垂體卒中的診斷與治療

垂體卒中的診斷與治療胡小剛2014-10-09病例分析患者，女，22歲。因“突發(fā)左眼視力下降12小時(shí)伴劇烈頭痛”入院。患者于昨晚與男朋友吵架后突發(fā)左眼視力下降伴頭痛，后急送至我院急診科就診，請(qǐng)眼科會(huì)診后轉(zhuǎn)入該科治療，檢查發(fā)現(xiàn)眼球無(wú)異常，頭顱CT示：鞍區(qū)占位伴高密度影，考慮垂體腺瘤出血。后急轉(zhuǎn)入我科就診。既往史：既往有因情緒激動(dòng)而后雙眼短暫性黑朦。無(wú)高血壓、糖尿病病史。目錄一、定義二、病因三、臨床表現(xiàn)四、診斷五、鑒別診斷六、治療七、爭(zhēng)論與預(yù)后一、定義垂體卒中(PituitaryApoplexy，PA)是指垂體突發(fā)出血或梗死所引起的，以突發(fā)頭痛、視覺(jué)障礙、眼外肌麻痹和意識(shí)下降為特征的一組臨床綜合征，絕大多數(shù)垂體卒中發(fā)生于垂體腺瘤，發(fā)生于正常垂體腺組織者罕。二、病因

垂體卒中發(fā)生機(jī)制仍未明確。目前相關(guān)研究主要集中在垂體腺瘤的不正常血供及血管壁相關(guān)因子的表達(dá)上。主要相關(guān)理論總結(jié)如下:

①垂體腺瘤生長(zhǎng)過(guò)快，血供相對(duì)不足或增大的腺瘤將垂體動(dòng)脈和漏斗擠壓于鞍膈孔，致瘤體缺血壞死繼而出血;二、病因②垂體腺瘤的血供主要來(lái)源于垂體下動(dòng)脈，與全身系統(tǒng)動(dòng)脈血壓波動(dòng)聯(lián)系密切，系統(tǒng)血壓的突然較大波動(dòng)易引起瘤體破裂出血二、病因③垂體腺瘤血管豐富，形成不規(guī)則血竇，血竇壁薄，瘤體增大引起局部壓力增高導(dǎo)致局部血管破裂出血，電鏡下可觀察到血管基底膜呈節(jié)段狀或碎片狀，表現(xiàn)為不完全成熟的特征，可能是卒中的內(nèi)在因素血腫引起的占位效應(yīng)和刺激癥狀1.頭疼，多數(shù)為突發(fā)劇烈頭痛以眶后部明顯，有時(shí)感整個(gè)頭部劇痛，可能是硬腦膜受牽拉或蛛血刺激三叉神經(jīng)分支所致血腫引起的占位效應(yīng)和刺激癥狀2.視力下降及視野缺損：為鞍內(nèi)容物擠至鞍上，引起視束、視交叉及視神經(jīng)受壓麻痹，雙顳側(cè)上1/4視野往往最容易發(fā)生缺損。血腫引起的占位效應(yīng)和刺激癥狀3.眼外肌麻痹，為鞍內(nèi)血腫壓迫刺激海綿竇內(nèi)第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ對(duì)顱神經(jīng)，產(chǎn)生不同程度的眼肌麻痹、上瞼下垂和瞳孔變化，通常第Ⅲ對(duì)顱神經(jīng)最早且受累最嚴(yán)重血腫引起的占位效應(yīng)和刺激癥狀血腫引起的占位效應(yīng)和刺激癥狀5.意識(shí)障礙可能與血腫壓迫海綿內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈及血管痙攣相關(guān)垂體功能低下（1）生長(zhǎng)激素分泌不足：成人無(wú)明顯表現(xiàn)，部分患者可出現(xiàn)空腹血糖低、骨折修復(fù)減慢，兒童GH缺乏則出現(xiàn)生長(zhǎng)遲緩或停滯。（2）促性腺激素分泌不足：性欲減退。女性患者月經(jīng)稀少或閉經(jīng)，陰毛、腋毛稀少或消失，乳房及外生殖器萎縮；男性患者胡須稀少，陰毛、腋毛脫落，陽(yáng)痿，睪丸變小、變軟，肌肉無(wú)力，生殖器萎縮。兒童則出現(xiàn)性發(fā)育障礙。（3）促甲狀腺激素分泌不足：怕冷、低體溫、納差、腹脹、便秘、動(dòng)作緩慢、反應(yīng)遲鈍、面容虛腫、皮膚干燥、聲啞、毛發(fā)稀疏、眉毛脫落、心率緩慢，嚴(yán)重者可出現(xiàn)粘液水腫、神志淡漠、木僵甚至昏迷。部分患者可出現(xiàn)高脂血癥和胡蘿卜素血癥，但不如原發(fā)甲減明顯。兒童起病者表現(xiàn)為生長(zhǎng)遲緩、骨齡落后、智力障礙。（4）促腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足：食欲減退、體重減輕、全身軟弱乏力、抵抗力差、易感染。常出現(xiàn)低血壓、低血糖、低血鈉的癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、高熱、休克等危象表現(xiàn)。（5）其他垂體激素缺乏泌乳素缺乏常出現(xiàn)產(chǎn)后無(wú)乳垂體功能低下嚴(yán)重時(shí)會(huì)怎么樣呢？垂體危象（pituitarycrisis）是在原有垂體前葉功能減退的基礎(chǔ)上，因腺垂體部分或多種激素分泌不足，在遭遇應(yīng)激后，或因嚴(yán)重功能減退自發(fā)的發(fā)生休克、昏迷和代謝紊亂危急征象，又稱(chēng)“垂體前葉功能減退危象”垂體危象處理：首先給予靜脈推注50%葡萄糖液40～60ml以搶救低血糖，繼而補(bǔ)充10%葡萄糖鹽水，每500～1000ml中加入氫化可的松50～100mg靜脈滴注，以解除急性腎上腺功能減退危象。有循環(huán)衰竭者按休克原則治療，有感染敗血癥者應(yīng)積極抗感染治療，有水中毒者主要應(yīng)加強(qiáng)利尿，可給予潑尼松或氫化可的松。低溫與甲狀腺功能減退有關(guān)，可給予小劑量甲狀腺激素，并用保暖毯逐漸加溫。禁用或慎用麻醉劑、鎮(zhèn)靜藥、催眠藥或降糖藥等。下列臨床特征應(yīng)高度懷疑垂體卒中1、突然頭痛病伴有嘔吐和腦膜刺激征，特別是進(jìn)行性頭痛患者應(yīng)該警惕；2、突然出現(xiàn)視力障礙，體檢發(fā)現(xiàn)存在眼肌運(yùn)動(dòng)障礙或視野缺損3、嚴(yán)重者可有垂體危象征象四、診斷垂體卒中臨床表現(xiàn)多樣，容易誤診，影像學(xué)檢查是確診必不