公立醫(yī)院全面預算管理現(xiàn)狀及優(yōu)化措施

引言由于國家醫(yī)療體制改革的持續(xù)推進，公立醫(yī)院在發(fā)展中面臨了巨大的考驗和市場競爭，自身發(fā)展不可再僅憑規(guī)模和業(yè)務的擴張，而是需要推動醫(yī)院內(nèi)涵式發(fā)展，進行質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變，從而提高內(nèi)部管理水平，完善管理體系。而全面預算管理是醫(yī)院內(nèi)部控制的重要環(huán)節(jié)，貫穿于醫(yī)院業(yè)務活動的整個管理過程，把醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略目標進行逐級、細化、量化，達到可操作、可衡量，融入到醫(yī)院的全面預算中，在預算編制、控制、執(zhí)行、績效考評等環(huán)節(jié)對經(jīng)濟活動進行全方位、多維度的考核、監(jiān)督與控制，不斷強化醫(yī)院自身的預算管理水平，提高醫(yī)院的成本管控，充分合理配置利用資源，才能使經(jīng)濟效益提升，保證在激烈的市場競爭中持續(xù)占有優(yōu)勢。一、公立醫(yī)院全面預算管理的意義（一）公立醫(yī)院全面預算管理內(nèi)涵公立醫(yī)院全面預算管理是指依據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標在預算年度內(nèi)將全部收支納入管理，對各種資源的有效配置進行規(guī)劃、監(jiān)督、分析和考核，使之逐步貼近并達到戰(zhàn)略目標的管理過程。全面預算管理涉及醫(yī)院各個層級及所有部門，是由上至下反復溝通協(xié)調(diào)的過程。此過程可以集中優(yōu)勢資源，發(fā)展重點項目，合理設置定額，防控成本增速過快，事前進行可行性研究，防止不必要項目投資，事中評價監(jiān)督，糾正預算執(zhí)行偏差，事后考核，形成預算閉環(huán)管理，促使全面預算管理更加科學，可提高醫(yī)院管理水平，降低經(jīng)營風險，推動醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。（二）實施全面預算管理政策背景及必要性2006年《醫(yī)療機構(gòu)財務會計內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》提出了公立醫(yī)院要實行全面預算管理，在此之后逐步深入推進醫(yī)療計劃全面預算工作進度，2015年財政部聯(lián)合國家衛(wèi)健委頒布《關于加強公立醫(yī)院財務和預算管理的指導意見》，明確了公立醫(yī)院實行全面預算管理的時間節(jié)點，公立醫(yī)院經(jīng)濟工作應以預算管理為核心，并全面推行預算管理，強化預算監(jiān)督，以預算管理為抓手，提高醫(yī)院各項資源使用效益。2019年頒布的《關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》將全面預算管理作為考核指標，評價公立醫(yī)院運營效率。2020年12月31日印發(fā)《公立醫(yī)院全面預算管理制度實施辦法》（國衛(wèi)財務發(fā)〔2020〕30號），對公立醫(yī)院在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革背景下應如何實施全面預算管理制度進行深入解讀。公立醫(yī)院實施全面預算管理是落實國家醫(yī)改工作的政策要求，也是為了完善內(nèi)部管理體系。2019年國務院辦公廳頒發(fā)《關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)〔2019〕4號），體現(xiàn)了全面預算管理是三級公立醫(yī)院績效考核要求之一，分別涉及財務指標和業(yè)務指標，其中“藥占比”、“耗占比”、“次均費用”等相關考核指標可以通過全面預算管理，將其相關因素進行合理的預判及控制，在預算執(zhí)行過程中及時考核及糾正偏差，達到控制優(yōu)化各項考核指標的目的。