手術(shù)麻醉期心律失常課件

手術(shù)麻醉期心律失常張明2011年7月4日手術(shù)麻醉期心律失常沖動(dòng)形成或傳導(dǎo)異常手術(shù)麻醉期心律失常麻醉用藥植物神經(jīng)平衡失調(diào)電解質(zhì)紊亂：K+，Ca+，Na+，Mg+低溫外科手術(shù)操作原因和誘因手術(shù)麻醉期心律失?？焖傩孕穆墒СＪ中g(shù)麻醉期心律失常paroxysmalsupraventriculartachycardia，PSVT多見于中青年，多數(shù)查不出器質(zhì)性心臟病。心動(dòng)過速反復(fù)發(fā)作呈突發(fā)突止，持續(xù)時(shí)間長短不一。發(fā)作時(shí)可有心悸、焦慮不安、眩暈、多尿、心絞痛、低血壓；偶有發(fā)生暈厥、心力衰竭與休克。癥狀輕重與發(fā)作時(shí)心室率的快慢、持續(xù)時(shí)間的長短和有無基礎(chǔ)心臟病及其嚴(yán)重程度有關(guān)。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速手術(shù)麻醉期心律失常心室率一般在150～220次/min，節(jié)律規(guī)則；

QRS波群形態(tài)正常、時(shí)限≤0.12秒；當(dāng)發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原來存在束支阻滯或預(yù)激綜合征時(shí)，QRS波群可異常、時(shí)限>0.12秒。PSVT心電圖特征手術(shù)麻醉期心律失常手術(shù)麻醉期心律失常增加迷走神經(jīng)張力：Valsava動(dòng)作刺激咽部，咳嗽按壓眼球按摩頸動(dòng)脈竇（頸總動(dòng)脈末端和頸內(nèi)動(dòng)脈起始處的膨大部分，位于平甲狀軟骨上緣處）緊急處理措施手術(shù)麻醉期心律失常

A、心臟正常，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者；或伴高血壓或心絞痛和交感神經(jīng)張力亢進(jìn)者，宜首選β受體阻滯劑：艾司洛爾：負(fù)荷量0.3mg/kg，然后按50～200ug/kg/min維持量滴注4分鐘。

藥物治療（1）手術(shù)麻醉期心律失常B、伴明顯低血壓和嚴(yán)重心功能不全者：原則上首選直流電復(fù)律或食管心房調(diào)搏；

藥物選用洋地黃類藥物：

西地蘭：首劑0.4mg+5%GS20ml緩慢靜注，對正在服用洋地黃患者首劑減半，無效者半小時(shí)后重復(fù)一次，總量不超過1.2mg。

藥物治療（2）手術(shù)麻醉期心律失常同步直流電復(fù)律（吸氧+鎮(zhèn)靜）能量選擇：100～200J（單相波）70～100J（雙相波）電復(fù)律治療手術(shù)麻醉期心律失常Atrialflutter,AFandatrialfibrillation,Af心房撲動(dòng)（房撲）和心房顫動(dòng)（房顫）是起搏點(diǎn)在心房的異位性心動(dòng)過速，有時(shí)可相互轉(zhuǎn)化。房顫比房撲常見?？砂l(fā)生于風(fēng)濕性心臟瓣膜病、甲狀腺功能亢進(jìn)征、心肌病、高血壓、縮窄性心包炎等器質(zhì)性心臟病者，也見于無明顯器質(zhì)性心臟病者，老年人多見。心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)手術(shù)麻醉期心律失常P波消失，出現(xiàn)連續(xù)、規(guī)則的房撲波或連續(xù)、不規(guī)則的房顫波，在II、III、aVF或V1、V2導(dǎo)聯(lián)上比較清楚；

QRS波群形態(tài)與竇性心律的相同，有時(shí)可見差異性心室內(nèi)傳導(dǎo)（即伴頻率依賴性心室內(nèi)傳導(dǎo)改變，QRS波群可寬大畸形）；

