上消化道出血伴酮癥護理查房

關(guān)于上消化道出血伴酮癥護理查房

疾病相關(guān)知識第2頁,共60頁，2024年2月25日，星期天

上消化道出血2型糖尿病伴酮癥疾病相關(guān)知識第3頁,共60頁，2024年2月25日，星期天治療要點定義病因上消化道出血

診斷要點

臨床表現(xiàn)護理第4頁,共60頁，2024年2月25日，星期天content定義上消化道出血Treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血第5頁,共60頁，2024年2月25日，星期天content病因上消化道出血

上消化道疾病食管炎、消化性潰瘍、急性胃粘膜損害

門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病

上消化道鄰近器官或組織疾病膽管或膽囊結(jié)石、胰腺癌

全身性疾病

血管性疾病：動脈粥樣硬化血液?。貉“鍦p少性紫癜尿毒癥急性感染結(jié)締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷第6頁,共60頁，2024年2月25日，星期天content臨床表現(xiàn)上消化道出血

嘔血與黑便失血性周圍循環(huán)衰竭出現(xiàn)頭暈、乏力、出汗、心悸、心率增快、口渴、血壓偏低、暈厥等，嚴重時呈休克狀態(tài)貧血發(fā)熱<38.5℃持續(xù)3-5天氮質(zhì)血癥第7頁,共60頁，2024年2月25日，星期天血常規(guī)肝腎功能大便隱血上消化道出血

估計失血量觀察有無活動性出血判斷治療效果協(xié)助病因診斷實驗室檢查第8頁,共60頁，2024年2月25日，星期天content輔助檢查

內(nèi)鏡檢查是上消化道出血病因診斷首選方法

X線鋇餐檢查出血停止后進行其他檢查選擇性腹腔動脈造影上消化道出血第9頁,共60頁，2024年2月25日，星期天content

上消化道出血診斷的確立出血嚴重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷出血是否停止的判斷出血的病因診斷危險性預(yù)測上消化道出血診斷第10頁,共60頁，2024年2月25日，星期天content上消化道出血診斷的確立

排除消化道以外的出血因素來自呼吸道出血口、鼻、咽喉部出血進食引起的黑便判斷上消化道還是下消化道出血content上消化道出血第11頁,共60頁，2024年2月25日，星期天content出血嚴重程度的估計大便隱血+每日出血5-10ml黑便50–100ml嘔血250–300ml出現(xiàn)全身癥狀400–500ml周圍循環(huán)衰竭＞1000mlcontent上消化道出血第12頁,共60頁，2024年2月25日，星期天content繼續(xù)或再出血的判斷上消化道出血

反復(fù)嘔血，或黑便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音亢進周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補液、輸血而未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)與血細胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高content第13頁,共60頁，2024年2月25日，星期天危險性預(yù)測上消化道出血

提示預(yù)后不良危險性高的主要因素有

高齡患者

有嚴重的伴隨疾病心、肺、肝、腎功能不全等

本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血

特殊病因和部位的出血食管胃低靜脈曲張破裂出血

胃鏡檢查見到消化性潰瘍活動性出血者第14頁,共60頁，2024年2月25日，星期天一般急救措施

臥床休息,保持呼吸道通暢,吸氧,活動性出血期間應(yīng)暫禁食。嚴密監(jiān)測生命體征，觀察嘔血與黑便情況補充血容量

建立有效的靜脈輸液通道。等待配血時先輸入平衡液、葡萄糖鹽水或其他血漿代用品，以盡快恢復(fù)和維持血容量,改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭止血

抑制胃酸分泌的藥物H2受體拮抗劑

質(zhì)子泵抑制劑內(nèi)鏡下止血治療手術(shù)治療及介入治療上消化道出血治療要點

第15頁,共60頁，2024年2月25日，星期天

2型糖尿病伴酮癥定義臨床表現(xiàn)診斷流程誘因?qū)嶒炇覚z查治療第16頁,共60頁，2024年2月25日，星期天酮體：糖尿病代謝紊亂加重時，脂肪動員和分解加速，大量脂肪酸在肝臟經(jīng)β氧化產(chǎn)生大量乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮，三者統(tǒng)稱為酮體

