成人嚴(yán)重感染與感染性休克監(jiān)測指南解讀

關(guān)于成人嚴(yán)重感染與感染性休克監(jiān)測指南解讀嚴(yán)重感染與感染性休克的診斷嚴(yán)重感染和感染性休克通常表現(xiàn)為一個進行性發(fā)展的臨床過程。這個過程的不同階段可以表現(xiàn)出不同的特點。第2頁,共33頁，2024年2月25日，星期天嚴(yán)重感染與感染性休克的診斷全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）是機體對不同的嚴(yán)重?fù)p傷所產(chǎn)生的全身性炎性反應(yīng)。這些損傷可以是感染,也可以是非感染性損傷,如嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷等等。

第3頁,共33頁，2024年2月25日，星期天嚴(yán)重感染與感染性休克的診斷如出現(xiàn)兩種或兩種以上的下列表現(xiàn),可以認(rèn)為存在SIRS:①體溫﹥38℃或﹤36℃;②心率﹥90次/分;③呼吸頻率>20次/分,或PaCO2﹤32mmHg(4.3kPa);④血白細(xì)胞﹥12000/mm3,<4000/mm3,或幼稚型細(xì)胞>10%。第4頁,共33頁，2024年2月25日，星期天嚴(yán)重感染與感染性休克的診斷全身性感染是指由致病微生物所引起的SIRS。嚴(yán)重感染是指全身性感染伴器官功能不全、組織灌注不良或低血壓。感染性休克可以被認(rèn)為是嚴(yán)重感染的一種特殊類型。第5頁,共33頁，2024年2月25日，星期天嚴(yán)重感染與感染性休克的診斷臨床上沿用的診斷感染性休克的標(biāo)準(zhǔn)常包括:臨床上有明確的感染;存在SIRS;收縮壓低于90mmHg或較原基礎(chǔ)值下降的幅度超過40mmHg至少1小時,或血壓依賴輸液或藥物維持;有組織灌注不良的表現(xiàn),如少尿(<30ml/h)超過1小時,或有急性神志障礙。第6頁,共33頁，2024年2月25日，星期天嚴(yán)重感染與感染性休克的診斷2001年有關(guān)方面的專家對相關(guān)的概念進行重新論證,認(rèn)為雖然這些定義在臨床應(yīng)用方面存有一定缺陷,但尚無足夠的證據(jù)改變1991年所制定的這些定義。臨床上需要更具體的指標(biāo)(如生物學(xué)指標(biāo)等)對全身性感染的嚴(yán)重程度進行更為明確的區(qū)分。會議建議應(yīng)用PIRO系統(tǒng),希望其能提供更清晰的、定量化的診斷標(biāo)準(zhǔn)。第7頁,共33頁，2024年2月25日，星期天嚴(yán)重感染與感染性休克的診斷PIRO系統(tǒng)包括易感性(Predisposition)、感染侵襲(Insultinfection)、機體反應(yīng)(Response)和器官功能不全(Organdysfunction)。PIRO系統(tǒng)相應(yīng)地反映:①病人的基礎(chǔ)情況、對炎癥反應(yīng)的基因特征;②致病微生物的藥物敏感性和分子生物學(xué)特征,感染源的部位、嚴(yán)重程度和對治療的反應(yīng);③機體炎癥反應(yīng)特點和特異性生物學(xué)指標(biāo)(如降鈣素前體、C反應(yīng)蛋白、人類白細(xì)胞抗原、白介素等)的意義;④器官受累的數(shù)量、程度及其相應(yīng)的評分系統(tǒng)。第8頁,共33頁，2024年2月25日，星期天嚴(yán)重感染與感染性休克的血流動力學(xué)監(jiān)測血流動力學(xué)的監(jiān)測對嚴(yán)重感染與感染性休克的早期診斷、預(yù)后的判斷以及治療過程中效果的觀察、方案的反饋與調(diào)整至關(guān)重要,早期合理選擇監(jiān)測指標(biāo)并正確解讀有助于指導(dǎo)對嚴(yán)重感染與感染性休克患者的治療。第9頁,共33頁，2024年2月25日，星期天一般監(jiān)測1.精神狀態(tài)：反應(yīng)腦組織血流灌注和全身循環(huán)狀況。