房撲波呈鋸齒樣形狀、大小一致、頻率規(guī)則，250～350次/分，房室比例多為2:1～4:1，有時(shí)呈不規(guī)則房室傳導(dǎo)；

房顫波大小、形態(tài)不一，且不整齊，心室律絕對不規(guī)則，120～180次/分。AF和Af的心電圖特征手術(shù)麻醉期心律失常手術(shù)麻醉期心律失常治療目標(biāo)：①恢復(fù)竇性心律，減少房撲、房顫復(fù)發(fā)②控制心室率，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定+預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥。AF和Af的藥物治療手術(shù)麻醉期心律失常當(dāng)心室率>160次/分時(shí)，屬心臟急診，此時(shí)應(yīng)積極控制心室率，或恢復(fù)正常竇性心律?？刂菩氖衣实乃幬铮何鞯靥m0.4mg+5%GS10～20ml10分鐘內(nèi)緩慢靜注。控制心室率同時(shí)轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的藥物：胺碘酮150mg靜脈注射必要時(shí)30分鐘后重復(fù)靜脈注射75～150mg之后1～1.5mg/min靜脈維持

手術(shù)麻醉期心律失常同步直流電復(fù)律能量選擇：100～200J（單相波）70～100J（雙相波）復(fù)律后應(yīng)用胺碘酮維持竇律。AF和Af的電復(fù)律治療手術(shù)麻醉期心律失常需要抗凝的房顫患者是高血栓風(fēng)險(xiǎn)患者如行眼科白內(nèi)障手術(shù)可不停藥其余則術(shù)前5天停用華法令，改用LMWHQ12h維持INR2.0-3.0術(shù)前12h停LMWH，查PT+INR（保證INR<1.5）服用阿司匹林的房顫患者根據(jù)手術(shù)情況決定是否停用阿司匹林房顫與抗凝手術(shù)麻醉期心律失常Ventriculartachycardia,VT室性心動(dòng)過速（室速）是危及生命的嚴(yán)重心律失常之一，多見于嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病和心肌損傷，也可見于電解質(zhì)紊亂（低鉀、高鉀血癥）。

室性心動(dòng)過速手術(shù)麻醉期心律失常QRS波寬大畸形，T波方向與主波方向相反，連續(xù)3個(gè)或以上，節(jié)律在120次/分以上。ECG特征手術(shù)麻醉期心律失常胺碘酮：負(fù)荷量150mg(3mg/kg)，10分鐘內(nèi)靜脈注射，若無效以后10～15分鐘可重復(fù)靜注75mg～150mg(1.5～3mg/kg)。之后維持量，從1.0～1.5mg/分鐘開始，以后根據(jù)病情每6～12小時(shí)以0.5mg/分鐘的步距逐漸減量。

藥物治療（1）手術(shù)麻醉期心律失常利多卡因：首劑量50mg（1mg/kg）5分鐘內(nèi)靜脈注射，若無效5～10分鐘可重復(fù)用藥?？偭恳话悴灰^3mg/kg。注意大劑量可產(chǎn)生頭暈、意識(shí)障礙、驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)。若終止室速有效，需持續(xù)靜脈滴注（或靜脈泵入）利多卡因1～3mg/分鐘。靜脈維持時(shí)間一般不要超過3天，特別是心力衰竭病人，肝功能異常者和老年人。利多卡因終止室速的療效僅有50%左右。

藥物治療（2）手術(shù)麻醉期心律失常同步直流電復(fù)律（鎮(zhèn)靜+吸氧）。能量選擇：100J—200J—360J（單相波）75J—100J（雙相波）

VT的電復(fù)律治療手術(shù)麻醉期心律失常心室撲動(dòng)(Ventricularflutter,VF)表現(xiàn)為QRS波、T波消失，代之規(guī)則、連續(xù)、大幅度的“正弦波”型；頻率約200次/分。心室顫動(dòng)(Ventricularfibrillation,Vf)表現(xiàn)為QRS波、T波消失，代之形態(tài)、振幅不規(guī)則的基線；頻率約150~500次/分。心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)手術(shù)麻醉期心律失常（1）立即進(jìn)行胸外按壓、人工呼吸、供氧。

（2）電復(fù)律：

非同步直流電復(fù)律能量選擇：200J—200~300J—360J（單相波）150J—175J（雙相波）

治療（1）手術(shù)麻醉期心律失常胺碘酮：負(fù)荷量150mg，10分鐘內(nèi)注入。需要時(shí)可重復(fù)使用。維持量1~1.5mg/min，6小時(shí)后減至0.5mg/min，每日總量可達(dá)2g。