二、當前公立醫(yī)院預算管理普遍存在的問題（一）醫(yī)院管理層對全面預算管理缺乏充分認識全面預算管理推行至今，大部分公立醫(yī)院只是按照管理部門規(guī)定把預算作為一項工作任務來完成，并沒有真正作為管理工具來對待。醫(yī)院管理層對預算認識不夠，重視程度不夠，未能進行深入研究及部署，單純由財務部門分配完成，未能將醫(yī)院發(fā)展的戰(zhàn)略目標融合到預算中，導致各業(yè)務科室配合度低，臨床科室?guī)缀醪粎⑴c預算管理工作。各醫(yī)院雖然建立了三級預算管理體系，但作為第三級的臨床科室的醫(yī)護人員，根本不了解預算管理的意義，一線醫(yī)護人員由于工作繁忙，重視度不夠，無暇顧及，導致參與程度較低，普遍由各歸口管理部門根據(jù)上年度的支出情況編制預算，往往沒有考慮到臨床科室的真實需求，不僅浪費了醫(yī)療資源，同時也降低了預算管理在提高醫(yī)院經(jīng)濟效益上的作用。（二）預算編制方法不科學，與醫(yī)院戰(zhàn)略脫節(jié)（1）由于預算編制較為倉促，部分醫(yī)院為簡化預算，僅選擇單一的編制方法，進行粗放式的編制，使編制出來的預算缺乏科學性和實用性。全面預算管理的編制方法分為零基預算和增量預算、固定預算和彈性預算、定期預算和滾動預算等。當今各醫(yī)院預算編制普遍采用“基數(shù)法”，即基于財務部門提供的上年度基數(shù)，考慮下一年度的各項增減因素進行對下一年度的預算收支規(guī)模進行簡單估算，或以略高于上年度一定比例來確定；或用“基數(shù)法”來大概確定一個增長比例來確定下一年的醫(yī)療收入，再以收定支，收支平衡來編制下一年預算。這樣編制出來的預算未能考慮外部環(huán)境、政策的變化和醫(yī)院自身的實際需求，往往脫離實際情況，最終成為一張空頭支票。（2）我國公立醫(yī)院普遍由領導層面或者財務部門提出下一年度的預算總量，再自上而下逐級分配到各部門。而科室上報一級預算時，各科室缺乏全盤考慮，為了保障本科室的預算充足，編制的預算項目往往超過實際需求，導致醫(yī)療資源分配不合理。歸口管理部門匯總上報時，缺乏效益分析，如醫(yī)療設備購置缺乏效益考評，各科室的預算目標沒有考慮DRG付費、人均住院費用等，造成預算目標沒有融入醫(yī)院總體戰(zhàn)略目標，甚至遺漏某些重大項目，從而阻礙了臨床科室的發(fā)展，不利于醫(yī)院戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)。（三）預算執(zhí)行不嚴，監(jiān)督不到位全面預算管理是醫(yī)院內(nèi)部管理的重要手段，但是很多醫(yī)院對其重視度不夠，未嚴格按照預算指標執(zhí)行，僅為了完成上級管理部門的任務，使預算執(zhí)行與考核流于形式，甚至出現(xiàn)無預算列支或預算執(zhí)行不到位的不良現(xiàn)象。也有部分公立醫(yī)院只設立總體目標，未建立考核與分析制度，在預算執(zhí)行過程中，無預算額度及項目審核流程，只有財務部門定期根據(jù)財務報表數(shù)據(jù)按總體目標進行簡單的分析，執(zhí)行與監(jiān)督均為事后，無法落實到經(jīng)濟責任人，缺乏真正的監(jiān)督考核意義。（四）預算績效評價機制不健全績效考核評級機制是全面預算管理能夠有效執(zhí)行及持續(xù)發(fā)展的必要抓手。但是目前較多公立醫(yī)院仍未能將績效考核標準與預算執(zhí)行、成本控制與公立醫(yī)院績效考核指標掛鉤，完善預算考核機制，而是關注于科室收支結(jié)余或以單純的工作量論英雄，僅著眼于提高醫(yī)院職工的薪酬待遇，而忽視其實際工作質(zhì)量，指標值與配套的獎懲措施不明確，導致績效考核標準與預算指標不一致，無法反映各科室配合完成預算項目的程度，難以調(diào)動醫(yī)院各層級對預算工作落實的主觀能動性，使全面預算難以推進，同時無法準確評估各科室在預算項目中發(fā)揮的作用，使醫(yī)院職工的工作效率和質(zhì)量難以全面體現(xiàn)。