急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷

關(guān)于急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷今天要討論的內(nèi)容闌尾炎是否需要做CT檢查？如何做？CT表現(xiàn)鑒別診斷第2頁,共112頁，2024年2月25日，星期天概述急性闌尾炎是外科常見病，居各種急腹癥首位。它可發(fā)生在任何年齡，以青少年多見，20－30歲年齡組為高峰，約占總數(shù)的40％。性別方面，一般男性發(fā)病較女性高，男：女＝2：1～3：1。第3頁,共112頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)70％－80％急性闌尾炎的腹痛表現(xiàn)為早期位置不固定的臍周和上腹部陣發(fā)性疼痛，數(shù)小時后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛，疼痛呈持續(xù)性加重；不同位置及不同病理類型闌尾炎的腹痛亦有差異。第4頁,共112頁，2024年2月25日，星期天體格檢查典型體征：右下腹麥?zhǔn)宵c的固定壓痛，當(dāng)闌尾炎加重時可出現(xiàn)腹肌緊張、反跳痛和腸鳴音減弱或消失。第5頁,共112頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查大多數(shù)急性闌尾炎病人的白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。第6頁,共112頁，2024年2月25日，星期天理由一約20%-30%的急性闌尾炎缺乏典型的臨床表現(xiàn)、體征或?qū)嶒炇覚z查第7頁,共112頁，2024年2月25日，星期天解剖成人闌尾是一管狀器官，遠(yuǎn)端為盲管，近端與盲腸交通，一般長5－10CM，起源于盲腸后內(nèi)側(cè)壁，于回盲瓣下方約3CM。闌尾可位于盲腸后、盲腸下、回腸后、回腸前或盆腔內(nèi)。這種位置的差異，可以影響闌尾炎病人的臨床表現(xiàn)。闌尾壁厚度小于1－2MM，闌尾周圍脂肪應(yīng)表現(xiàn)為均勻。第8頁,共112頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共112頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共112頁，2024年2月25日，星期天理由二闌尾位置多變，易與其他急腹癥混淆第11頁,共112頁，2024年2月25日，星期天理由三臨床醫(yī)生面臨太大的壓力第12頁,共112頁，2024年2月25日，星期天如何做急診檢查無需特殊準(zhǔn)備掃描范圍盡可能包括全腹增強(qiáng)檢查薄層重建第13頁,共112頁，2024年2月25日，星期天CT表現(xiàn)第14頁,共112頁，2024年2月25日，星期天病理基礎(chǔ)闌尾的組織結(jié)構(gòu)：粘膜層、粘膜下層、環(huán)肌層、縱肌層、漿膜下層和漿膜層。粘膜與粘膜下層含有豐富的淋巴組織，這是闌尾感染常延粘膜下層擴(kuò)散的原因。闌尾的血供：由闌尾動脈供給。闌尾動脈是一個無側(cè)支的終末動脈，當(dāng)血運發(fā)生障礙時，容易導(dǎo)致闌尾壞死。第15頁,共112頁，2024年2月25日，星期天病理類型急性單純性闌尾炎急性化膿性闌尾炎壞疽性及穿孔性闌尾炎闌尾周圍膿腫第16頁,共112頁，2024年2月25日，星期天CT表現(xiàn)

直接征象：闌尾增粗（直徑》6mm），壁增厚，結(jié)石，膿腫或腫塊

間接征象：周圍脂肪組織內(nèi)密度增高，條索影，周圍間隙內(nèi)滲液及游離氣體第17頁,共112頁，2024年2月25日，星期天診斷穿孔性闌尾炎的特異性征象：膿腫蜂窩織炎腔外氣體腔外糞石增強(qiáng)闌尾壁局部缺損

第18頁,共112頁，2024年2月25日，星期天

病例第19頁,共112頁，2024年2月25日，星期天急性闌尾炎第20頁,共112頁，2024年2月25日，星期天CASE1第21頁,共112頁，2024年2月25日，星期天臨床資料患者：女45歲影像號：573789病例號：2008001250臨床：反復(fù)右下腹痛，加重5小時

PE:右下腹麥?zhǔn)宵c壓痛（＋），反跳痛，有肌衛(wèi)，未及腫塊實驗室檢查：WBC:10.4*10^9/L,N79%第22頁,共112頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共112頁，2024年2月25日，星期天急性闌尾炎第24頁,共112頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)所見：腹腔內(nèi)少量滲液，闌尾位于盲腸后位，長約8CM，直徑約0.8CM，充血水腫，根部可，頭部與周圍腸段粘連嚴(yán)重。術(shù)中診斷：急性闌尾炎第25頁,共112頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)病理：送檢闌尾組織，大小6*0.5cm,漿膜層的顏色灰白色,表面光滑，切面管腔積糞病理診斷:急性闌尾炎第26頁,共112頁，2024年2月25日，星期天Case2第27頁,共112頁，2024年2月25日，星期天臨床資料患者：女68