利多卡因：劑量50～100mg靜推，無效3～5分鐘可重復(fù)，總量＜3mg/kg，負(fù)荷量后可用1～4mg/min靜滴，24小時(shí)后應(yīng)減量，以減少毒副作用。

腎上腺素：當(dāng)直流電復(fù)律無效，室顫波變細(xì)顫波形時(shí)，給腎上腺素1mg靜注，使室顫波變粗大波形時(shí)，再次直流電復(fù)律。用于心肺復(fù)蘇時(shí)，可每3～5分鐘重復(fù)靜注，可考慮繼以1～4μg/min靜脈滴入。

治療（2）手術(shù)麻醉期心律失常緩慢性心律失常手術(shù)麻醉期心律失常Sinusbradycardia迷走神經(jīng)張力過高如顱內(nèi)壓增高、阻塞性黃疸、粘液性水腫、心肌炎以及少數(shù)冠心病人。洋地黃、β-受體阻滯劑等亦能引起竇性心動(dòng)過緩。健康人則以青年運(yùn)動(dòng)員和老年人為多見。竇性心動(dòng)過緩手術(shù)麻醉期心律失常如心室率<50次/分，伴有血流動(dòng)力學(xué)異常

阿托品

0.5~1mg靜脈推注。（伴有青光眼患者禁用；前列腺肥大患者、妊娠及哺乳婦女慎用）

異丙腎上腺素

0.5~5μg靜脈推注。（伴有心絞痛、心肌梗塞、甲狀腺功能亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤患者禁用）

安置臨時(shí)（或永久）人工心臟起搏器。治療手術(shù)麻醉期心律失常Sinuscardiacarrest多系迷走神經(jīng)張力過高或竇房結(jié)功能低下所致，心臟停搏時(shí)間較久，可引起頭暈、乏力甚至?xí)炟剩踔涟?斯綜合征。常見于藥物作用（洋地黃、胺碘酮）、高血鉀、急性心肌梗死、腦卒中、心肌炎、病竇綜合征等。竇性停搏手術(shù)麻醉期心律失常ECG表現(xiàn)：竇性P波，一段延長P-P間期內(nèi)無P波及QRS波，其后出現(xiàn)逸搏心律。治療：同竇性心動(dòng)過緩治療

手術(shù)麻醉期心律失常一度房室傳導(dǎo)阻滯竇性P波P-R間期>0.2s房室傳導(dǎo)阻滯手術(shù)麻醉期心律失常I型（文氏型）間歇性一個(gè)P波受阻不能下傳心室受阻前P-R間期進(jìn)行性延長II型（莫氏型）間歇性一個(gè)P波受阻不能下傳心室受阻前P-R間期恒定二度房室傳導(dǎo)阻滯

