中醫(yī)培訓(xùn)課件：《痛風(fēng)的防治》

名中醫(yī)話痛風(fēng)的防治痛風(fēng)患者臨床圖片

痛風(fēng)的定義痛風(fēng)

（gout）與嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān),指急性特征性關(guān)節(jié)炎和慢性痛風(fēng)石疾病，可并發(fā)腎臟病變，重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞、腎功能受損.痛風(fēng)的屬性:屬于代謝性風(fēng)濕病范疇CompanyLogo

一、定義：

痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽（MSU）沉積所致的晶體相關(guān)性疾病，與嘌呤代謝及（或）尿酸排泄減少所致之高尿酸血癥直接相關(guān)，屬代謝性風(fēng)濕病之范疇。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)：（美國(guó)1977年）1、關(guān)節(jié)滑液中有特異性尿酸鹽結(jié)晶。2、痛風(fēng)結(jié)節(jié)：經(jīng)化學(xué)方法或偏振光顯微鏡檢查，證實(shí)含有尿酸鹽結(jié)晶；3、下列12項(xiàng)：（1）1天之內(nèi)達(dá)到高峰的炎癥（2）反復(fù)發(fā)作（3）單關(guān)節(jié)炎（4）關(guān)節(jié)發(fā)紅（5）第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹（6)單側(cè)發(fā)作累及第一跖趾關(guān)節(jié)（7）一側(cè)足跟間關(guān)節(jié)受累（8）有可疑的痛風(fēng)石（結(jié)節(jié)）（9）高尿酸血癥（10）X線片顯示關(guān)節(jié)不對(duì)稱性腫脹（11）無菌性關(guān)節(jié)炎（12）無靡爛的骨皮質(zhì)下囊性病變具備第3項(xiàng)中任何6項(xiàng)以上，即可確定診斷，兼有第1或第2即可確診。實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查：（1）血尿酸測(cè)定：急性發(fā)作期血尿酸增高。（2）X線攝片檢查：可發(fā)現(xiàn)骨軟骨緣臨近關(guān)節(jié)的骨質(zhì)，有圓形或不整齊的穿鑿樣透亮缺損區(qū)。（3）急性發(fā)作期關(guān)節(jié)腔穿刺：取滑蘘液進(jìn)行旋光顯微鏡檢查，可見白細(xì)胞內(nèi)有雙折光現(xiàn)象的針形尿酸鹽結(jié)晶。（4）一般檢查：急性發(fā)作期血常規(guī)白細(xì)胞可增多，血沉增速。尿常規(guī)在病程較長(zhǎng)的病人可有尿蛋白、血尿及膿尿，偶見有管型尿。三、痛風(fēng)治療原則

1、盡快終止急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作；2、防止關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)；3、降低高尿酸血癥；防止尿酸鹽沉著于腎臟、關(guān)節(jié)等引起各種并發(fā)癥；4、防止尿酸結(jié)石形成。痛風(fēng)治療中關(guān)鍵點(diǎn)：痛風(fēng)治療前，需了解有無繼發(fā)因素，并評(píng)估病情嚴(yán)重性：

1.血尿酸、24小時(shí)血尿酸水平；

2.關(guān)節(jié)炎情況：疼痛程度，關(guān)節(jié)受累數(shù)及是否反復(fù)發(fā)作及關(guān)節(jié)破壞；

3.有無可見痛風(fēng)石;