影像號：439051病例號：2008012236臨床：轉(zhuǎn)移性右下腹痛半天

PE：右下腹痛，無反跳痛，無肌衛(wèi)。實驗室檢查：WBC19.8*10^9/L,N91%。第28頁,共112頁，2024年2月25日，星期天急性化膿性闌尾炎伴周圍炎第29頁,共112頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)所見：術(shù)中見腹腔內(nèi)膿性滲液約10ml，闌尾位于盲腸內(nèi)下位，長約6cm，直徑約0.6cm，全程充血水腫，根部好。術(shù)中診斷：急性闌尾炎第30頁,共112頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)病理：送檢闌尾組織，大小4.5*1*1cm,漿膜層的顏色灰紅色，切面管腔積膿病理診斷:

急性化膿性闌尾炎伴周圍炎，部分粘膜腺體增生。第31頁,共112頁，2024年2月25日，星期天CASE3第32頁,共112頁，2024年2月25日，星期天臨床資料患者：女57影像號：804534病例號：2008006319臨床：轉(zhuǎn)移性右下腹痛，陣發(fā)性加重，伴發(fā)熱，體溫39度。PE：右下腹壓痛（＋），反跳痛（＋），未及包塊。實驗室檢查：WBC11.0*10^9/L，N92％。第33頁,共112頁，2024年2月25日，星期天急性化膿性闌尾炎第34頁,共112頁，2024年2月25日，星期天術(shù)中所見：術(shù)中見有膿性滲液約50ml左右，闌尾位于盲腸內(nèi)下位，闌尾長約8cm，直徑1.2cm，全程充血、水腫化膿，體部壞疽穿孔，根部稍水腫。順行切除闌尾。術(shù)后診斷：急性壞疽性闌尾炎伴穿孔。第35頁,共112頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)病理：送檢闌尾組織，大小5*1cm，漿膜層的顏色灰褐色，表面膿苔，切面管腔積膿，體部積糞。病理診斷:壞疽性闌尾炎伴穿孔第36頁,共112頁，2024年2月25日，星期天CASE4第37頁,共112頁，2024年2月25日，星期天臨床資料患者：男63

影像號：809763病例號：2008007367臨床：突發(fā)右下腹痛2天余。PE:右下腹壓痛，反跳痛（－），肌衛(wèi)（＋－）。實驗室檢查：白細(xì)胞15.6×10^9/L,中性粒細(xì)胞80％。

第38頁,共112頁，2024年2月25日，星期天急性化膿性闌尾炎伴穿孔第39頁,共112頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)所見：腹腔內(nèi)約100ml膿液及混濁滲液，闌尾位于盲腸內(nèi)位，與周圍組織致密粘連，包塊形成，體部壞疽穿孔，根部酥脆，長約6cm，直徑約0.7cm，根部水腫酥脆。術(shù)中診斷：急性闌尾炎伴穿孔第40頁,共112頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)病理：送檢闌尾組織，大小7*0.8cm，漿膜層的顏色灰褐色，表面膿苔，切面管腔積糞，似有穿孔。病理診斷:急性化膿性闌尾炎伴穿孔第41頁,共112頁，2024年2月25日，星期天CASE5第42頁,共112頁，2024年2月25日，星期天臨床資料患者：男50影像號:412424病例號：2008006239臨床：右下腹痛3天PE：右下腹壓痛（＋），反跳痛（＋－），未及包塊。實驗室檢查：WBC7.0*10^9/L,N74%。

第43頁,共112頁，2024年2月25日，星期天單純性闌尾炎第44頁,共112頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)所見：腹腔內(nèi)見淡黃色滲液約100ml，見闌尾位于盲腸后位，闌尾腫大，長約10cm，直徑0.8cm，全程充血水腫，頭部與側(cè)腹壁致密粘連。探查回盲部見局部腸壁充血水腫明顯，延長切口2cm，探查見回盲部一腫塊約3*4*3cm，質(zhì)中，予以取0.8*0.8cm腫物活檢，冰凍病理暫時不能明確腫塊性質(zhì)，待石蠟?？紤]回盲部炎癥性腫塊可能大，不能排除回盲部腫瘤。術(shù)中診斷：第45頁,共112頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)病理：送檢闌尾組織，大小2*0.5*0.5cm,漿膜層的顏色灰白色，切面管腔少量滲出。另送組織2塊φ0.4-0.5cm，質(zhì)軟，灰紅灰黃色。病理診斷:（回盲部）單純性闌尾炎；“另送組織”示脂肪結(jié)締組織伴血管擴(kuò)張淤血、散在中性粒細(xì)胞浸潤。第46頁,共112頁，2024年2月25日，星期天CASE6第47頁,共112頁，2024年2月25日，星期天臨床資料患者：男27

