西醫(yī)內科-白血病

白血病leukemia

西內教研組1掌握急慢性白血病的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷；2熟悉急性白血病的防治原則；3了解白血病的病因、病理及常用的臨床分型方法4

重點掌握急、慢性白血病的臨床表現(xiàn)，診斷及鑒別診斷第一節(jié)、概述白血病是一組造血干細胞的惡性克隆性增殖性疾病，造血前體細胞在某些分化階段發(fā)生惡性突變導致細胞增殖失控、分化受阻而形成惡性增殖。惡性細胞即白血病細胞的增殖，一方面抑制骨髓的正常造血功能，另一方面侵入外周血和其他組織器官，引起正常細胞減少和肝、脾、淋巴結腫大?？沙霈F(xiàn)貧血、出血、感染、浸潤等臨床表現(xiàn)。一發(fā)病情況我國白血病發(fā)病率2.76/10萬占惡性腫瘤死亡率男第6位，女第8位兒童及35歲以下成人中第1位我國白血病發(fā)生急性多于慢性（5.5：1）男性多于女性（1.81：1）急粒（1.62/10萬），急淋（0.69/10萬）慢粒（0.36/10萬），慢淋（0.05/10萬）成人急非淋多見，兒童以急淋多見。慢粒隨年齡增長發(fā)病率增高，慢淋一般在50歲以后才明顯增加二、病因與發(fā)病機制1、電離輻射:X線、γ射線、核輻射的人群白血病發(fā)生率高2、化學物質:

苯、抗腫瘤藥如烷化劑、氯霉素、保泰松3、病毒:如HTLV-Ⅰ4、遺傳因素:

家族性白血病占白血病的7‰，同卵雙生同患白血病的機率較其他人群高3倍

遺傳性疫病患白血病幾率高二、病因與發(fā)病機制(二）發(fā)病機制傳統(tǒng)學說傳統(tǒng)學說各種病因染色體異常癌基因突變與活化抑癌基因失活造血干細胞凋亡分化受阻和克隆增殖優(yōu)勢三、分類、分型（一）按病程緩急和細胞分化程度分類急性（AL）慢性（CL）（二）按白血病細胞的形態(tài)和生化特征分型1、所有的急性白血病：ALL、ANLL（AML）2、慢性白血?。篊LL、CML3、特殊類型：漿細胞白血病、毛細胞白血病等等（三）FAB-MIC分型1、細胞形態(tài)學（morphology，M）2、細胞免疫學（immunology，I）3、細胞遺傳學（cytogenetics，C）將上述三方面相結合的分型方法，即MIC分型，對于鑒別診斷、判斷預后有重要意義。WHO分型分子生物學(molecularbiology，M)MICM分型：ALL分為L1、L2、L3；AML分M0～M71、AML伴重現(xiàn)性細胞遺傳學異常2、AML伴骨髓增生異常相關改變3、治療相關的髓系腫瘤4、非特殊類型AML5、髓系肉瘤6、唐氏綜合征相關的髓系增生7、母細胞性漿細胞樣樹突細胞腫瘤第二節(jié)急性白血病急性白血?。╝cuteleukemia）是造血干細胞的惡性克隆性疾病。發(fā)病時骨髓中異常的原始細胞及幼稚細胞大量增殖并抑制正常造血，廣泛浸潤肝、脾、淋巴結等臟器。一、概述急性白血病是造血組織惡性腫瘤

△十大高發(fā)性腫瘤之一

△占惡性腫瘤總發(fā)生率的5%

△我國每年新增病例4萬，2萬是兒童急性白血病若不經特殊治療，平均生存期僅3-6個左右，短者甚至在診斷數(shù)天后即死亡。經過現(xiàn)代治療，已有不少患者獲得病情緩解以至長期存活。二、臨床表現(xiàn)（一）發(fā)熱和感染1、自身發(fā)熱:白細胞周轉率增加，核蛋白代謝亢進2、感染性發(fā)熱：部位、細菌、病毒（二）出血

AL死于出血者占較大比例；M3易出現(xiàn)DIC（三）貧血

進行性加重（四）侵潤1、淋巴結和肝脾腫大，ALL較ANLL常見。2、骨骼及關節(jié)：胸骨下段壓痛，綠色瘤（粒細胞白血?。?、神經系統(tǒng)：CNL以兒童ALL最多見，表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、視力模糊、頸項強直4、其他：齒齦腫脹、皮膚侵潤、睪丸侵潤、綠色瘤等。三、實驗室檢查（一）血象：原始或早幼白細胞為其特點（30%-90%）

高白細胞性白血?。╓BC>100*109/L）；白細胞不增多性白血病;

