放射診療建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收合格證明文件

2申請編號申請編號(地區(qū)簡稱)(年度)第號放射診療許可申請表申請工程x射線影像診斷申請單位(蓋章) xxxx醫(yī)院申請日期xx年xx月xx日中華人民共和國衛(wèi)生部制10一、申請單位應(yīng)當(dāng)在申請表封面加蓋單位公章。二、申請單位根本狀況及申請?jiān)S可內(nèi)容由申請單位填寫。位，則填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。四、凡文字后有□者，應(yīng)中選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打√。五、射線裝置的“主要參數(shù)”是指X〔mA〕和電壓〔V、線束能量等主要性能參數(shù)。場所級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個(gè)數(shù)。標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得出。放射診療許可申請表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱xxxxxx醫(yī)院 負(fù)責(zé)人xxx地 址濟(jì)南市xx路xx號 郵 編25xxxx聯(lián)系人xxx ******** 傳 真********機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)xxx 放射工作人員數(shù)xxx申請放射治療□許可工程立體定向〔γX〕治療□醫(yī)用治療□質(zhì)子等重粒子治療□鈷-60□后裝治療□X□敷貼治療□其他放射治療工程□核醫(yī)學(xué)□PET□SPECT□γ□骨密度測量□籽粒插植治療□放射性藥物治療□其他核醫(yī)學(xué)診療工程□介入放射學(xué)□DSA□其他影像設(shè)備介入放射診療□XX射線CT□CR、DR□X□X□X□X□

□1、放射診療許可申請表□2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書》*□3、放射診療專業(yè)技術(shù)人員的任職資格證書〔復(fù)印件〕*□4、《放射工作人員證》*□5、放射診療設(shè)備清單□6、屬于配置許可治理的放射診療設(shè)備，尚需提交大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證明文件*□7、放射診療建設(shè)工程竣工驗(yàn)收合格證明文件□8、本年度放射診療設(shè)備防護(hù)性能檢測報(bào)告〔由具有資質(zhì)認(rèn)定的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)供給〕*□9、衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)要求提交的其他資料*裝置 型號 生產(chǎn)名稱 廠家

設(shè)備 主要參 所在編號 數(shù) 場所射線裝置核素 用途名稱

最大日操 操作作量(Bq) 場所非密封型放射性同位素工作場所

甲級□(

乙級□(

丙級□( )核素密封型 名稱

(Bq)

活度測 生產(chǎn) 所在量日期 廠家 場所放射性同位素編 裝置含密封 號 源裝置

型號

放射源所在核素活度活度測場所名稱(Bq)量日期受理申請書日期： 年月 日 受理人簽名：現(xiàn)場監(jiān)視意見：許可科主任意見

經(jīng)辦監(jiān)視員簽名：年月 日科主任簽名：分管所領(lǐng)導(dǎo)意見

年月 日分管所領(lǐng)導(dǎo)簽名：年 月 日所領(lǐng)導(dǎo)意見處室意見：衛(wèi)

所領(lǐng)導(dǎo)簽名：

年 月 日生行政部 局領(lǐng)導(dǎo)意見：門意見

處室負(fù)責(zé)人簽名：年 月 日局領(lǐng)導(dǎo)簽名：年月 日發(fā)放許可證日期及編號

發(fā)證日期： 年 月 日編 號：魯衛(wèi)放證字〔 〕第 號《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書》復(fù)印件〔單位公章或法定代表人簽字〕〔復(fù)印件〕〔單位公章或法定代表人簽字〕放射工作人員證復(fù)印件〔單位公章或法定代表人簽字〕放射診療設(shè)備清單裝置型號生產(chǎn)名稱 廠家射線裝置

設(shè)備 主要參 所在編號 數(shù) 場所核素名稱

物理 狀態(tài)

最大日操 操作作量(Bq) 場所非密封型放射性同位素工作場所

甲級□(

乙級□(

丙級□( )核素密封型 名稱放射性同位素

(Bq)

活度測 生產(chǎn) 所在量日期 廠家 場所編 裝置含密封 號 源裝置

型號

放射源 核素 活度 活度測名稱 (Bq) 量日期〔單位公章或法定代表人簽字〕〔屬于配置許可管理的放射診療設(shè)備單位〕〔單位公章或法定代表人簽字〕放射診療建設(shè)工程竣工驗(yàn)收合格證明文件〔單位公章或法