影像號：834521病例號：2008014955臨床：半天前無明顯誘因下出現(xiàn)右下腹痛，為持續(xù)性，無緩解期。PE：右下腹痛（＋），反跳痛（＋），無肌衛(wèi)。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC15.9*10^9/L，N84%。第48頁,共112頁，2024年2月25日，星期天急性化膿性闌尾炎伴周圍炎第49頁,共112頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)所見：腹腔內(nèi)100ML淡黃色滲液，闌尾位于盲腸前位，長約6CM，直徑約0.8CM，充血水腫，頭部化膿，根部好。術(shù)中診斷：急性闌尾炎

第50頁,共112頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)病理：送檢闌尾組織，大小6*1*0.8cm,漿膜層的顏色灰紅色,部分區(qū)域膿苔，切面管腔積糞病理診斷:

急性化膿性闌尾炎伴周圍炎第51頁,共112頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷第52頁,共112頁，2024年2月25日，星期天CASE7第53頁,共112頁，2024年2月25日，星期天臨床資料患者：男81影像號：855123病例號：2008020806臨床：轉(zhuǎn)移性右下腹痛3周PE：右下腹可及7×8CM腫塊，右下腹壓痛（＋），反跳痛（＋），無肌衛(wèi)。實驗室檢查：WBC14.2*10^9/L,N73%。第54頁,共112頁，2024年2月25日，星期天第一次CT診斷：闌尾膿腫第55頁,共112頁，2024年2月25日，星期天十天后，CT診斷：闌尾膿腫第56頁,共112頁，2024年2月25日，星期天六個月后，CT診斷：回盲部炎性包塊縮小。第57頁,共112頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)所見：回盲部與右側(cè)腹膜及末端回腸廣泛粘連，闌尾位于盲腸下后位，長約3cm，直徑約1.0cm，與周圍粘連明顯，稍充血、水腫。于盲腸末端近闌尾跟部捫及直徑約2cm圓形腫塊，邊界清楚規(guī)則，盲腸漿膜面未見明顯浸潤。術(shù)中切開標(biāo)本見腫塊為粘液樣物。術(shù)中診斷：慢性闌尾炎，盲腸粘液囊腫第58頁,共112頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)病理：回盲部粘膜灰黃灰紅色，局部見隆起直徑1.2cm，灰紅色，質(zhì)地較軟，切面似有粘液。闌尾4*1*1cm，灰紅色，腔內(nèi)見少量粘液，粘膜光滑，淡黃色。病理診斷：（回盲部+闌尾）粘液性囊腺瘤。第59頁,共112頁，2024年2月25日，星期天右半結(jié)腸腫瘤第60頁,共112頁，2024年2月25日，星期天CASE8第61頁,共112頁，2024年2月25日，星期天臨床資料患者：男83歲影像號：486194病例號：2008014606臨床：陣發(fā)性臍周疼痛2天。PE：臍周壓痛（＋），反跳痛（－），闌尾麥?zhǔn)宵c壓痛（－）。實驗室檢查：WBC6.3*10^9/L,N77%。第62頁,共112頁，2024年2月25日，星期天（回盲部）潰瘍型中分化管狀腺癌，浸潤漿膜外第63頁,共112頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)所見：術(shù)中見回盲部腫塊直徑4cm，似侵及漿膜，繞腸一周，末端回腸擴(kuò)張，行右半結(jié)腸根治術(shù)。橫結(jié)腸、回腸側(cè)側(cè)吻合。術(shù)中診斷：回盲部癌第64頁,共112頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)病理：右半結(jié)腸癌根治標(biāo)本：回腸15cm，周徑4cm，結(jié)腸20cm，距上切4cm，下切4.5cm，回盲部見隆起型腫塊4*3cm，繞腸3/4cm，侵及深層，闌尾4*0.5*0.5cm，表面灰白色，管腔狹窄。病理診斷：（回盲部）潰瘍型中分化管狀腺癌，浸潤漿膜外，