最終績效評價考核機制，無法公平、科學地利用獎勵激發(fā)和約束手段推動預算管理工作的推進。另外部分醫(yī)院雖然已經(jīng)建立考核機制，但未能嚴格執(zhí)行，對預算編制部門的預算編報的時效性與質(zhì)量、預算責任部門預算完成情況缺乏相應考核，導致精細化成本管理數(shù)據(jù)不足，造成預算指標完成無法按目標清晰劃分責任人，對違反預算剛性約束的行為未建立有效處罰機制，使預算編制、執(zhí)行及考核嚴重脫節(jié)，未能完成良性閉環(huán)管理。（五）全面預算管理信息化建設薄弱全面預算管理系統(tǒng)涉及到醫(yī)院的所有業(yè)務，涵蓋醫(yī)院各項管理及各維度數(shù)據(jù)，但許多醫(yī)院全面預算管理系統(tǒng)信息化程度較低。一方面，缺少預算管理方面的系統(tǒng)，預算編制還停留在電子表格階段，隨著公立醫(yī)院的發(fā)展，加之全面預算管理工作本身較為復雜，這種傳統(tǒng)的編制方法已無法適應多部門數(shù)據(jù)量龐大的編制需求。電子表格也不能實現(xiàn)預算的實時監(jiān)督管控，這種事后控制的方式難以達到控制效果。另一方面，部分醫(yī)院借助財務系統(tǒng)搭建預算管理軟件，雖然可以做到系統(tǒng)錄入年初預算指標及靠會計核算對應年初指標得出超指標值，但費用已發(fā)生，未能達到控制效果。而且全面預算管理涉及醫(yī)院所有業(yè)務，這樣的系統(tǒng)相當于“信息孤島”，未能將醫(yī)療業(yè)務數(shù)據(jù)及人、財、物各環(huán)節(jié)有效數(shù)據(jù)聯(lián)合其中，同時把涉及到預算編制、審核、執(zhí)行、考核、分析等環(huán)節(jié)串聯(lián)起來，做到事前審核、事中監(jiān)督、事后考核，融入到績效考評機制中來。造成預算工作多環(huán)節(jié)缺少、無法滿足閉環(huán)管理要求。三、優(yōu)化公立醫(yī)院全面預算管理措施（一）搭建完善的管理體系，加強制度建設，增強預算管理意識2014年版的《中華人民共和國預算法》，將醫(yī)院實施全面預算管理上升到了法律層面，成為法律和制度的主要內(nèi)容，可見預算管理的重要性。首先，要搭建完善的管理體系，提升整體管理水平，有利于合理整合管理資源，特高管理工作效率。特別是三級公立醫(yī)院落實總會計師制度，作為醫(yī)院黨委領導班子成員，充分發(fā)揮其專業(yè)決策作用，統(tǒng)籌管理預算、成本核算、運營、內(nèi)控等工作，制定完善的預算管理體制；其次，成立運營管理部門，成員由醫(yī)護、醫(yī)技、信息技術(shù)、財務、統(tǒng)計等各專業(yè)人員組成，利用自身的專業(yè)水平發(fā)揮中間紐帶作用，派駐運營專員協(xié)助科室管理，彌補科室無暇顧及預算等管理工作的現(xiàn)狀，輔導科室設立、控制、達成預算，增強臨床科室預算管理意識，使得預算工作切實落地。（二）結(jié)合醫(yī)院戰(zhàn)略，科學利用各種編制方法預算管理目標要符合醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展要求?；卺t(yī)院的戰(zhàn)略目標和實際發(fā)展情況，充分考慮外部風險因素，全面了解各科室以及醫(yī)院的發(fā)展軌跡，根據(jù)醫(yī)院實際運營情況深入分析，結(jié)合各科室的資金需求情況、醫(yī)院基礎設施建設情況，藥品、設備采購計劃情況等來合理定立預算目標。一方面，明確醫(yī)院預算組織體系，全面預算管理應設立三級管理體系：職工代表大會和預算管理委員會審議一級院級預算，歸口管理部門統(tǒng)一管理二級部門預算，業(yè)務科室初編和執(zhí)行三級預算。