神志清、反應(yīng)好→腦灌注夠；神志淡漠、頭暈眼花或改變體位時暈厥→循環(huán)血量不足。

2.皮膚溫度、色澤：反應(yīng)體表灌注。

溫暖、干燥、指壓松開迅速轉(zhuǎn)紅→灌注好；否則→休克。第10頁,共33頁，2024年2月25日，星期天一般監(jiān)測3.血壓：血壓下降是估計休克程度的主要指標(biāo)。代償期可正常。收縮壓＜90mmHg、脈壓＜20mmHg→休克；血壓回升、脈壓增大→休克好轉(zhuǎn)。4.脈率：脈搏細(xì)速早于血壓下降→休克可能；血壓回升之前出現(xiàn)脈搏清楚手足溫暖→休克好轉(zhuǎn)。

休克指數(shù)（脈率/收縮壓）：0.5→無休克，超過1~1.5→休克，＞2→休克嚴(yán)重。第11頁,共33頁，2024年2月25日，星期天一般監(jiān)測5.尿量：尿量＜25ml/h、比重高→腎血管收縮或容量不足；血壓正常、尿量少比重低→急性腎功能衰竭（ARF）；尿量穩(wěn)定在30ml/h以上→休克糾正

休克擴容后若出現(xiàn)尿少、CVP正常、BP正常應(yīng)警惕急性腎衰。第12頁,共33頁，2024年2月25日，星期天特殊監(jiān)測1.中心靜脈壓：代表右心房或者胸腔段腔靜脈內(nèi)壓力的變化，可反應(yīng)全身血容量與右心功能之間的關(guān)系。中心靜脈壓的正常值為5~10cmH2O（0.49~0.98kPa）。在低血壓情況下，中心靜脈壓低于5cmH2O（0.49kPa）時，表示血容量不足，高于15cmH2O（1.47kPa）時，提示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增加；高于20cmH2O（1.96kPa）時，則表示有充血性心力衰竭。為取得可靠結(jié)果，應(yīng)作連續(xù)測定，進行動態(tài)觀察。第13頁,共33頁，2024年2月25日，星期天特殊監(jiān)測2.肺動脈楔壓：用Swan-Ganz肺動脈漂浮導(dǎo)管經(jīng)周圍靜脈最終進入肺動脈，測定肺動脈和肺動脈楔壓，可了解肺靜脈、左心房和右心室舒張末期的壓力。肺動脈壓的正常值為10~22mmHg（1.3~2.9kPa）。肺動脈楔壓的正常值為6~15mmHg（0.8~2.0kPa），增高表示肺循環(huán)阻力增加。肺水腫時，肺動脈楔壓超過30mmHg（4.0kPa）。當(dāng)肺動脈楔壓已增高，而中心靜脈壓尚無增高時，即應(yīng)避免輸液過多，并考慮降低肺循環(huán)阻力。亦可采用進行血氣分析，了解肺動靜脈分流情況，掌握肺的通氣/血流比的改變程度。第14頁,共33頁，2024年2月25日，星期天特殊監(jiān)測3.心排出量和心臟指數(shù)：休克時，心排出量一般都有降低。但在感染性休克時，心排出量可較正常值高。通過肺動脈插管和溫度稀釋法，測出心排出量和算出心臟指數(shù)。心臟指數(shù)的正常值為3.20±0.20L/（min·m2）。還可按下列公式算出總外周血管阻力：總外周血管阻力=[平均動脈壓(MAP)－右心房壓力(用中心靜脈壓代表)]/心排出量。正常值為100～130kPa·S/L。第15頁,共33頁，2024年2月25日，星期天特殊監(jiān)測4.動脈血氣分析：動脈血氧分壓（PaO2）正常值為75~100mmHg（10~13.3kPa），動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）正常值為40mmHg（5.33kPa），動脈血pH值正常為7.35～7.45。休克時，PaO2一般都較低或正常。PaCO2超過45~50mmHg（5.9~6.6kPa）而通氣良好時，往往是嚴(yán)重的肺功能不全的征兆。PaO2低于60mmHg（8.0kPa），吸入純氧后仍無明顯升高，常為ARDS的信號。通過血氣分析還可了解休克時代謝性酸中毒的演變。第16頁,共33頁，2024年2月25日，星期天特殊監(jiān)測5.動脈血乳酸測定：血乳酸作為全身灌注和氧代謝的重要指標(biāo),其升高反映了低灌注情況下無氧代謝增加。血乳酸水平升高對預(yù)測嚴(yán)重感染與感染性休克病人預(yù)后很有價值。正常值為1~2mmol/L。休克時間愈長，動脈血乳酸鹽濃度也愈高。乳酸鹽濃度持續(xù)升高，表示病情嚴(yán)重，預(yù)后不佳。第17頁,共33頁，2024年2月25日，星期天2012SSC嚴(yán)重感染與感染性休克指南