酮癥：血清酮體積聚超過肝外組織的氧化能力時，血酮體升高稱酮血癥；尿酮體排出增多稱酮尿，臨床上統(tǒng)稱為酮癥定義

2型糖尿病伴酮癥第17頁,共60頁，2024年2月25日，星期天content

感染胰島素治療中斷或不適當減量飲食不當創(chuàng)傷、急性胰腺炎、手術(shù)等

2型糖尿病伴酮癥

誘因

第18頁,共60頁，2024年2月25日，星期天content臨床表現(xiàn)

糖尿病酮癥階段

原有糖尿病癥狀加重，如乏力、口渴、多尿。尿糖強陽性、尿酮體陽性、血糖增高，多為16.7～33.3mmol/L(300～600mg/dl)

酸中毒階段

血pH值下降至7.35以下，就發(fā)展到了酸中毒階段，表現(xiàn)為食欲減退、惡心、嘔吐、常伴頭痛、嗜睡或煩躁、呼吸加深加快有酮味(爛蘋果味)，嚴重脫水時，出現(xiàn)尿量減少，血壓下降甚至休克，最終發(fā)生昏迷

2型糖尿病伴酮癥第19頁,共60頁，2024年2月25日，星期天content實驗室檢查

2型糖尿病伴酮癥

尿尿糖、尿酮體強陽性血血糖16.7～33.3mmol/L血酮體↑第20頁,共60頁，2024年2月25日，星期天治療

胰島素治療補液糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)防治誘因和處理并發(fā)癥

2型糖尿病伴酮癥第21頁,共60頁，2024年2月25日，星期天胰島素治療

短效胰島素持續(xù)靜脈滴注胰島素輸注泵連續(xù)皮下輸注治療胰島素泵模擬胰腺的工作方式,將一段或幾段微小劑量的短效或超短效胰島素不分晝夜地連續(xù)輸注，保持體內(nèi)胰島素維持在一個基本水平，通過基礎(chǔ)量和餐前追加量以維持糖尿病病人空腹和餐后血糖的穩(wěn)定

2型糖尿病伴酮癥第22頁,共60頁，2024年2月25日，星期天content補液

必須快速補充足量液體，恢復(fù)有效循環(huán)血量。有助于血糖下降和酮體清除先快后慢，對老年患者及心、腎功能障礙者，補液不可太快，密切觀察

2型糖尿病伴酮癥第23頁,共60頁，2024年2月25日，星期天病情介紹

第24頁,共60頁，2024年2月25日，星期天content基本資料

床號：13床姓名：鄭某性別：男年齡：84歲住院號：婚姻狀況：已婚學(xué)歷：高中費別：公費醫(yī)療入院時間：2012-11-07

主訴：腹痛一天，嘔吐暗紅色胃內(nèi)容物兩次病情介紹第25頁,共60頁，2024年2月25日，星期天content既往史病情介紹

高血壓、糖尿病、高脂血癥、前列腺增生手術(shù)史：1994年行闌尾切除術(shù)、2004年行左股骨頭置換術(shù)否認藥物過敏史及家族遺傳史無吸煙飲酒史第26頁,共60頁，2024年2月25日，星期天content現(xiàn)病史病情介紹

患者2012-11-6晚無明顯誘因出現(xiàn)上腹部間斷性鈍痛，11-7早晨突然嘔吐出暗紅色胃內(nèi)容物約250ml，無頭昏、惡心、心慌、腹脹腹瀉、反酸噯氣、燒心等，在外院急查胃液潛血試驗（++），大便潛血（++），以“胃出血”收入我科。起病以來精神差，體力下降第27頁,共60頁，2024年2月25日，星期天content入院診斷病情介紹

上消化道出血

2型糖尿病高血壓3級極高危高脂血癥前列腺增生第28頁,共60頁，2024年2月25日，星期天content入院體格檢查病情介紹

T：37.5℃P：110次/分

R：23次/分BP:150/80mmHg

患者扶行入院、神志清楚、雙肺呼吸音輕，未聞及干濕啰音，上腹有壓痛、腹軟、肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩擊痛、四肢運動功能正常第29頁,共60頁，2024年2月25日，星期天content實驗室檢查