Hb↓PLT↓（二）骨髓象：確診白血病的依據(jù)，原始細胞計數(shù)大于非紅系有核細胞≥20%

裂孔現(xiàn)象，Auer小體常見于ANLL（三）細胞化學染色：有助于分類和鑒別過氧化物酶染色：鑒別AML與ALL,AML陽性酯酶染色：鑒別粒系和單核系糖原染色M6血小板過氧化物酶染色M7

急淋白血病急粒白血病急單白血病過氧化物酶（POX）（-）分化差的原始細胞

（-）～（+）

分化醫(yī)學教|育網(wǎng)搜集整理好的原始細胞

（+）～（+++）（-）～（+）糖原PAS反應（+）成塊或顆粒狀（-）或（+），呈彌漫性淡紅色（-）或（+），呈彌漫醫(yī)學教|育網(wǎng)搜集整理性淡紅色或顆粒狀非特異性酯酶（-）（-）～（+），NaF抑制小于50%（+），NaF抑制大于50%中性粒細胞堿性磷酸酶（NAP）增加減少或（-）正常或增加（四）免疫學檢查：有助于分類和鑒別

CD13、CD33、CD2、CD7、CD19、CD20（五）細胞遺傳學和分子生物學檢查：有助于診斷分型、危險度分層和療效監(jiān)測。如具有t(15,17)，PML/RARa的患者幾乎都為M3亞型，具有t(8;21)者93％為M2亞型。具有11q異常者72％為M5亞型等（六）血液生化改變尿酸；DIC；尿溶菌酶（七）微小殘留病變檢測有助于指導白血病的治療策略，提高療效。

四、診斷與鑒別診斷AL診斷

FAB分型

AML（M0-M7）骨髓原始細胞占≥30%L1-L3以原始和幼稚淋巴細胞為主WHO標準降至原始細胞≥20%.（一）急性非淋巴細胞白血?。ˋNLL）可分為8個亞型；1、M1(急性粒細胞白血病未分化型),骨髓中原始粒細胞≥90％（非幼紅系細胞）。2、M2(急性粒細胞白血病部分分化型),又分為2個亞型。

M2a骨髓中原粒細胞占非幼紅細胞的30－89％，單核細胞<20％，早幼粒細胞以下階段＞10％。

M2b骨髓中原始及早幼粒細胞增多，以異常的中幼粒細胞增生為主，其胞核常有核仁，有明顯的核漿發(fā)育不平衡，此類細胞＞30％。3、M3(急性早幼粒細胞白血病)，骨髓中以顆粒增多的異常早幼粒細胞增生為主，占非幼紅細胞的≥30％，其胞核大小不一，胞漿中有大小不等的顆粒，又分二亞型；

M3a為粗顆粒型，嗜苯胺蘭顆粒粗大，密集甚或融合。

M3b為細顆粒型，嗜苯胺蘭顆粒密集而細小。4、M4(粒－單核細胞白血病)，按粒和單核細胞形態(tài)不同，可包括下列四種亞型；

M4a以原始和早幼粒細胞增生為主，原幼單和單核細胞占非紅系細胞的≥

20％。

M4b以原幼單核細胞增生為主，原始和早幼粒細胞占非紅系細胞的＞20％。

M4c原始細胞即具粒系，又具單核細胞系形態(tài)特征細胞＞30％。

M4Eo除上述特征外，有嗜酸顆粒粗大而圓。著色較深的嗜堿顆粒，占5－30％。5、M5（急性單核細胞白血?。挚煞侄€亞型；

M5a未分化型，骨髓原始單核細胞占非系細胞的≥80％。

M5b部分分化型，其骨髓中原始和幼稚單核細胞占非紅系細胞的＞30％，原單核細胞＜80％。6、M6（紅白血病），骨髓中幼紅系細胞＞50％，且常有形態(tài)學異常，骨髓非紅系細胞中的原始粒細胞（或原始＋幼單核細胞）≥30％；若血片中原粒（或原單）細胞＞5％，骨髓中非紅系細胞中原粒細胞（或原＋幼單）＞20％。7、M7（急性巨核細胞白血病）外周血有原巨核（小巨核）細胞；骨髓中原巨核細胞≥

30％，原巨核細胞由組化電鏡或單克隆抗體（表達CD41）證實；骨髓造血細胞少時往往干抽，活檢有原始和巨核細胞增多，網(wǎng)狀纖維增加。8、M0（急性髓細胞白血病微分化型）形態(tài)學呈原始細胞特征，無嗜天青顆粒及Auer小體，CD33、CD13髓性標記可陽性

（二）急性淋巴細胞白血病分3種亞型如下：1）L1：原始和幼稚淋巴細胞以小細胞（直徑≤12μm）為主，治療反應較好。2）L2：原始和幼稚淋巴細胞以大細胞（直徑>12μm）為主，治療反應相對較差。