更新概要第一部分指南的主要建議內(nèi)容第二部分BUNDLE的更新第18頁,共33頁，2024年2月25日，星期天指南的主要建議內(nèi)容復(fù)蘇：初始復(fù)蘇：對于感染性休克，應(yīng)盡早識別患者的組織低灌注并盡快轉(zhuǎn)入ICU，在復(fù)蘇的第一個6小時，復(fù)蘇目標(biāo)為：CVP8-12mmHg，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，ScvO2≥70%或SvO2≥65%；血乳酸≥4mmol/L是組織低灌注的表現(xiàn)，應(yīng)盡快通過目標(biāo)復(fù)蘇使血乳酸下降至正常值；第一個6小時液體復(fù)蘇時，應(yīng)不斷評估復(fù)蘇目標(biāo)，并通過輸注紅細(xì)胞懸液使HCT達(dá)到30%，以及（或）給予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)第19頁,共33頁，2024年2月25日，星期天指南的主要建議內(nèi)容診斷：應(yīng)在抗生素前，進行細(xì)菌學(xué)標(biāo)本的采集，并盡可能在45分鐘內(nèi)完成；血培養(yǎng)至少為雙份，分別來自于經(jīng)皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的導(dǎo)管（除非導(dǎo)管留置時間<48h）；標(biāo)本來源包括：尿、腦脊液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或其他體液，采集標(biāo)本不應(yīng)影響抗生素的開始使用時間；推薦使用G實驗和GM實驗進行真菌感染的診斷；盡可能及早進行影像學(xué)檢查以確定感染部位，如果病人不宜外出檢查或不能接受侵入性操作，可行床邊超聲檢查明確診斷。第20頁,共33頁，2024年2月25日，星期天指南的主要建議內(nèi)容抗生素治療：應(yīng)在1小時內(nèi)靜脈使用抗生素進行抗感染治療；應(yīng)聯(lián)合藥物進行經(jīng)驗性抗感染治療，盡可能覆蓋病原微生物；每日評估抗感染治療效果，一旦獲得病原微生物證據(jù)，應(yīng)降階梯治療，以優(yōu)化抗生素治療方案，避免耐藥，減少毒性，降低費用；療程一般7-10天，如果患者病情改善緩慢，可延長用藥時間；抗病毒治療目標(biāo)是越早越好，并通過PCR或病毒培養(yǎng)獲得證據(jù)。感染的預(yù)防：建議SOD或SDD以減少VAP的發(fā)生。第21頁,共33頁，2024年2月25日，星期天指南的主要建議內(nèi)容液體治療：首選晶體液進行液體復(fù)蘇；可加用白蛋白進行液體復(fù)蘇；建議不用MW>200和/或取代基>0.4的羥乙基淀粉；初始液體復(fù)蘇量≥1000ml晶體液，至少在第4-6個小時內(nèi)補充30ml/kg液體量；液體復(fù)蘇中可進行容量負(fù)荷試驗，監(jiān)測指標(biāo)包括：脈壓、每搏量變異（SVV）、CO、動脈壓及心率的變化。第22頁,共33頁，2024年2月25日，星期天指南的主要建議內(nèi)容血管活性藥物：首選去甲腎上腺素；以腎上腺素為優(yōu)先替代選擇（加用或代替）；可使用血管加壓素(0.03u/min)；多巴胺僅限于心律失常風(fēng)險極低、心輸出量低下或心率慢的患者。正性肌力藥：心功能不全或補液后依然存在低灌注時可加用多巴酚丁胺。第23頁,共33頁，2024年2月25日，星期天指南的主要建議內(nèi)容皮質(zhì)醇激素：提議對感染性休克成人患者，若充分液體復(fù)蘇和縮血管治療可恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定，不用皮質(zhì)醇激素；若不能恢復(fù)穩(wěn)定，則建議給予氫化可的松200mg/d靜脈持續(xù)輸注。