(11-8)WBC↑23.44*109/LHbAlc↑7.5%Glu↑12.3mmol/L

β-羥丁酸↑0.51mmol/L

酮體↑2+GlU-U↑4+

病情介紹第30頁,共60頁，2024年2月25日，星期天content輔助檢查病情介紹(11-7)心電圖:竇性心動過速(11-8)動脈雙下肢B超:雙下肢動脈多發(fā)粥樣硬化斑塊形成(11-8)腹部B超、雙腎B超、心臟B超均正常(11-8)胸部正側(cè)位片正常第31頁,共60頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查監(jiān)測

病情介紹

項目日期大便潛血白細胞

109/L酮體尿糖11-8++23.44++++++11-10++10.5微量++11-14

陰性8.9陰性++11-21陰性6.43陰性-第32頁,共60頁，2024年2月25日，星期天

血糖日期空腹(mmolL)早餐后(mmol/L)中餐后(mmol/L)晚餐后(mmol/L)睡前mmol/L11-1010.31511.416.514.511-1111.41415.11214.711-121113141111.611-1311.520.39.912.714.411-141120.414.87.27.411-156.79.51010.411.411-167.213.39.111.98.511-178.48.48.414.511.911-188.811.37.35.69.311-197.211.512.310.49.911-207.013.312.86.69.411-216.18.99.57.78.0病情介紹第33頁,共60頁，2024年2月25日，星期天content藥物治療病情介紹

口服藥:倍他樂克12.5mgQd

波依定5mgQd

靜脈用藥：舒普深3gBID

洛賽克40mgBID

酚磺乙胺3gQd30%脂肪乳250mlQd第34頁,共60頁，2024年2月25日，星期天護理措施及健康宣教

第35頁,共60頁，2024年2月25日，星期天護理措施護理診斷

疼痛焦慮活動無耐力營養(yǎng)失調(diào)有體液不足的危險潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒潛在并發(fā)癥：低血糖潛在并發(fā)癥：糖尿病足知識缺乏第36頁,共60頁，2024年2月25日，星期天content疼痛（疼痛評分3分11-7）與上消化道出血有關(guān)相關(guān)因素護理措施護理評價

遵醫(yī)囑給予護胃、止血治療禁食：減少對上消化道的刺激臥床休息：減少機體消耗心理護理疼痛評分1分（11-8）疼痛消失（11-10）第37頁,共60頁，2024年2月25日，星期天content焦慮（焦慮評分49分11-8）與健康狀況改變和角色的轉(zhuǎn)換有關(guān)相關(guān)因素護理措施護理評價

應(yīng)用放松技術(shù)心理護理加強社會支持焦慮自評量表得分45分，輕度焦慮（11-11）焦慮自評量表得分32分，正常（11-21）第38頁,共60頁，2024年2月25日，星期天焦慮自評量表第39頁,共60頁，2024年2月25日，星期天content活動無耐力（11-7）與嘔吐、禁食有關(guān)相關(guān)因素護理措施護理評價

生活護理：協(xié)助病人完成個人日常生活活動安全護理:指導(dǎo)病人坐起、站起時動作緩慢活動水平逐漸恢復(fù)，可下床走動（11-11）體力恢復(fù)良好，可在走廊散步（11-21）第40頁,共60頁，2024年2月25日，星期天content營養(yǎng)失調(diào)（11-8）與胰島素分泌紊亂引起的糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂有關(guān)相關(guān)因素護理措施護理評價

遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)治療飲食護理監(jiān)測血糖流質(zhì)飲食（11-10）正常進食（11-20）第41頁,共60頁，2024年2月25日，星期天content有體液不足的危險（11-7）相關(guān)因素護理措施護理評價

遵醫(yī)囑給予靜脈補液治療嚴密觀察生命體征變化和尿量水、電解質(zhì)始終維持在正常水平（11-21）與嘔吐、禁食有關(guān)第42頁,共60頁，2024年2月25日，星期天content潛在并發(fā)癥—酮癥酸中毒（11-8）與患者血酮、尿酮增高有關(guān)相關(guān)因素護理措施護理評價