3）L3：原始和幼稚淋巴細胞大小較一致，以大細胞為主；胞漿量較多，深藍色，空泡常明顯，呈蜂窩狀，亦稱伯基特(Burkitt)性白血病，治療緩解率很低。（三）腦白診斷依據(jù)1、出現(xiàn)顱高壓癥狀或腦膜刺激征，無其他原因可解釋。2、腦積液壓力增高>200mmH2O3、腦積液中白細胞數(shù)增高，找到白血病細胞4、腦CT檢查無其他病灶證據(jù)（四）鑒別診斷低白細胞性：AAMDSITP高白細胞性：類白（白細胞堿性磷酸酶活力顯著增高）、

傳染性單核細胞增多癥（血中出現(xiàn)異常淋巴細胞,嗜異凝集效價升高）。

四、治療（一）化學治療兒童ALL50-70%可以長期生存或治愈，APL的治愈率達60-80%1、誘導緩解：完全緩解：骨髓原始細胞<5%部分緩解:未緩解:>20%ALL：VDLPANLL：DA（3+7）、IA、HA、MA、HD-Ara-cM3：砷劑、ATRA（PML/RARα）2、鞏固強化：含中到大劑量阿糖胞苷3、維持治療：4、高細胞AL的治療5、髓外白血病的防治（二）支持療法1、抗感染2、出血的防治3、貧血的防治4、高尿酸血癥的防治（三）造血干細胞移植（骨髓移植）1、異體移植：清髓性異體移植、非清髓性異體移植。2、自體移植：（四）中藥治療五、預后1、自然生存期：3至6個月。2、所有的白血病分型：ANLL,免疫分型等。3、對化療的反應：難治性白血病、復發(fā)白血病、多藥耐藥的檢測等。4、年齡、全身疾病情況。5、白細胞數(shù)量等。6、染色體異常。馬爾滕·范德韋登患白血病后2008奧運冠軍中醫(yī)中藥骨髓移植生物制劑免疫治療基因靶向化學治療白血病綜合治療第三節(jié)、慢性粒細胞白血病

（Chronicleukaemia）獲得性造血干細胞惡性克隆性疾病明確的細胞遺傳學改變和病理生理過程。病程較長，中位生存期為3～5年，有較充裕的治療和觀察時間一、臨床表現(xiàn)1、起病緩慢，早期多無癥狀因其他原因或查體時發(fā)現(xiàn)2、低熱、消瘦。3、脾大是主要特征。4、慢性期、加速期、急變期。二、實驗室檢查（一）血象1、WBC：計數(shù)顯著升高，常超過20

109

L，早期在50

109

L以下，晚期可達100

109

L以上分類：中性粒細胞為主，以中性中幼、晚幼、桿狀核粒細胞增多為主；原始細胞

5％；嗜酸粒細胞和嗜堿粒細胞增多；2、血小板計數(shù)，早期正?；?/p>

，晚期

3、RBC計數(shù)，早期正常，晚期

（二）骨髓象1、增生明顯活躍或極度增高。2、以粒系為主，主要為中、晚幼粒細胞。3、原粒細胞<10%

。（三）中性粒細胞堿性磷酸酶（NAP）測定NAP降低或缺如（四）細胞遺傳學檢查：90％以上病人有Ph’染色體：ｔ(9;22)（q34；q11）

，bcr/abl，陰性者預后差。加速期或急變期可有+8、雙Ph’染色體。三、慢粒分期1、慢性期:原粒細胞<10%2、加速期:原粒細胞>10%但<30%3、急變期:在外周血或骨髓中具備下列之一即可診斷，原粒細胞、原淋加幼淋、原單加幼單≥30%，骨髓中原粒加早幼粒細胞≥50%四、診斷與鑒別診斷（一）診斷不明原因的持續(xù)性白細胞數(shù)增高脾大血液學改變骨髓象改變Ph染色體BCR-ABL融合基因（二）鑒別診斷1、其他原因引起的脾腫大：血吸蟲病、慢性瘧疾、黑熱病、肝硬化、脾亢2、類白血病反應：NAP、骨髓。3、骨髓纖維化。

類白慢粒原發(fā)病感染、惡性腫瘤等無脾不大或輕度腫大明顯（巨脾）WBC很少＞50

109/L可＞100

109/L中毒顆粒常有常無嗜酸嗜堿細胞正常增多NAP強陽性活性↓Ph（-）（+）治療隨原發(fā)病治愈而消失需特殊治療而緩解相似處：脾大、血象中WBC

，出現(xiàn)幼粒細胞鑒別點：多數(shù)WBC＜30

109/LNAP陽性外周血中見幼紅，淚滴樣紅細胞易見骨髓穿刺干抽

Ph染色體（-）骨髓活檢網(wǎng)狀纖維染色陽性3、骨髓纖維化五、治療完全血液學緩解：

WBC<9×109/L，分類正常，

PL