優(yōu)化編輯流程：科室提交業(yè)務發(fā)展計劃和資源需求計劃，形成科室預算收入和支出提交審核；歸口管理部門對相關預算根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃統(tǒng)籌、平衡、管控等工作，起到承上啟下的作用；財務部門編制醫(yī)院總預算，包括收支預算、資產(chǎn)負債預算等，匯總歸口部門預算后編輯院級預算；預算管理委員會審議院級預算后提交職代會審議通過后逐層下發(fā)。另一方面，根據(jù)預算編制的內(nèi)容靈活的運用不同的編制方法進行預算編制。醫(yī)療收入編制可以運用增量預算法也可以用零基預算法；對于預算支出類科目，人員經(jīng)費、折舊攤銷等固定成本支出，參考上一年實際數(shù)再根據(jù)本年的人力資源配置計劃及固定資產(chǎn)購買計劃做出調(diào)整；藥品、衛(wèi)生材料等變動成本，根據(jù)下一年的業(yè)務發(fā)展計劃，根據(jù)上年度的指標控制平均數(shù)編制。依據(jù)嚴格的流程管理，通過科學靈活的編制方法制定出來的年度預算計劃，將是細化的、分層級的、覆蓋全面的、與醫(yī)院戰(zhàn)略吻合的全面預算。（三）對預算執(zhí)行建立規(guī)范的監(jiān)督機制醫(yī)院預算的落實有賴于強效、規(guī)范的監(jiān)督制度。因此制定規(guī)范的預算管理制度以及預算執(zhí)行監(jiān)督制度，要建立相應的監(jiān)督部門，在預算執(zhí)行過程中進行把關，及時糾正和制止不規(guī)范的預算行為，該監(jiān)督部門由院領導直接負責，形成足夠的震懾力，為全面預算管理執(zhí)行保駕護航。如各部門只能根據(jù)年初下達的預算進行費用支出，沒有預算不能支出，特殊情況需經(jīng)院長辦公會討論通過后方可支出。當實際業(yè)務支出超過本年預算金額時，提出預警，要對超出部分做好分析。全面預算執(zhí)行分析在預算管理中發(fā)揮著重要作用，也是監(jiān)督預算執(zhí)行的重要環(huán)節(jié)，要及時做好預算執(zhí)行分析，及時評價預算收支結(jié)構(gòu)對醫(yī)院整體經(jīng)營效益帶來的影響，評估外部環(huán)境帶來的風險，找出執(zhí)行過程中存在的問題，及時調(diào)整預算，真正做到事前規(guī)劃、事中監(jiān)督管理和事后評估，完成預算監(jiān)督管理工作。（四）建立規(guī)范、有效的績效考評機制完善的預算體系需要有良好的績效考評機制來作為抓手，相互約束，相互推進才能使預算管理落到實處，充分發(fā)揮其在經(jīng)營管理中的重大作用?？冃Э己艘灤┯陬A算工作的全過程，有利于推動預算的執(zhí)行，進行合理管控，提高全面預算管理水平。建立有效的績效考評機制首先要根據(jù)年初預算目標，將預算指標下達到相應責任部門，設置績效評價指標確?？冃гu價有據(jù)可依。指標數(shù)據(jù)可分為財務指標和業(yè)務指標，以定性指標和定量指標相結(jié)合的方式構(gòu)建指標評價體系。財務指標主要以精細化成本管理數(shù)據(jù)為主，對資金的使用、各項目支付進度展開績效評價分析；業(yè)務指標以醫(yī)療質(zhì)量、診療人次、手術(shù)例數(shù)、患者滿意度等作為考核預算項目完成情況的績效考評分析。將各項指標完成情況與績效考核相掛鉤，使預算績效考核能夠融入到醫(yī)院各層級科室，建立獎罰性激勵機制，最終制定分配方案落到實處。（五）加強全面預算管理信息化建設全面預算管理涉及醫(yī)院所有業(yè)務，涵蓋面廣，這就需要信息化系統(tǒng)建設要實現(xiàn)多維度優(yōu)質(zhì)數(shù)據(jù)可視化，各業(yè)務信息系統(tǒng)連通化，建立統(tǒng)一的組織機構(gòu)編碼，