手術(shù)麻醉期心律失常手術(shù)麻醉期心律失常P波與QRS波完全無關(guān)，心房率>心室率，心室率在30~45次/分。常見于藥物作用、高血鉀、心肌炎、心肌病、急性心肌梗死等。三度房室傳導(dǎo)阻滯手術(shù)麻醉期心律失常病態(tài)竇房結(jié)綜合征二度（伴血流動(dòng)力學(xué)癥狀）或三度房室傳導(dǎo)阻滯三分支阻滯或雙分支阻滯合并結(jié)下傳導(dǎo)延長有血流動(dòng)力學(xué)癥狀的RBBB合并左前分支阻滯有血流動(dòng)力學(xué)癥狀的RBBB合并右前分支阻滯交替性左、右束支傳導(dǎo)阻滯先天性長QT綜合征或有持續(xù)的停搏依賴性室性心動(dòng)過速病史的高危患者未經(jīng)ECG診斷的暈厥心肌病——難治性肥厚型梗阻性心肌病，或失代償性心衰的擴(kuò)張性心肌病患者PPMs的植入指征手術(shù)麻醉期心律失常由于竇房結(jié)及其周圍組織的病變導(dǎo)致起搏和/或沖動(dòng)傳出障礙而引起的一系列心律失常和臨床癥狀。心電圖表現(xiàn)：持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過緩（HR<50bpm）竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯并存竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存快-慢綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）手術(shù)麻醉期心律失常異位搏動(dòng)手術(shù)麻醉期心律失常在青年人中多數(shù)為功能性，老年人則應(yīng)考慮是否存在有器質(zhì)性心臟病。房性早搏的預(yù)后取決于原發(fā)疾病及其對血流動(dòng)力學(xué)的影響。房性早搏手術(shù)麻醉期心律失常非頻發(fā)者暫不處理頻發(fā)者如伴有低血壓，可用苯腎上腺素血壓正常時(shí)可用維拉帕米，靜脈注射首次5～10mg治療手術(shù)麻醉期心律失常在正常人群中，室性早搏的發(fā)生率可達(dá)62.2%。更常見于器質(zhì)性心臟病病人，其中以冠心病、嚴(yán)重二尖瓣病變、心肌炎、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)性心臟病等較為多見。洋地黃、奎尼丁等藥物的毒性作用及情緒波動(dòng)、疲勞、過度吸煙和飲酒等，亦可誘發(fā)室性早搏。室性早搏手術(shù)麻醉期心律失常分級室性異位沖動(dòng)情況0無室性早搏1偶發(fā)單個(gè)室性早搏2頻發(fā)室性早搏（>5個(gè)/分鐘）3多源性或多形性室性早搏4A成對出現(xiàn)的早搏（二聯(lián)律，三聯(lián)律）4B室性心動(dòng)過速（連續(xù)3個(gè)以上的室性早搏）5提早的室性早搏（R-on-T）室性早搏的分級凡3級以上特別是4A、4B級和5級危險(xiǎn)性很大，易于發(fā)展成最嚴(yán)重的心律失常─心室纖顫。手術(shù)麻醉期心律失常偶發(fā)：加強(qiáng)觀察、不予處理＞5次／分或多源性室性早搏：利多卡因50～100mg靜脈注射，最高量3mg/kg，維持量1～4mg/min靜脈滴注伴竇性心動(dòng)過緩時(shí)可用利多卡因＋阿托品治療手術(shù)麻醉期心律失常心律失常名稱治療與說明房性、交界性過早搏動(dòng)1.非頻發(fā)者暫不處理2.頻發(fā)者如伴有低血壓，可用苯腎上腺素3.血壓正常時(shí)可用維拉帕米，靜脈注射首次5～10mg室性過早搏動(dòng)1.偶發(fā)

加強(qiáng)觀察、不予處理2.＞5次／分或多源性室性早搏；利多卡因50～100mg靜脈注射，最高量3mg/kg，維持量1～4mg/min靜脈滴注3.伴竇性心動(dòng)過緩時(shí)可用利多卡因＋阿托品室上性心動(dòng)過速1.提高迷走神經(jīng)張力的一系列動(dòng)作2.血壓正?；蚋哐獕嚎捎忙?受體阻滯劑3.伴低血壓和心衰時(shí)用洋地黃制劑4.同步直流電復(fù)律5.注意糾正低鉀血癥，可用10%氯化鉀稀釋后緩慢靜脈滴注室性心動(dòng)過速1.利多卡因靜脈注射，再以2mg/min靜脈滴注（最高量750mg/h）2.β-受體阻斷藥緩慢靜脈注射3.伴嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙：同步直流體外電擊復(fù)律心房撲動(dòng)，心房顫動(dòng)1.快速洋地黃化（使室率降至80～90次／分）2.胺碘酮控制心率加轉(zhuǎn)復(fù)心律3.同步直流電復(fù)律4.如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可不予處理5.注意抗凝藥物的應(yīng)用以預(yù)防血栓形成手術(shù)麻醉期心律失常心律失常名稱治療與說明心室撲動(dòng)，心室顫動(dòng)1.立即建立有效通氣、供氧、心臟按壓3.糾正酸中毒，低鉀血癥或高鉀血癥4.非同步直流電復(fù)律：胸外除顫用280J，最多不超過400J；胸內(nèi)除顫，從低電能開始（5～10J），逐漸加大5.藥物使用胺碘酮、腎上腺素、利多卡因等房室傳導(dǎo)阻滯1.Ⅰ度與Ⅱ度可不予處理2.Ⅱ