4.腎臟是否受累；合并癥。（一）、痛風(fēng)急性發(fā)作期的治療

1、痛風(fēng)急性發(fā)作期（24h內(nèi)），要及早有針對(duì)性地使用非甾體消炎藥（NSAIDs）、秋水仙堿可有效抗炎鎮(zhèn)痛，提高生活質(zhì)量。痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)，首先考慮緩解患者的臨床癥狀。目前沒有間接證據(jù)比較不同非選擇性NSAIDs治療痛風(fēng)的相對(duì)療效與安全性。選擇性環(huán)氧酶2（COX2）抑制劑能有針對(duì)性地抑制COX2，減少胃腸道損傷等副作用，可作于有消化道高危的患者。2、痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)，對(duì)NSAIDs有禁忌的患者，建議單獨(dú)使用低劑量的秋水仙堿。高劑量秋水仙堿（4.8-6.0mg/d）能有效緩解痛風(fēng)患者急性期的臨床癥狀，但胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率較高，且易致患者因不良反應(yīng)而停藥。低劑量秋水仙堿（1.5-1.8mg/d）與高劑量相比，在有效性方面無差異，在安性方面，不良反應(yīng)發(fā)生率低，低劑量的秋水仙堿48小時(shí)內(nèi)使用效果更好。3、痛風(fēng)急性發(fā)作期，短期單用糖皮質(zhì)激素，其療效與安全性與NSAIDs類似。對(duì)急性痛風(fēng)患者短期使用糖皮質(zhì)激素（強(qiáng)的松30mg/d）可起到與NSAIDs同樣的鎮(zhèn)痛作用。且安全性良好，特別是對(duì)NSAIDs和秋水仙堿不能耐受的急性痛風(fēng)患者。使用激素時(shí)，請(qǐng)按標(biāo)準(zhǔn)劑量使用，且限于短期，不可濫用。（二）、降尿酸治療對(duì)急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎頻頻發(fā)作（＞2次/年），有慢性關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)石的患者要進(jìn)行降尿酸治療。降尿酸之目標(biāo)是預(yù)防痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性復(fù)發(fā)，和痛風(fēng)石的形成，幫助痛風(fēng)石溶解。將血尿酸水平控制360mmol/L(6mg/dl)以下，有助于緩解癥狀，控制病情。1、抑制尿酸之藥物：用別嘌醇或非布司他。2、促進(jìn)尿酸排泄的藥物：苯溴馬隆、丙磺舒。3、對(duì)慢性腎臟疾病患者，先評(píng)估腎功能，再據(jù)患者具體情況使用對(duì)腎功能影響小的降尿酸藥，并在治療過程中密切觀測(cè)不良反應(yīng)。4、痛風(fēng)在降尿酸治療初期，預(yù)防性使用秋水仙堿至3-6個(gè)月預(yù)防急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的復(fù)發(fā)。中醫(yī)治療本病在急性關(guān)節(jié)炎期，多屬中醫(yī)學(xué)風(fēng)濕熱痹和濕熱痹范疇。慢性關(guān)節(jié)炎期，多表現(xiàn)為風(fēng)寒濕痹或寒濕痹、頑痹、骨痹等。治療上除辨證施治外尚須健脾除濕。臨床常見濕熱蘊(yùn)結(jié)、瘀熱阻滯、痰濁阻滯證型。

王氏痛風(fēng)1號(hào)運(yùn)用濕熱蘊(yùn)結(jié)型

王氏痛風(fēng)2號(hào)運(yùn)用瘀熱阻滯型

王氏痛風(fēng)3號(hào)運(yùn)用緩解期王氏痛風(fēng)1號(hào)藥物組成

黃柏、牛膝、蒼術(shù)、萆薢、土茯苓、地龍、丹皮、銀花、甘草功用：清熱利濕，消腫止痛。用法：每日一劑，水煎服，或外用打粉外敷。王氏痛風(fēng)2號(hào)藥物組成

桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、茯苓，附子、甘草、威靈仙、法夏功用：溫經(jīng)散寒，活血止痛。用法：每日一劑，水煎服。王氏痛風(fēng)3號(hào)藥物組成

黨參、白術(shù)、土茯苓、豬苓、萆薢，冬葵子、車前子、薏米仁、黃芪功用：補(bǔ)氣健脾，利濕排濁。用法：每日一劑，水煎服。

痛風(fēng)的治療目標(biāo)

1．血尿酸水平（無痛風(fēng)石<360μmol/L，有痛風(fēng)石<300μmol/L）；2．痛風(fēng)石（沉積負(fù)荷量）減少或消失；3.疼痛緩解；4．預(yù)防/杜絕再發(fā)。痛風(fēng)達(dá)標(biāo)首要原則1．痛風(fēng)是一種可造成生活質(zhì)量下降和預(yù)期壽命縮短的慢性嚴(yán)重疾病，但可以有效治療；2．減少尿酸晶體沉積，改善患者預(yù)后必須降低血尿酸水平，并維持在既定目標(biāo)值以下；3.成功的治療需要對(duì)患者進(jìn)行全方位的教育并將其納入治療決策制定的過程中；4．為達(dá)到最優(yōu)目標(biāo)必須長(zhǎng)期進(jìn)行降尿酸治療。痛風(fēng)治療建議：

