史相見后一張神經(jīng)系統(tǒng)疾病老年性癡呆藥物種類

常見藥物

對(duì)控尿可能產(chǎn)生的影響安定或氟胺安定各種烈性酒普魯本辛,經(jīng)叮呼硫醚嗦,氟呢陡醇阿米替林,去甲丙米嗓

安坦,節(jié)托品無左旋多巴鴉片類制劑派陛嘖滴鼻抗充血制劑異搏定速尿,丁尿胺疏甲丙脯酸鎮(zhèn)靜劑或安眠藥酒精抗膽堿能制劑精神抑制劑

抗抑郁制劑抗帕金森病制劑麻醉鎮(zhèn)痛劑a-受體拮抗劑

a-受體激動(dòng)劑鈣通道阻滯劑強(qiáng)力利尿制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑抗腫瘤藥物鎮(zhèn)靜,澹妄和活動(dòng)障礙多尿,尿頻尿急,鎮(zhèn)靜,澹妄及活動(dòng)受限尿儲(chǔ)留,充盈性尿失禁,澹妄,便秘抗膽堿能作用,鎮(zhèn)靜,強(qiáng)直,活動(dòng)受限鎮(zhèn)靜,抗膽堿能作用鎮(zhèn)靜,抗膽堿能作用尿儲(chǔ)留,便秘,鎮(zhèn)靜,澹妄后尿道松弛,女性可加重壓力性尿失禁男性可出現(xiàn)急性尿儲(chǔ)留尿儲(chǔ)留,由于體液蓄積所致的多尿多尿,尿頻,尿急藥物引起的咳嗽能加重壓力性尿失禁的癥狀尿儲(chǔ)留長(zhǎng)春新堿引起尿失禁的常見藥物尿失禁臨床分類小兒性成年性老年性男性女性持續(xù)性間斷性完全性夜間性神經(jīng)原性梗阻性創(chuàng)傷性精神性先天性輕度中度重度急迫性尿失禁真性壓力性尿失禁混合型尿失禁充溢性尿失禁不穩(wěn)定尿道完全性尿道關(guān)閉功能不全反射性尿失禁尿失禁分類

壓迫型（真性尿失禁）：主要發(fā)生于腹壓增高的情況下，與各種原因?qū)е碌墓桥璧准∪馑沙冢ǘ嗌话螂啄虻揽诮馄式Y(jié)構(gòu)的變化、膀胱逼尿肌失去代償能力、尿道括約肌的肌力減退和失去控制等有關(guān)。

溢出型（假性尿失禁）：當(dāng)膀胱不能完全排空時(shí)，經(jīng)常處于充盈狀態(tài)，壓力增加導(dǎo)致尿液溢出。常見于膀胱本身障礙包括膀胱逼尿肌無力、膀胱腫瘤、結(jié)石、炎癥等；尿道阻塞、狹窄，前列腺增生。

張力性：最常見的原因是盆腔隔膜的障礙，膀胱位于盆腔隔膜之上，老年人，盆腔隔膜和尿道周圍的組織松弛無力，當(dāng)腹內(nèi)壓增高時(shí)可引起遺尿。

沖動(dòng)型：患者往往有很強(qiáng)的尿意，但不能很好的自控，在到達(dá)廁所前，尿液就已經(jīng)流出，此類型多數(shù)由感染或其他病理刺激膀胱的神經(jīng)末梢引起，大腦額葉對(duì)排尿反射有抑制調(diào)節(jié)作用，因此當(dāng)額葉受損傷時(shí)，常表現(xiàn)為沖動(dòng)型尿失禁。

壓力性尿失禁（SUI

）是最常見的尿失禁類型，多見于女性，尤其是經(jīng)產(chǎn)及高齡婦女，對(duì)生活質(zhì)量和身心健康影響很大。

發(fā)病率成年40%左右,全世界目前約有2億人在飽受尿失禁的痛苦，美國每年直接用于尿失禁的診治費(fèi)用高達(dá)163億美元，其中四分之三用于SUI

隨著我國高齡人口的增長(zhǎng)，SUI的發(fā)病率將進(jìn)一步上升，積極防治SUI是保障婦女健康的當(dāng)務(wù)之急。壓力性尿失禁

盆底及尿道周圍橫紋肌松弛，陰道前壁脫垂，尿道長(zhǎng)度縮短，尿道平滑肌張力減退

膀胱頸及尿道位置降低使尿道傾斜角增大，膀胱尿道后角消失

當(dāng)膀胱內(nèi)壓增高時(shí)，尿道阻力不足以控制尿液而外流

對(duì)SUI患者尿道平滑肌的超微結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)其鏡下肌細(xì)胞膜外電子密度降低，肌纖

