病歷書(shū)寫(xiě)診斷思維

關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)診斷思維是臨床醫(yī)療工作過(guò)程的全面記錄=問(wèn)診+體格檢查+實(shí)驗(yàn)室檢查+其他檢查反映醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平醫(yī)療、教學(xué)和科研工作的基礎(chǔ)資料健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)涉及醫(yī)療糾紛及訴訟的重要依據(jù)病歷的地位及作用第2頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)容客觀真實(shí)、準(zhǔn)確完整、重點(diǎn)突出、層次分明格式統(tǒng)一、項(xiàng)目完整用詞規(guī)范、語(yǔ)句簡(jiǎn)練、通順書(shū)寫(xiě)工整、不超過(guò)格線、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，若出現(xiàn)錯(cuò)字，錯(cuò)句，應(yīng)在錯(cuò)字、錯(cuò)句上用雙橫線標(biāo)示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來(lái)的字跡。注重法律意識(shí)、尊重患者權(quán)利病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)則和要求第3頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天門(mén)診病歷即時(shí)書(shū)寫(xiě)急診病歷在接診同時(shí)或處置完成后及時(shí)書(shū)寫(xiě)住院病歷最遲應(yīng)于患者入院后24h內(nèi)完成危急患者的病歷應(yīng)及時(shí)完成，因搶救危急患者未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間修改病歷應(yīng)在72h內(nèi)完成病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)則和要求第4頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天各種表格欄內(nèi)必須按項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)，無(wú)內(nèi)容者劃

“／”或“—”。每張記錄用紙均須完整填寫(xiě)楣欄

(患者姓名，住院號(hào)、科別、床號(hào))及頁(yè)碼各項(xiàng)記錄應(yīng)注明年、月、日急診、搶救等記錄應(yīng)注明至?xí)r、分采用24h制和國(guó)際記錄方式

如2003年7月6日下午3點(diǎn)8分，記錄為：

2003-07-06，15：08病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)則和要求第5頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天各項(xiàng)記錄書(shū)寫(xiě)結(jié)束時(shí)應(yīng)在右下角簽全名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。上級(jí)醫(yī)師審核簽名應(yīng)在署名醫(yī)師的左側(cè)并以斜線相隔。如：王真/王爽凡藥物過(guò)敏者，應(yīng)在病歷中用紅筆注明規(guī)范使用漢字，簡(jiǎn)化字、異體字按《新華字典》為準(zhǔn)，不得自行杜撰。消滅錯(cuò)別字。雙位以上的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)，一位數(shù)字一律用漢字。各種檢查報(bào)告單應(yīng)分門(mén)別類(lèi)按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)則和要求第6頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天病歷書(shū)寫(xiě)的種類(lèi)、格式與內(nèi)容住院病歷入院記錄病程記錄會(huì)診記錄轉(zhuǎn)科記錄出院記錄死亡記錄手術(shù)記錄再入院病歷知情同意書(shū)門(mén)診病歷住院病歷初診病歷復(fù)診病歷急診病歷（留觀病歷）第7頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天住院病歷格式與內(nèi)容一般資料主訴現(xiàn)病史既往史（含系統(tǒng)回顧）個(gè)人史婚姻史月經(jīng)史生育史家族史姓名