不建議使用ACTH刺激試驗來判斷感染性休克患者的皮質(zhì)功能，以決定是否需使用氫化可的松；建議使用氫化可的松的感染性休克病人不加用氟氫可的松；建議當(dāng)血管活性藥物撤離時，停用激素；建議激素不用于嚴(yán)重膿毒癥無休克的患者。第24頁,共33頁，2024年2月25日，星期天指南的主要建議內(nèi)容血制品的輸注：一旦消除組織低灌注，且沒有削弱組織灌注的情況，如心肌缺血(或其他相關(guān)心臟病)、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血或乳酸性酸中毒，建議有必要輸注紅細(xì)胞使Hb≥70g/L。建議新鮮冰凍血漿僅用于出血或計劃進行侵入性操作時，不僅僅為糾正實驗室凝血指標(biāo)紊亂而使用；反對對感染性休克、嚴(yán)重膿毒癥患者進行抗凝治療；不建議對嚴(yán)重膿毒癥、感染性休克患者靜脈應(yīng)用丙種球蛋白；不建議使用EPO作為嚴(yán)重膿毒癥貧血患者的治療策略。第25頁,共33頁，2024年2月25日，星期天指南的主要建議內(nèi)容感染引起ARDS的機械通氣：建議對ARDS患者的潮氣量目標(biāo)是6ml/kg，而根據(jù)患者的呼吸驅(qū)動和需求、兼顧平臺壓前提下可有例外；ARDS患者機械通氣時的平臺壓≤30cmH2O；建議使用最低PEEP來避免肺泡在呼氣末塌陷；建議患者低氧血癥時，應(yīng)根據(jù)FiO2調(diào)整PEEP水平；建議ARDS患者可有允許性高碳酸血癥；對于頑固性低氧血癥患者，推薦肺復(fù)張；建議對采用肺復(fù)張后仍FiO2<100的ARDS患者時，可進行俯臥位通氣；建議床頭抬高30-45°；建議無創(chuàng)通氣用于少數(shù)輕度低氧血癥的ARDS患者；建議機械通氣患者制定脫機流程，有規(guī)律的進行自主呼吸試驗評估脫機的可能；反對對ARDS患者常規(guī)放置肺動脈導(dǎo)管；對于ALI患者無低灌注時，進行保守的液體輸注策略。第26頁,共33頁，2024年2月25日，星期天指南的主要建議內(nèi)容鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松：建議膿毒癥機械通氣患者應(yīng)最低劑量進行持續(xù)或間斷鎮(zhèn)靜，并逐漸調(diào)整劑量至鎮(zhèn)靜目標(biāo)；無ARDS的膿毒癥患者應(yīng)避免肌松劑的使用，如果患者必須要使用肌松劑，應(yīng)間斷靜脈推注，持續(xù)輸注時應(yīng)監(jiān)測鎮(zhèn)靜、肌松程度；對于嚴(yán)重膿毒癥導(dǎo)致ARDS的患者，可早期短程使用肌松劑，療程不超過48h。第27頁,共33頁，2024年2月25日，星期天指南的主要建議內(nèi)容血糖控制：根據(jù)本地特點制定可行的程序化血糖控制策略。當(dāng)連續(xù)兩次血糖測定>180mg/dL時，使用胰島素進行血糖控制，目標(biāo)血糖控制于110-180mg/dL之間；接受胰島素血糖控制的患者應(yīng)每1-2h監(jiān)測血糖，直至血糖值和胰島素量相對穩(wěn)定后可每4h監(jiān)測一次血糖；由于毛細(xì)血管血糖值可能高于動脈或血漿血糖，當(dāng)毛細(xì)血管血糖監(jiān)測顯示低血糖時應(yīng)引起注意。第28頁,共33頁，2024年2月25日，星期天指南的主要建議內(nèi)容腎臟替代：建議持續(xù)腎臟替代或間斷血濾均可用于嚴(yán)重膿毒癥AKI患者；對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的無尿或少尿的AKI患者，建議使用持續(xù)腎臟替代治療，而不是間斷血濾；深靜脈血栓（DVT）的預(yù)防：推薦膿毒癥患者首選皮下注射低分子肝素預(yù)防下肢DVT，當(dāng)沒有低分子肝素時，建議每日3次使用低劑量肝素預(yù)防，當(dāng)肌酐清除率<30ml/