維密度降低，排列稀疏，存在不同程度的退行性變壓力性尿失禁的發(fā)病機(jī)制壓力性尿失禁膀胱功能正常女性盆底支持結(jié)構(gòu)髂尾肌肛提肌毽弓恥骨陰道肌恥骨直腸肌恥尾肌坐尾肌P

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w女性壓力性尿失禁診斷標(biāo)準(zhǔn)

壓力誘發(fā)試驗(yàn)：負(fù)壓升高后有尿液溢出

排尿日記顯示膀胱最大生理容量大于300

ml；無尿頻尿急伴隨癥狀；良好的排尿功能；尿流率正?；驘o殘于余尿分度1度:腹壓增高時(shí)，偶爾有尿失禁發(fā)生。如咳嗽、大笑、打噴嚏等。2度:任何屏氣或用力時(shí)均可發(fā)生尿失禁。如提舉重物時(shí)。3度:行走或運(yùn)動(dòng)時(shí)即可發(fā)生尿失禁。4度:站立或斜臥位時(shí)都可發(fā)生尿失禁。復(fù)雜性女性壓力性尿失禁診斷標(biāo)準(zhǔn)

合并膀胱過渡活動(dòng)癥的

合并盆底器官膨出的

合并排尿功能障礙的

各類合并癥混合存在的壓力性尿失禁評(píng)估

尿失禁產(chǎn)生的誘因

尿失禁發(fā)生時(shí)有無尿頻尿急等伴隨癥狀

有無反復(fù)泌尿系感染

有無膀胱疼痛綜合征的相關(guān)癥狀

有無持續(xù)漏尿

每天是否需要用衛(wèi)生巾，多少塊

其他疾病壓力性尿失禁評(píng)估病史：家族史生育史，分娩方式是否絕經(jīng)或雌激素缺乏肥胖便秘盆底手術(shù)或其他治療（如盆底放療）慢性肺部疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病史認(rèn)知障礙活動(dòng)受限壓力性尿失禁評(píng)估

一般狀況：身體活動(dòng)能力，對(duì)事物的認(rèn)知能力

生命體征

神經(jīng)系統(tǒng)：下肢肌力，會(huì)陰部感覺，肛門括約肌張力及球海綿體肌反射

腹部檢查：尿潴留體征

外生殖器：盆底器官有無膨出

盆腔檢查子宮水平及大小，盆底肌收縮力

直腸：肛門括約肌肌力及直腸膨出

壓力誘發(fā)試驗(yàn)

評(píng)估問卷表

排尿日記：排尿時(shí)間，量，飲水時(shí)間，量，排尿伴隨癥狀，尿失禁時(shí)間

尿墊試驗(yàn)：大于1克為良性

棉簽試驗(yàn)：膀胱經(jīng)后尿道過度下移壓力性尿失禁評(píng)估

尿流率：最大尿流率

殘余尿量測(cè)定

尿道功能評(píng)估（比如腹部遺尿點(diǎn)壓力≤6

0

cmH2

O，最大尿道閉合壓≤3

0

cmH2

O時(shí)尿道固有括約肌缺失型壓力性尿失禁）

膀胱功能評(píng)估（合并膀胱過度活動(dòng)癥，合并盆腔器官膨出，合并排尿功能障礙等）單純性尿失禁者需進(jìn)一步檢查，

復(fù)雜性尿失禁者尿動(dòng)力學(xué)檢查是必要的。膀胱尿道功能可評(píng)估手術(shù)后出現(xiàn)尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)。尿動(dòng)力學(xué)檢查女性壓力性尿失禁的治療保守治療

