創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血教學(xué)查房課件

神經(jīng)外科個案查房

創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理

2015-10-30

相關(guān)知識

護(hù)理PIO疾病介紹查房內(nèi)容治療方式病史簡介護(hù)理問題健康教育蛛網(wǎng)膜下腔的解剖人腦的表面，有三層被膜，即硬腦膜、蛛網(wǎng)膜與軟腦膜。蛛網(wǎng)膜是一層極其薄的膜，因上面布滿網(wǎng)狀的血管而得名。蛛網(wǎng)膜與軟腦膜之間的間隙稱蛛網(wǎng)膜下腔。蛛網(wǎng)膜下腔顱腦結(jié)構(gòu)

蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）（三）創(chuàng)傷性SAH（一）原發(fā)性SAH（四）自發(fā)性SAH繼發(fā)性SAH（二）蛛網(wǎng)膜下腔出血類型臨床表現(xiàn)病因定義創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血病理生理輔助檢查定義創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血顱腦外傷后，腦組織挫裂傷，腦皮層細(xì)小血管損傷出血，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔發(fā)病原因創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血

由于外力導(dǎo)致腦底或腦淺表部位的血管破裂，血液直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔血液蛛網(wǎng)膜下腔部分沉積腦池刺激血管腦血管痙攣腦積水并發(fā)癥：再出血、腦血管痙攣、腦積水。痛覺敏感結(jié)構(gòu)劇烈頭痛病理生理腦壓急劇升高高顱壓表現(xiàn)創(chuàng)傷性SAH的臨床表現(xiàn)25341年齡起病急驟頭痛與嘔吐腦膜刺激征意識與精神癥狀臨床表現(xiàn)各年齡均可發(fā)病，突然用力或情緒興奮等誘因，出現(xiàn)頭痛、嘔吐，數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)發(fā)展到最嚴(yán)重程度突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。多數(shù)患者無意識障礙，但可有煩躁不安。危重者可有譫妄，不同程度的意識不清及至昏迷，少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和精神癥狀。數(shù)小時查體可發(fā)現(xiàn)(1)頸項(xiàng)強(qiáng)直(2)克氏征⑶布氏征輔助檢查CT或頭部MRI

：CT診斷SAH的首選方法，診斷急性SAH準(zhǔn)確率幾近100%。病后立即出現(xiàn)高密度影像腦脊液檢查：腰椎穿刺腦脊液化驗(yàn)，血性腦脊液是最具價值及特征性檢查腦血管影像學(xué)檢查（DSA）：確診SAH病因，DSA是最有意義的輔助檢查1.絕對臥床休息

2.控制血壓蛛血的一般治療3.解除腦血管痙攣4.減輕腦水腫絕對臥床休息4--6w.避免引起血壓升高的因素，如過早活動，情緒激動，用力大便，劇烈咳嗽等，均可導(dǎo)致再出血。一般要保持在平時水平，若血壓高太多要控制，但不能降得太低，以防腦供血不足。多主張選用鈣拮抗劑，如尼莫地平。

一般應(yīng)用20%甘露醇，靜脈推注或快速靜滴，必要時用速尿。5.止血劑的應(yīng)用6.腰穿放腦脊液治療抗纖溶藥：6-氨基己酸、止血芳酸當(dāng)病人劇烈頭痛，用一般止痛藥難以控制時，可謹(jǐn)慎地采用腰穿放腦脊液的方法治療，以緩解臨床癥狀。控制腦水腫常用的藥物有：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白注意：甘露醇的致腎衰作用和激素的應(yīng)激性潰瘍作用防止再出血應(yīng)用止血和凝血藥物對高血壓腦出血無效，凝血障礙性疾病所致必須應(yīng)用降低顱內(nèi)壓控制血壓血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低，血壓高于220/120mmHg時進(jìn)行降壓處理常用的硝普鈉、尼莫地平、速尿急性期血壓驟降提示病情危重