1．規(guī)律監(jiān)測(cè)血尿酸值，根據(jù)治療目標(biāo)調(diào)整降尿酸治療策略；2．所有痛風(fēng)患者血尿酸值必須將至360μmol/L以下；3．嚴(yán)重的痛風(fēng)患者，如伴有痛風(fēng)石或反復(fù)發(fā)作，血尿酸目標(biāo)值為300μmol/以下，直至臨床緩解；4．急性發(fā)作時(shí)應(yīng)立即抗炎治療，同時(shí)考慮安全性；5．開始降尿酸治療后，應(yīng)啟動(dòng)預(yù)防復(fù)發(fā)的措施并維持至少6個(gè)月；6．所有患者在確定痛風(fēng)的診斷時(shí)，應(yīng)評(píng)價(jià)腎功能并規(guī)律監(jiān)測(cè)；7．痛風(fēng)的并發(fā)癥會(huì)影響治療和結(jié)局，也應(yīng)規(guī)律評(píng)價(jià)和處理；8．通過患者教育改善其危險(xiǎn)因素，并給予支持；9．痛風(fēng)患者可通過相應(yīng)的醫(yī)療資源獲取痛風(fēng)的疾病和治療信息。痛風(fēng)初步緩解標(biāo)準(zhǔn)：1．過去12個(gè)月內(nèi)至少2次血尿酸值低于360umol／L：2．沒有痛風(fēng)石；3．過去12個(gè)月內(nèi)無復(fù)發(fā)；4．痛風(fēng)所致的疼痛值在過去12個(gè)月內(nèi)至少2次<2分，且從未>2分（總分10分）；5．疾病活動(dòng)度評(píng)分在過去12個(gè)月內(nèi)至少2次<2分，且從未>2分（總分10分）。調(diào)整生活方式有助于痛風(fēng)的預(yù)防與治療痛風(fēng)的預(yù)防：1、節(jié)制飲食：防止過胖，但不能操之過急，因脂肪等組織分解過快可引起血酮體及乳酸濃度增高，抑制尿酸排泄而誘發(fā)痛風(fēng)的急性發(fā)作。2、避免進(jìn)高嘌呤飲食：如動(dòng)物內(nèi)臟（腦、肝、腎、心等）、沙丁魚、魚卵、豆類及發(fā)酵食物等。3、嚴(yán)格戒酒：因?yàn)橐掖即x使血乳酸水平增高，乳酸阻礙腎的排泄尿酸作用。4、避免過度疲勞、精神緊張、受寒、關(guān)節(jié)損傷等誘發(fā)因素。5、避免使用妨礙尿酸排泄的藥物，如噻嗪類利尿劑、速尿、水楊酸類、酵母等。6、多飲水（每日3000ml以上），使24小時(shí)尿量保持在2000ml以上，以促進(jìn)尿酸排泄。7、服用堿性藥物，將尿PH值調(diào)節(jié)在6.0～6.5之間，使尿酸溶解度增大，防止腎尿酸結(jié)石的形成。8、患者隨身攜帶藥物（秋水仙堿），有發(fā)作先兆時(shí)及早用藥，可縮短急性發(fā)作的病程。9、定期復(fù)查血尿酸，使其保持在8㎎/dl以下。.痛風(fēng)飲食指南食物嘌呤含量食物嘌呤含量Mg/100g食物嘌呤含量Mg/100g食物嘌呤含量Mg/100g食物嘌呤含量Mg/100g肉類魚類蔬菜類水果類牛肉38搶魚45土豆5.6蘋果0.9小牛肉38鯡魚69白菜5梨0.9羊肉26鮭魚24農(nóng)揶菜20黑李1.4豬肉41鱔魚145胡蘿卜8杏0.13肝93沙丁魚118蔥頭1.4杏干5.8舌55小鯧魚82綠蔥4.7葡萄0.5胰330甲魚38黃瓜3.3橙子1.9腦28鯪魚49番茄4.2覆盆子20.9腎80鱒魚56墨蘿卜3.7果醬1.9小牛腦40烤子魚145荷蘭芹菜17.2桔醬4.9熟火腿25糧食類青葉菜14.5草莓5.1火腿肉55大米18菠菜23調(diào)味品家禽類燕麥30芹菜10.3茶2.8雞29小米6.1南瓜2.8可可1.9