生活方式的干預(yù)尿袋體重減輕戒煙不建議節(jié)制飲水

盆底肌訓(xùn)練每次提肛運(yùn)動(dòng)10

~

15次，每次收縮保持2

~

6秒，收縮后休息5

~

10秒，每天3

~

8次。

電刺激治療經(jīng)尿道、直腸、陰道及肛門進(jìn)行電刺激，20

~

50

Hz。

磁刺激治療刺激盆底肌和骶神經(jīng)藥物治療（米多君或丙咪嗪）a

1-受體激動(dòng)劑可增加尿道平滑肌和橫紋肌的張力，增加控尿能力A：B：雙通道功能陰道反饋電極直腸反饋電極陰道刺激電極直腸刺激電極專用電極產(chǎn)品配置33歲女性、經(jīng)產(chǎn)婦（生育第3胎），產(chǎn)后壓力性尿失禁SUIⅡ治療前評(píng)估：煉基線變異性大，幅值高>5uv

煉收縮控制不穩(wěn)定（MF：100）煉反應(yīng)時(shí)不穩(wěn)定治療后評(píng)估：煉基線平穩(wěn)，幅值降低<2uv

煉收縮控制良好（MF：125）煉反應(yīng)時(shí)間穩(wěn)定一系列的收縮/放松過程（Glaze

r評(píng)估）急迫性尿失禁表現(xiàn)性功能障礙表現(xiàn)模

阿諾德▲凱格爾（Ke

gel）紐約婦產(chǎn)科醫(yī)師

20世紀(jì)40年代，南加州大學(xué)治療女性尿失禁時(shí)提出Ke

gel訓(xùn)練女性壓力性尿失禁的治療手術(shù)治療

陰道前壁修補(bǔ)術(shù)

陰道前壁懸吊術(shù)

穿刺懸吊術(shù)

袖帶式懸吊術(shù)

無張力陰道吊帶

人工尿道括約肌

尿道旁移植物注射合并膀胱過度活動(dòng)癥保守方法控制膀胱過度活動(dòng)癥后，再次評(píng)估。合并盆底器官膨出同時(shí)進(jìn)行盆底修復(fù)手術(shù)。合并排尿功能障礙可能▲是下尿路梗阻與逼尿肌收縮力受損有關(guān)，進(jìn)一步行尿動(dòng)力學(xué)評(píng)估。尿道懸吊術(shù)女性壓力性尿失禁的手術(shù)治療手術(shù)前手術(shù)后女性壓力性尿失禁的手術(shù)治療人工尿道括約肌膀胱頸注射治療壓力性尿失禁女性壓力性尿失禁的隨訪盆底肌訓(xùn)練隨訪

2~6個(gè)月

主觀評(píng)價(jià)和客觀證據(jù)療效ICI-Q評(píng)估，排尿日記和尿墊試驗(yàn)，也可尿動(dòng)力學(xué)或盆底肌收縮強(qiáng)度。藥物治療隨訪

主觀評(píng)價(jià)和客觀證據(jù)療效

不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)手術(shù)治療隨訪

主觀評(píng)價(jià)和客觀證據(jù)療效

并發(fā)癥隨訪女性壓力性尿失禁的預(yù)防

群體預(yù)防

建立良好生活方式減肥，糾正便秘，戒煙，預(yù)防尿路感染

避免或慎用的藥物a-受體拮抗劑，利尿劑，抗膽堿能制劑，酒精，血管擴(kuò)張劑，麻醉鎮(zhèn)靜劑，非甾體類抗炎藥充盈性尿失禁診斷

排尿困難合并下腹憋脹

行膀胱超聲檢查測(cè)量殘余尿

經(jīng)常少量尿液從尿道口溢出

可疑或確診有下尿路的梗阻

有長(zhǎng)期留置尿管的病史充盈性尿失禁治療

泌尿外科癥狀常有尿潴留；可疑男性前列腺增生或女性膀胱頸梗阻；其他疾??；前列腺癌病史；神經(jīng)疾??；糖尿病周圍神經(jīng)損傷

體格檢查腹部檢查；尿潴留體征；神經(jīng)系統(tǒng)疾?。恍乃?；肛門括約肌張力；女性陰道前壁膨出和萎縮性陰道炎

治療方案去除病因；對(duì)癥治療尿失禁評(píng)估適用范圍

尿失禁患者（包括家庭、社區(qū)及醫(yī)療、護(hù)理機(jī)構(gòu)）

老年家庭照護(hù)人員（親屬、保姆等）

醫(yī)務(wù)人員：家庭醫(yī)生、社區(qū)全科醫(yī)生、老年病醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)師、臨床藥師和護(hù)士