治療要點(diǎn)治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，維持機(jī)體功能，防止并發(fā)癥。病史簡介床號：13姓名：戴美珍性別：女年齡：71歲入院時間：2015年10月21日11：47：00住院號：1526882供史者：患者本人主訴：頭部、腰部外傷疼痛兩小時。診斷：創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血腰1椎體陳舊性壓縮性骨折枕部頭皮血腫病史簡介?？茩z查入院體格檢查：

T：37℃P：82次/分R：15次/分Bp：143/81mmHg專科情況：查體合作，神志清楚，精神萎。GCS14分（E3V5M6),頭顱無畸形，枕部頭皮血腫4*5cm，壓痛，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3cm，光反應(yīng)靈敏。外耳道無流血，頸無抵抗，克尼格征、布魯金斯基征陰性。腰部壓痛，四肢肌張力正常，肌力Ⅴ級。角膜反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌等生理反射存在，雙側(cè)巴賓斯基征陰性。輔助檢查CT入院頭顱CT:外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血腰1椎體壓縮性骨折枕部頭皮血腫當(dāng)天下午復(fù)查頭顱、頸、胸、腰椎體CT:外傷性蛛血較前減少

L1椎體陳舊性骨折

枕部頭皮血腫

病例匯報10-21（入院當(dāng)天）：

1、特級護(hù)理。

2、禁食、吸氧。

3、密切觀察神志、瞳孔，生命體征，腰部制動，注意病情變化，了解有無身體其他部位重要臟器損傷。

4、給予補(bǔ)液，止血，制酸，營養(yǎng)神經(jīng)等治療。

5、進(jìn)一步完善各項(xiàng)檢查如血常規(guī)，入院生化，免疫指標(biāo)，PCG等。

6、必要時請骨科進(jìn)一步會診。7、根據(jù)病情變化及時復(fù)查頭顱CT了解顱內(nèi)情況病例匯報病例匯報10-24（入院第四天）：患者神志清楚，輕度頭痛，頭昏，左側(cè)胸部輕度疼痛，無呼吸困難及氣急。夜間睡眠欠佳。

1、繼續(xù)予以補(bǔ)液、能量應(yīng)用、神經(jīng)營養(yǎng)等對癥處理。

2、休息，給予舒樂安定口服改善睡眠。10-28（入院第八天）：患者神志清楚，輕度頭痛、頭昏，輕度眩暈，無嘔吐，左側(cè)胸部輕度疼痛，夜間睡眠一般，無癲癇，肢體活動正常。

1、繼續(xù)予以補(bǔ)液、能量應(yīng)用、神經(jīng)營養(yǎng)等對癥處理。

2、休息，給予敏使朗口服緩解眩暈。

針對這位患者我們能提出哪些護(hù)理問題呢？護(hù)理問題生命體征變化的可能（首優(yōu)）疼痛（中優(yōu)）焦慮、恐懼（次優(yōu)）自理能力的缺陷（次優(yōu)）舒適度的改變（次優(yōu)）創(chuàng)傷性SAH知識缺乏（次優(yōu)）有皮膚完整性受損的危險（次優(yōu)）飲食調(diào)養(yǎng)的需要（次優(yōu)）睡眠形態(tài)紊亂（次優(yōu)）有受傷的危險（次優(yōu)）潛在并發(fā)癥：再次出血或遲發(fā)性出血（次優(yōu)）護(hù)理PIOP1：生命體征變化的可能I1： 1）密切觀察患者的意識瞳孔及生命體征變化，若出現(xiàn)血壓突然升高或降低過多，瞳孔散大或不等大，脈搏和呼吸的變化應(yīng)及時通知醫(yī)生進(jìn)行處理