第65頁,共112頁，2024年2月25日，星期天CASE9第66頁,共112頁，2024年2月25日，星期天臨床資料患者：男55歲影像號：595936病例號：2008015145臨床：右下腹疼痛不適2周PE：右下腹壓痛（＋），反跳痛（－），全腹無肌衛(wèi)。實驗室檢查：WBC*10^9/L,N56.2%。第67頁,共112頁，2024年2月25日，星期天（回盲部）彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，浸潤漿膜外第68頁,共112頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)所見：探查見腫瘤位于回盲部，10*8*5cm，侵及漿膜層，侵及末端小腸5cm，肝、腹膜正常。右結(jié)腸動脈根部見腫大淋巴結(jié)。完成右半結(jié)腸切除。切開標(biāo)本，見腫塊呈魚肉狀，隆起型。術(shù)中診斷：結(jié)腸惡性腫瘤第69頁,共112頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)病理：回腸一段長25cm,周徑4cm，結(jié)腸長28cm,周徑6cm，距上切端15cm下切端28cm回盲部見一潰瘍隆起型腫塊10*10cm,質(zhì)嫩，繞腸全周，切面灰白色，浸潤深層。闌尾長6cm，φ1cm，灰白色，切面灰白色，層次不清。病理診斷：（回盲部）彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，浸潤漿膜外。慢性闌尾炎。第70頁,共112頁，2024年2月25日，星期天CASE10第71頁,共112頁，2024年2月25日，星期天臨床資料患者：男88歲影像號：833380病例號：2008014528臨床：右下腹痛3天。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC：14.2*10^9/L。其他檢查：

B超示：膽囊炎。膽囊多發(fā)結(jié)石。第72頁,共112頁，2024年2月25日，星期天結(jié)腸肝曲癌侵犯膽囊第73頁,共112頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)所見：腹腔內(nèi)見血性腹水約200ML。病灶位于結(jié)腸肝曲，與肝臟膈面、第一肝門區(qū)、膽囊侵犯，融合成團(tuán)，形成10*8*5CM大小腫塊，周圍可及明顯腫大淋巴結(jié)，腫塊無法切除，預(yù)回腸橫結(jié)腸吻合。手術(shù)診斷：結(jié)腸肝區(qū)癌晚期第74頁,共112頁，2024年2月25日，星期天CASE11第75頁,共112頁，2024年2月25日，星期天臨床資料患者：男81歲影像號：835801病例號：2008015287臨床：消瘦6月余。第76頁,共112頁，2024年2月25日，星期天

（右半結(jié)腸）潰瘍型粘液腺癌，浸潤漿膜外第77頁,共112頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)所見：探查升結(jié)腸近中部腫塊約7*7*6cm，未侵及漿膜層外，腸系膜上血管根部可見腫大淋巴結(jié)，大網(wǎng)膜、肝臟、盆腔未見明顯轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。小腸無明顯擴(kuò)張，腹腔內(nèi)少量積液。從橫結(jié)腸中段切斷橫結(jié)腸，距回盲部20cm切斷末端回腸，完成右半結(jié)腸切除。打開標(biāo)本，見腫塊環(huán)腸整圈，呈浸潤潰瘍型。術(shù)中診斷：結(jié)腸惡性腫瘤第78頁,共112頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)病理：右半結(jié)腸癌根治標(biāo)本：回腸21cm，周徑5cm，結(jié)腸18cm,周徑6.5cm,距下切端5cm，上切端30cm，見隆起型腫塊5*4*1.5cm,質(zhì)硬，繞腸全周，切面灰白色，侵及深層。闌尾5*1*1cm，灰紅色，管腔狹窄。病理診斷：（右半結(jié)腸）潰瘍型粘液腺癌，浸潤漿膜外，單純性闌尾炎第79頁,共112頁，2024年2月25日，星期天CASE12第80頁,共112頁，2024年2月25日，星期天臨床資料患者：女90歲影像號：739602病例號：2008016732臨床：腹脹伴2天肛門停止排氣排便。PE：全腹壓痛（＋），反跳痛（－），未及肌衛(wèi)。實驗室檢查：6.7*10^9/L,N89%。第81頁,共112頁，2024年2月25日，星期天升結(jié)腸潰瘍型潰瘍型中低分化腺癌，部分為粘液腺癌，侵及漿膜外第82頁,共112頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)所見：探查術(shù)中見結(jié)腸肝曲腫瘤，直徑3cm，侵及漿膜外，繞腸一周，與十二指腸降段前壁侵犯，近端升結(jié)腸及回盲腸腔擴(kuò)張，行右半結(jié)腸癌根治，術(shù)中診斷：升結(jié)腸肝曲癌伴結(jié)腸梗阻。第83頁,共112頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)病理：回腸長11cm，周徑4.5cm，結(jié)腸長19cm，周徑6.5cm，。距上切18cm，下切8.5cm處，見一潰瘍形腫塊4.5*3.5cm，饒腸璧一圈，灰白質(zhì)硬。闌尾長4.5cm直徑0.5cm，灰白。病理診斷：升結(jié)腸潰瘍型潰瘍型中－低分化腺癌，部分為粘液腺癌，侵及漿膜外。第84頁,共112頁，2024年2月25日，星期天腹股溝疝第85頁,共112頁，2024年2月25日，星期天CASE13第86頁,共112頁，2024年2月25日，星期天臨床資料患者：女92影像號：775142病例號：2008002591臨床：發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝腫塊一周PE：右側(cè)腹股溝韌帶上方可及一腫塊，腫塊大約8×6CM，質(zhì)地硬，有觸痛，無法回納。B超：右側(cè)腹股溝下段見混合性包塊，考慮腹股溝疝嵌頓可能大，腫瘤不能完全除外。