老年健康管理師

心理醫(yī)師

尿失禁咨詢康復(fù)師評(píng)估目的

從個(gè)人、家庭、社區(qū)和醫(yī)院不同層面對(duì)尿失禁發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，采取預(yù)防措施，降低尿失禁的發(fā)生；

加強(qiáng)其防范措施，降低尿失禁危害；

規(guī)范尿失禁患者的管理與護(hù)理，降低看護(hù)人員壓力，降低人力、物力和財(cái)力支出成本；

提高尿失禁患者的生存質(zhì)量。評(píng)估內(nèi)容及完成

尿失禁風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可由尿失禁患者自評(píng)、家人或社區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行；

家庭環(huán)境評(píng)估包括對(duì)小便用具、失禁用品、居室布局等；由家人或社區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行；

臨床評(píng)估有護(hù)士，醫(yī)師及專業(yè)尿失禁咨詢康復(fù)士完成；

神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)估及臨床失禁程度評(píng)估由專業(yè)護(hù)士、專科醫(yī)師或尿失禁咨詢康復(fù)師完成；

康復(fù)評(píng)估由專科醫(yī)師或尿失禁咨詢康復(fù)師完成；

藥物評(píng)估由臨床藥師或?qū)？漆t(yī)師進(jìn)行。個(gè)人干預(yù)措施

正面態(tài)度：采取積極態(tài)度面對(duì)問題，及早求診以找尋成因。學(xué)習(xí)如何處理負(fù)面情緒。提醒自己失禁是一個(gè)健康毛病，并不是什麼錯(cuò)或羞恥的事。

盆底肌訓(xùn)練：透過運(yùn)動(dòng)令盆骨底肌肉加強(qiáng)收縮和控制力，防止小便流出

(即忍尿動(dòng)作)，可改善失禁情況。經(jīng)反復(fù)訓(xùn)練后能隨意做到時(shí)效果就明顯了。

A、縮肛(提肛)法：屏氣時(shí)提收會(huì)陰(要持續(xù)數(shù)秒鐘)，呼氣時(shí)放松肛門，一收一放為一次，反復(fù)做10分鐘，每日2

～3遍。可利用晨練、等車、午休、睡前等時(shí)間，不拘場(chǎng)所，見縫插針，只要持之以恒，必可見效。

B、每日2

～3次，每次10分鐘。下蹲速度、頻率以自己能耐受為宜。年齡較大者可手扶椅背、墻壁以助力。

C、中斷小便法：排小便時(shí)有意識(shí)地中斷，然后再重新排出。這種鍛煉起初較為困難。個(gè)人干預(yù)措施

保持適當(dāng)體重、避免肥胖。宜多吃新鮮果蔬及高纖維食物、配合適量運(yùn)動(dòng)糾正便秘；治療肺部疾患劇咳，避免腹壓增加導(dǎo)致尿失禁；

戒煙限酒。酒精具有鎮(zhèn)靜和利尿作用、可削弱活動(dòng)能力；

預(yù)防與治療尿路感染。炎癥使尿路狹窄導(dǎo)致溢出性尿失禁；

攝取足夠水份。每天飲用6-8杯水（大約2公升）或其他飲料，維持一

定的排尿量，以加強(qiáng)泌尿道的天然抵御功能，有助預(yù)防尿道感染。此外，減少喝酒、咖啡、濃茶及汽水等利尿飲品，亦有助改善小便失禁的情況；

養(yǎng)成良好排尿習(xí)慣?？擅扛?-3小時(shí)排尿，來訓(xùn)練控制膀胱的能力，及提高患者對(duì)排尿的知覺。每次小便時(shí)應(yīng)盡量排空膀胱的尿液。個(gè)人干預(yù)措施

改善家居環(huán)境。睡床和廁所的高度要適中。如行動(dòng)不便，可放置便椅在睡房中。

衣服的選擇。著簡(jiǎn)單方便穿脫的衣褲，松緊帶取代皮