遵醫(yī)囑持續(xù)胰島素泵降糖治療嚴密觀察患者病情變化監(jiān)測病人血糖、尿糖、酮體的水平血糖控制良好，未發(fā)生酮癥酸中毒（11-21）第43頁,共60頁，2024年2月25日，星期天content潛在并發(fā)癥—低血糖（11-8）與持續(xù)胰島素治療有關(guān)相關(guān)因素護理措施護理評價

監(jiān)測血糖水平調(diào)整胰島素量合理安排飲食未發(fā)生低血糖（11-22）第44頁,共60頁，2024年2月25日，星期天content潛在并發(fā)癥—

糖尿病足（11-7）與末梢血液循環(huán)不良有關(guān)相關(guān)因素護理措施護理評價合理飲食、控制血糖水平足部護理功能鍛煉足部皮膚完整，未發(fā)生糖尿病足（11-22）第45頁,共60頁，2024年2月25日，星期天content知識缺乏（11-7）與不了解疾病相關(guān)知識有關(guān)相關(guān)因素護理措施護理評價告知疾病相關(guān)知識告知所用藥物的作用、不良反應(yīng)指導(dǎo)正確的用藥方法和時間患者能夠正確用藥（11-18）第46頁,共60頁，2024年2月25日，星期天

糖尿病治療的＂五駕馬車＂藥物運動飲食血糖監(jiān)測健康教育第47頁,共60頁，2024年2月25日，星期天健康宣教

胰島素的使用

足部護理

飲食護理

正確監(jiān)測血糖和血壓

運動療法第48頁,共60頁，2024年2月25日，星期天胰島素的使用來回搓動、上下混勻10次，旋轉(zhuǎn)劑量調(diào)節(jié)按鈕注射部位消毒捏起皮膚，垂直進針，快速注射數(shù)10秒拔出針頭壓迫注射部位胰島素筆皮下注射第49頁,共60頁，2024年2月25日，星期天胰島素的使用嚴格無菌操作胰島素的保存注射部位的選擇注意事項

低血糖反應(yīng)，及時補充糖分，15min后測血糖注射部位皮下脂肪萎縮或增生不良反應(yīng)第50頁,共60頁，2024年2月25日，星期天胰島素泵的使用及時更換儲藥器合理選擇注射部位，避開疤痕、硬結(jié)及破潰觀察注射部位有無發(fā)紅、瘙癢等癥狀佩戴過程中保證管道通暢注意事項第51頁,共60頁，2024年2月25日，星期天正確監(jiān)測血糖合理選擇血糖儀及相應(yīng)代碼的試紙洗手，酒精消毒采血的手指手臂下垂30秒，以便使血液充分流到手指采血針刺入采血部位，取適量血待血糖儀指示取血后，把血滴在血糖試紙上5秒后讀數(shù)，并記錄血糖值和監(jiān)測時間血糖儀使用方法第52頁,共60頁，2024年2月25日，星期天足部護理

護理方法

每天檢查雙足，定期做足部感覺測試保持足部清潔，每天用40℃溫水泡腳預(yù)防外傷，避免感染促進肢體血壓循環(huán)：步行、提腳跟、甩腿第53頁,共60頁，2024年2月25日，星期天合理控制總熱量

標準體重（kg）=身高（cm）—105±10%—正常、≥20%—肥胖、≤20%—消瘦

體重所需熱量勞動強度

消瘦Kcal/kg/天正常Kcal/kg/天肥胖Kcal/kg/天輕體力勞動（如辦公室工作）3525-3020-25中等體力勞動（如農(nóng)田勞動）403530重體力勞動（如建筑工人）40-454035每日總熱量=標準體重×熱量系數(shù)第54頁,共60頁，2024年2月25日，星期天合理控制總熱量身高165cm體重75kgBMI:27.5每日所需熱量=60*15=900千卡食譜內(nèi)容早餐午餐晚餐主食花卷50g蘑菇菜心湯