老年年人壓力性損傷的預(yù)防 及照護(hù)-

REHABILITATIONCAREFORTHEELDERLY主講人：高華老年人生活照護(hù)老年人壓力性損傷的預(yù)防及照護(hù)第一部分壓力性損傷的定義壓力性損傷的定義壓力性損傷是指位于骨隆突處、醫(yī)療或其他器械下的皮膚和(或）軟組織的局部損傷。壓力性損傷的定義壓力性損傷的分期（一）Ⅰ期壓力性損傷（二）Ⅱ期壓力性損傷（三）Ⅲ期壓力性損傷（四）Ⅳ期壓力性損傷（五）不可分期壓力性損傷（六）深部組織損傷（七）附加的壓力性損傷Ⅰ期壓力性損傷是指手指壓迫皮膚不變白的紅斑，皮膚完整，局部皮膚完好；局部出現(xiàn)的紅斑或者感覺、皮溫、硬度的改變可能會(huì)先于視覺的變化。此期的顏色改變不包括紫色或褐紅色變化，因?yàn)檫@些顏色變化提示可能存在深部組織損傷（圖5-4）。壓力性損傷的分期（一）Ⅰ期壓力性損傷圖5-4Ⅰ期壓力性損傷Ⅱ期壓力性損傷是指皮膚部分皮層缺失伴真皮層暴露，傷口創(chuàng)面組織有活性，呈粉色或紅色，濕潤(rùn)，也可表現(xiàn)為完整的或破損的漿液性水皰。脂肪及深部組織未暴露，無肉芽組織、腐肉、焦痂。（圖5-5)。壓力性損傷的分期（二）Ⅱ期壓力性損傷圖5-5Ⅱ期壓力性損傷Ⅲ期壓力性損傷是指全層皮膚缺失，常?？梢娭尽⑷庋拷M織和邊緣內(nèi)卷?？梢姼夂停ɑ颍┙桂?。不同解剖位置組織損傷的深度存在差異；脂肪豐富的區(qū)域會(huì)發(fā)展成深部傷口，可能會(huì)出現(xiàn)潛行或竇道，無筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨和（或）骨暴露。如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓力性損傷（圖5-6)。壓力性損傷的分期（三）Ⅲ期壓力性損傷圖5-6Ⅲ期壓力性損傷Ⅳ期壓力性損傷是全層皮膚和組織缺失，可見或可直接觸及到筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨骼。可見腐肉和（或）焦痂。常常會(huì)出現(xiàn)邊緣內(nèi)卷，竇道和（或）潛行。不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異，如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓力性損傷（圖5-7)。壓力性損傷的分期（四）Ⅳ期壓力性損傷圖5-7Ⅳ期壓力性損傷不可分期壓力性損傷是全層皮膚和組織的缺損，因腐肉或焦痂掩蓋了組織損傷的程度，一旦腐肉和壞死組織去除后，將會(huì)呈現(xiàn)3期或4期壓力性損傷（圖5-8)。壓力性損傷的分期（五）不可分期壓力性損傷圖5-8不可分期壓力性損傷深部組織損傷是指完整性或破損的局部出現(xiàn)持續(xù)的指壓不變白呈深紅色，栗色或紫色，或表皮分離呈現(xiàn)黑色的傷口床或充血水皰。疼痛和溫度變化通常先于顏色改變出現(xiàn)，但深色皮膚的顏色表現(xiàn)可能不同。這種損傷是由于強(qiáng)烈和（或）長(zhǎng)期的壓力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面導(dǎo)致。該期傷口可迅速發(fā)展暴露組織缺失的實(shí)際程度，也可能溶解而不出現(xiàn)組織缺失，如果可見壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他深層結(jié)構(gòu)，說明這是全皮層的壓力性損傷。（圖5-9)。壓力性損傷的分期（六）深部組織損傷圖5-9深部組織損傷1.醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷描述了損傷的原因，主要是由于醫(yī)療器械所致的壓力性損傷。是指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致。這一類損傷可以根據(jù)上述分期系統(tǒng)進(jìn)行分期（圖5-10)。壓力性損傷的分期（七）附加的壓力性損傷圖5-10醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷2.黏膜壓力性損傷由于使用醫(yī)療器械導(dǎo)致相應(yīng)部位黏膜出現(xiàn)的壓力性損傷。由于這些損傷組織的解剖特點(diǎn)，這一類損傷無法進(jìn)行分期。壓力性損傷的分期（七）附加的壓力性損傷壓力性損傷的高危因素內(nèi)在因素(二)誘導(dǎo)因素（三）外在因素（一）壓力性損傷的高危因素（—)外在因素①壓力②剪切力③摩擦力④失禁壓力性損傷的高危因素（二)內(nèi)在因素年齡因素1社會(huì)因素3運(yùn)動(dòng)性因素5營(yíng)養(yǎng)因素2服藥因素4其他因素6（1）精神壓力（2）全身性因素1.年齡大于70歲。壓力性損傷高危人群2.長(zhǎng)期臥床或坐輪椅的老年人。3.肥胖老年人，過高的體重造成骨隆突處承受較大的壓力。4.身體極度消瘦者，其骨隆突處的皮下組織較薄。5.服用鎮(zhèn)靜劑的老年人，藥物作用使機(jī)體活動(dòng)減少。6.因躁動(dòng)不安而被約束致使無法自行翻身的老年人。壓力性損傷高危人群7.水腫的老年人皮膚較薄，抵抗力弱，受壓后易破損。8.神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腦血管意外、昏迷等老年人。9.發(fā)熱、長(zhǎng)期大小便失禁的老年人。壓力性損傷護(hù)理評(píng)估Braden評(píng)估表01Norton壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表02壓力性損傷的預(yù)防措施1.減輕局部壓力和剪切力。2.皮膚護(hù)理圖5-12泡沫減壓貼圖5-13海綿減壓墊圖5-14氣墊床3.失禁管理4.營(yíng)養(yǎng)支持5.健康教育壓力性損傷的護(hù)理措施（一）Ⅰ期壓力性損傷1.減壓和預(yù)防剪切力2.局部保護(hù)：透明膜或者薄型水膠體或液體敷料賽膚潤(rùn)、泡沫敷料。3.3-5天更換和觀察評(píng)價(jià)1次。4.管理好大小便失禁。壓力性損傷的護(hù)理措施（二）Ⅱ期壓力性損傷1.水泡直徑＜2cm的小水泡，可以讓其自行吸收，局部黏貼透明薄膜保護(hù)皮膚。直徑>2cm的水泡，局部消毒后用針頭在水泡最下端5號(hào)針頭穿刺并吸出液體，表面覆蓋透明薄膜，觀察滲液情況，如泡內(nèi)再次出現(xiàn)較多液體，可在薄膜外消毒后直接穿刺抽液，薄膜3-7天更換一次。壓力性損傷的護(hù)理措施（二）Ⅱ期壓力性損傷2.淺層潰瘍由于2期壓力性損傷通常是無腐肉的紅色或粉紅色基底的開放性淺層潰瘍，可根據(jù)滲液情況使用合適的敷料。滲液較少時(shí)，可用薄的水膠體敷料，根據(jù)滲液3-7天更換一次。滲