第87頁,共112頁，2024年2月25日，星期天右側(cè)腹股溝疝嵌頓第88頁,共112頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)所見：術(shù)中見疝囊位于腹股溝韌帶下方，疝囊5*4cm，疝囊脛嵌頓，切斷腹股溝韌帶，松解疝囊頸，切開疝囊壁，疝囊內(nèi)容物為小腸，暗紅色，預(yù)熱鹽水后見嵌頓小腸色澤轉(zhuǎn)紅，有蠕動，回納入腹腔，高位結(jié)扎。術(shù)中診斷：右側(cè)腹股溝股疝嵌。第89頁,共112頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)病理：囊壁組織6*3.5*1cm，灰紅色，質(zhì)軟，切面見出血。病理診斷：（右腹股溝）示纖維囊壁組織及脂肪組織伴出血、纖維蛋白及中性粒細(xì)胞滲出，符合疝囊壁組織。第90頁,共112頁，2024年2月25日，星期天CASE14第91頁,共112頁，2024年2月25日，星期天盆腔炎第92頁,共112頁，2024年2月25日，星期天CASE15第93頁,共112頁，2024年2月25日，星期天臨床資料患者：女27歲影像號：833377病例號：2008014525臨床：轉(zhuǎn)移性右下腹痛3天PE：中上腹、中下腹壓痛（＋），反跳痛（＋），伴肌衛(wèi)，未及腫塊。實驗室檢查：WBC10*10^9/L,N84%。第94頁,共112頁，2024年2月25日，星期天右側(cè)輸卵管囊腫，雙側(cè)輸卵管積膿，慢性盆腔炎，盆腔粘連第95頁,共112頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)所見：鏡下見子宮中后位，子宮后壁與直腸粘連，子宮后陷凹封閉，右側(cè)輸卵管傘端閉鎖，并與卵巢粘連包裹，壺腹部至傘端形成一5*5*4cm囊腫，位于有卵巢上方并凸向前盆腔，囊壁呈紫藍(lán)色，右輸卵管壺腹部至宮角處扭曲，增粗，質(zhì)硬，表面充血。分離右輸卵管與卵巢粘連時見右輸卵管間有黃色膿液流出。右卵巢3*2*2cm，充血、質(zhì)脆，左輸卵管與左卵巢粘連包裹于左側(cè)闊韌帶后葉，左輸卵管傘端閉鎖。壺腹部增粗4*3*2cm，表面充血，分離左輸卵管于卵巢間粘連后見左卵巢3*2*1cm，粘連于卵巢窩內(nèi)。肝表面見琴弦樣粘連索帶?？紤]右側(cè)輸卵管積膿、左輸卵管積水可能。分離過程中右卵巢破裂。雙側(cè)輸卵管積膿，術(shù)中診斷：雙側(cè)輸卵管積膿，慢性盆腔炎，盆腔粘連。第96頁,共112頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)病理：左側(cè)輸卵管6*1*1cm，局部擴(kuò)張，灰紅色。右側(cè)輸卵管3*1*1cm，局部擴(kuò)張，灰紅色。病理診斷：（雙側(cè)輸卵管）示管腔擴(kuò)張，粘膜慢性炎伴較多中性粒細(xì)胞浸潤，血管擴(kuò)張淤血伴灶性出血，結(jié)合臨床符合積膿改變。第97頁,共112頁，2024年2月25日，星期天CASE16第98頁,共112頁，2024年2月25日，星期天臨床資料患者：女40影像號：813982病例號：2008008622臨床：下腹痛1