2）病人絕對臥床休息，并將病人置于硬板床上，使其處于平臥位

3）保持病室內(nèi)安靜，無噪音，減少陪客探視，減少刺激O1：患者于21-22日生命體征得到及時準(zhǔn)確監(jiān)測至平穩(wěn)。

22日：將病人由特級護(hù)理改成一級護(hù)理23日：患者生命體征平穩(wěn)，遂該測血壓Bid

24日：將病人由一級護(hù)理改成二級護(hù)理

護(hù)理PIOP2：疼痛：頭痛、腰痛，與蛛網(wǎng)膜下腔出血和腰1陳舊性骨折有關(guān)患者疼痛評分3分I2：1）評估疼痛部位、程度、持續(xù)時間2）協(xié)助取舒適體位，將其臥于硬板床上，進(jìn)行腰部制動3）告知臥床休息的重要性

O2：臥床休息及用藥后，訴頭痛、腰痛好轉(zhuǎn)23日：患者腰部疼痛得到改善，腰部制動給予停止

23日：患者疼痛評分2分29日：患者訴頭痛較前好轉(zhuǎn)明顯，但是仍然腰痛護(hù)理PIOP3：焦慮、恐懼：與疾病發(fā)生、生活方式被迫改變有關(guān)I3：1）對病人及家屬做詳細(xì)的入院宣教，為其消除陌生感

2）評估其焦慮程度，了解引起焦慮的原因

3）增加病人對康復(fù)的信心4）關(guān)愛病人，鼓勵訴說其焦慮、恐懼情緒，予以疏導(dǎo)5）鼓勵家屬陪護(hù)O3:

23日：患者焦慮、恐懼情緒明顯緩解，患者能夠向護(hù)士訴說她的心情護(hù)理PIOP4:自理能力的缺陷：與臥床休息、腰部制動有關(guān)自理能力：Barthel指數(shù)55分，自理能力等級：中度依賴I4：1）囑家屬陪同、協(xié)助患者完成一切生活起居如：飲食、洗漱、大小便

2）每兩小時軸線翻身一次

3）指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉

4）協(xié)助患者并指導(dǎo)其生活自理O4：

23日：患者恢復(fù)自理能力，可床邊活動，但需家屬攙扶

25日：患者可獨(dú)立在病房內(nèi)走動，且無不適自理能力：Barthel指數(shù)95分，自理能力等級：輕度依賴功能鍛煉指導(dǎo)功能鍛煉指導(dǎo)：原則：應(yīng)循序漸進(jìn)，以患者不感到疲勞和疼痛為度，運(yùn)動量酌情遞增。1、擴(kuò)胸和深呼吸運(yùn)動：增加肺活量，促進(jìn)換氣預(yù)防肺部并發(fā)癥，每日兩次，10－15分鐘/次。2、踝關(guān)節(jié)背伸，膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動：可避免影響以后的下地行走，2－3次/日，10－20下/次。3、直腿抬高練習(xí)：在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下練習(xí)抬腿，防止神經(jīng)粘連。方法：身體平臥，兩腿伸直，醫(yī)護(hù)人員用手將患者的下肢抬起，不斷提高抬腿高度，并教會患者自己掌握抬腿方法，進(jìn)行主動練習(xí)，2－3組/日，5－10次/組，雙腿交替進(jìn)行。4、雙下肢按摩：預(yù)防深靜脈血栓。由下向上按摩雙下肢腓腸肌，2次/日，30分鐘/次。5、股四頭肌等長收縮鍛煉：可在床上進(jìn)行雙下肢股四頭肌等長收縮鍛煉，防止下地后雙腿無力、行走困難。鍛煉方法：先將雙腿伸直，用力繃緊后再放松，交替進(jìn)行。開始2－3組/日，10－20個/組，逐漸增加到3－5組/日，30－50個/組。6、腰背肌鍛煉：增強(qiáng)腰背肌力，起到內(nèi)支具的作用，承擔(dān)部分體重，從而減輕腰椎的負(fù)荷。練習(xí)五點(diǎn)支撐法：仰臥，用頭部，雙肘及雙足撐起全身，使背部盡力騰空后伸，開始5分鐘，逐漸增加時間到10－15分鐘，每日兩次。7、下床指導(dǎo)：⑴第一次下床應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下，偑帶支具或腰圍下床；下床時穿跟腳的平底鞋。⑵當(dāng)日主要在室內(nèi)活動，以5分鐘為宜，2－3次/日。無不適第二天活動增加到10－15分鐘/次，3－4次/日。如果經(jīng)過兩天的室內(nèi)活動，沒有任何不適，可以適量室外活動。⑶每日下地時應(yīng)有陪護(hù)扶行，陪護(hù)站在患者的前面，患者將雙手放于陪護(hù)雙肩上，將身體放松，正常行走。⑷保持行走地面干燥，防止滑倒。⑸下地后不能使用坐便器或蹲下大小便，科室的廁所坐便處應(yīng)設(shè)有拉手，患者可以半蹲姿勢，腰不宜用力，腿用力。下地如有不適，應(yīng)臥床休息，并告之醫(yī)生，對癥處理。護(hù)理PIOP5：舒適度的改變：與疾病本身有關(guān)I5：1）提供安靜舒適的環(huán)境2）指導(dǎo)病人轉(zhuǎn)移注意力的方法，緩解疼痛