性別年齡

婚姻民族

職業(yè)籍貫住址文化程度

醫(yī)療費(fèi)用支付形式入院日期

入院方式入院醫(yī)療診斷

記錄日期病史敘述者

可靠程度主管醫(yī)生

主管護(hù)士第8頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天體格檢查（表）實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查病歷摘要住院病歷格式與內(nèi)容最后診斷醫(yī)師簽名日期修正診斷醫(yī)師簽名日期初步診斷醫(yī)師簽名日期第9頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天入院記錄入院記錄為完整住院病歷的簡(jiǎn)要形式要求重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要，在入院24小時(shí)內(nèi)完成由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)其主訴、現(xiàn)病史與住院病歷相同其他病史和體格檢查可以簡(jiǎn)明記錄第10頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天再次住院病歷病人再次住院，應(yīng)在病歷上注明本次為第幾次住院因原病復(fù)發(fā)而再次住院，須將過(guò)去住院摘要以及上次出院后至本次入院前的病情演變與治療經(jīng)過(guò)詳細(xì)記入病歷中，對(duì)既往史、系統(tǒng)回顧、個(gè)人史可以從略，但如有新的情況應(yīng)加以補(bǔ)充。因新患疾病而再次入院，須按首次住院病歷格式編寫(xiě)，并將過(guò)去的住院診斷按疾病性質(zhì)分別列入既往史或系統(tǒng)回顧之中。既往史、個(gè)人史、家族史、可以從略，須注明前次病歷號(hào)，有新情況須補(bǔ)充第11頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天入院不足24h出院的患者內(nèi)容：姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、民族、職業(yè)、工作單位、住址、供史者(注明與患者關(guān)系)、入院時(shí)間、記錄日期、主訴、入院情況(簡(jiǎn)要的病史及體檢)、入院診斷、診治經(jīng)過(guò)、出院時(shí)間、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽全名等。24小時(shí)內(nèi)入、出院記錄第12頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天入院不足24h死亡的患者內(nèi)容：姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、民族、職業(yè)、工作單位、住址、供史者(注明與患者關(guān)系)、入院時(shí)間、記錄日期，主訴、入院情況(簡(jiǎn)要的病史及體檢)、入院診斷、診治經(jīng)過(guò)(搶救經(jīng)過(guò))、死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽全名等。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄第13頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天病程記錄專用紙是住院經(jīng)過(guò)記錄的重要證據(jù)，體現(xiàn)醫(yī)療水平，是繼住院病歷或入院記錄后，經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化、重要的檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由，向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。病程記錄第14頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天首次病程記錄：患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，在患者人院后8h內(nèi)完成。摘要記述和分析疾病特征，提出診斷依據(jù)及診斷，制定診療計(jì)劃，寫(xiě)明即予施行的診療措施。對(duì)診斷不明確的病例應(yīng)作診斷討論，列出擬診依據(jù)及主要鑒別診斷。病程記錄第15頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天?一般每天記錄一次?危重病例應(yīng)隨病情變化及時(shí)記錄?病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次病程記錄?病情穩(wěn)定的慢性病或恢復(fù)期患者至少5天記錄一次?手術(shù)后患者應(yīng)連續(xù)記錄3天，以后視病情記錄?上級(jí)醫(yī)師查房錄?內(nèi)容確切，重點(diǎn)突出，有分析、有綜合、有判斷病程記錄第16頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天患者自覺(jué)癥狀、心理活動(dòng)、睡眠、飲食等情況的變化，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變，并發(fā)癥的發(fā)生等對(duì)現(xiàn)病史或其他方面的補(bǔ)充資料對(duì)病情、預(yù)后、治療反應(yīng)和預(yù)見(jiàn)，進(jìn)一步診療計(jì)劃實(shí)驗(yàn)室、器械檢查的結(jié)果及分析判斷診療操作的經(jīng)過(guò)情況特殊治療的效果及反應(yīng)或療程小結(jié)重要醫(yī)囑的更改及事由他科會(huì)診意見(jiàn)和執(zhí)行情況病情的談話要點(diǎn)(必要時(shí)可簽字)診斷的確定、補(bǔ)充或原診斷的修正依據(jù)病程記錄第17頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天病程記錄2013-12-2210:00

тгТНОфш※¤§?$&ΘΩΨΣΞΛζσЖЙДфш※¤§?$&ΘΩΨΣΞΛ某某某2013-12-238:00×××主治醫(yī)師查房錄：$&ΘΩΨΣΞΛтгТНОфш※¤§?$&ΘΩΨΣΞΛζσЖЙДфш※¤§?$&ΘΩΨΣΞΛ$&ΘΩΨΣΞΛ某某某（此行空白）病程記錄第18頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天病程記錄階段小結(jié)小結(jié)日期入院日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院診斷、診治經(jīng)過(guò)、目前診斷、目前情況、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名?！窘?接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)】第19頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床思維第20頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天診

斷識(shí)別（Identification）

分析（Analysis)

基本方法問(wèn)診查體實(shí)驗(yàn)室檢查輔助檢查……醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)綜合分析臨床思維的方法程序獲取資料提出診斷分析整理資料第21頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.推理2.尋找線索求證3.對(duì)照診斷標(biāo)準(zhǔn)4.經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)5.一證定論臨床思維方法第22頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天具體程序：1．從解剖的觀點(diǎn)，有何結(jié)構(gòu)異常?2．從生理的觀點(diǎn)，有何功能改變?3．從病理生理的觀點(diǎn)，提出可能的病理變化和發(fā)病機(jī)制4．考慮幾個(gè)可能的致病原因。5．考慮病情的輕重，勿放過(guò)嚴(yán)重情況。6．提出1—2個(gè)特殊的假說(shuō)。7．檢驗(yàn)該假說(shuō)的真?zhèn)危瑱?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。8．尋找特殊的癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷。9．縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。10．提出進(jìn)一步檢查及處理措施。臨床思維方法第23頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天應(yīng)注意的問(wèn)題1．現(xiàn)象與本質(zhì)：臨床表現(xiàn)與病理改變要統(tǒng)一2．主要與次要3．局部與整體：要注意全身情況4．典型與不典型：造成臨床表現(xiàn)不典型的因素有①年老體弱患者；②疾病晚期患者；③治療的干擾；④多種疾病的干擾影響；⑤嬰幼兒；⑥器官移位者；⑦醫(yī)生的認(rèn)識(shí)水平等。臨床思維方法第24頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天應(yīng)注意的問(wèn)題：1．首先考慮常見(jiàn)病與多發(fā)病2．應(yīng)考慮當(dāng)?shù)亓餍泻桶l(fā)生的