3）做好疾病宣教，強(qiáng)調(diào)臥床休息的重要性

O5：

23日：患者疼痛得到緩解

29日：患者自覺舒適度較前有很大改善護(hù)理PIOP6:知識缺乏：患者及其家屬缺乏疾病相關(guān)知識及相關(guān)護(hù)理常識I6：1）給予患者及其家屬疾病相關(guān)知識和護(hù)理知識的介紹

2）經(jīng)常與病人交流，了解病人的知識需求3）提供病人希望獲得的信息

4）落實(shí)對病人護(hù)理計劃中的各項(xiàng)措施5）康復(fù)指導(dǎo)、講解、示范O6：

22日：患者及家屬能夠了解本病的有關(guān)知識

24日：患者能夠在家屬的看護(hù)下進(jìn)行康復(fù)鍛煉

護(hù)理PIOP7：有皮膚完整性受損的危險：與長時間臥床休息有關(guān)

Braden評分18分，低危I7：1）協(xié)助取舒適體位，將其臥于硬板床上（由于患者有腰1陳舊性骨折，所以不給予上氣墊床）2）告知臥床休息的重要性，給予三角枕協(xié)助翻身，宣教軸線翻身q2h

3）保持皮膚清潔干燥，避免受機(jī)械性損傷4）做好皮膚護(hù)理，溫水擦浴

5）加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力6）保持床單位清潔平整干燥，避免局部長期受壓O7：

28日：患者皮膚完好，Braden評分21分護(hù)理PIOP8:飲食調(diào)養(yǎng)的需要I8：

1）向患者家屬介紹營養(yǎng)支持對疾病的支持和恢復(fù)的重要性

2）給予營養(yǎng)富含維生素、纖維素、適量優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂、低膽固醇半流質(zhì)飲食3）少量多餐，禁忌刺激性食物4）定期評估患者的營養(yǎng)狀況，并隨時對飲食作出調(diào)整

5）監(jiān)測是否便秘O8:

29日：患者目前營養(yǎng)狀況較好，沒有發(fā)生便秘情況，膽囊結(jié)石沒有急性發(fā)作。護(hù)理PIOP9:睡眠形態(tài)紊亂：與環(huán)境改變、疾病因素有關(guān)I9:

1）同P2護(hù)理措施相同，需緩解病人疼痛2）同P3護(hù)理措施相同，需要緩解病人焦慮、恐懼情緒3）同P6護(hù)理措施相同，都需給予病人疾病相關(guān)知識宣教，使病人對自身疾病有一定認(rèn)識

4）保持病室安靜，減少刺激5）給予舒樂安定口服，鼓勵家屬陪護(hù)O9:

29日：患者睡眠得到改善但至今仍需口服舒樂安定護(hù)理PIOP10：有受傷的危險

跌倒/墜床風(fēng)險評估3分I10：1）雙側(cè)床欄保護(hù)，專人陪護(hù)2）保持病室光線明亮，地面清潔無障礙物

3）指導(dǎo)病人采取漸進(jìn)